1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí),中華內(nèi)科專家組,1,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,2,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死 研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā),3,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高 90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。 TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。,4,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域 “低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重； “救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出 鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特

2、約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專家共識(shí)。,5,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,6,TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時(shí)間不超過24h， 且排除非血管源性原因， 理論基礎(chǔ) 基于“時(shí)間和臨床”,7,TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后,TIA新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù) 理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害” 大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1h， 超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)

3、的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。,8,TIA新概念的意義,把TIA的時(shí)間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。 同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。,9,新舊TIA概念的比較,10,專家共識(shí)建議,TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。 建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,11,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,12,發(fā)病機(jī)制,TIA

4、主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為 血流動(dòng)力學(xué)型 微栓塞型 心源性栓塞 動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,13,血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制,TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。 在這種情況下，提高血壓的治療最重要,14,微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。 在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,15,微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基

5、礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,16,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn),17,專家共識(shí)建議,TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。 建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。,18,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,19,臨床評(píng)價(jià),積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估） 高?；颊弑M早收入院 （住院指征） 新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑） 盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制） 全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）,20,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA

6、患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。 常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有 ABCD評(píng)分 加利福尼亞評(píng)分 ABCD2評(píng)分,21,加利福尼亞評(píng)分,最終評(píng)分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,22,加利福尼亞評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,23,ABCD評(píng)分,最終評(píng)分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,24,ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Reuters Health 2005.6.24,25,ABCD2評(píng)分,評(píng)分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分 二者特點(diǎn),26

7、,ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,27,住院指征下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者 進(jìn)展型TIA患者 癥狀持續(xù)時(shí)間1h 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50 已知的心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)） 己知的高凝狀態(tài) 加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者,28,新發(fā)TIA患者處理流程,否,是,29,盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為TIA。 TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。 若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在2448h內(nèi)完成。如果在急診完成，且

8、結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。,30,全面的檢查及評(píng)估,一般檢查 血管檢查 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估 不穩(wěn)定斑塊的檢查 心臟評(píng)估 根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查,31,一般檢查,心電圖 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血電解質(zhì) 腎功能 快速血糖 血脂測(cè)定,32,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。 頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。,33,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估,通過下列檢查

9、評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要 DSA CTP TCD,34,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。 頸部血管超聲 頸部血管內(nèi)超聲 頸部血管MRI TCD微栓子監(jiān)測(cè) 上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià),35,心臟評(píng)估,心臟評(píng)估指征 懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)， 45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者 心臟檢查方法 經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE） 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE） 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。,36,

10、特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),37,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),38,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),39,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),40,治療決策,治療原則： 針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策 治療方法： 內(nèi)科治療 心源性栓塞性TIA 抗凝 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA PAS 血流動(dòng)力學(xué)性TIA 管理血壓 + PAS 外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)方式：CEA或CAS,41,TIA病因分層與臨床決策流程圖,42,TIA病因分層與臨床決策流程圖,43,TIA病因分層與臨床決策流程圖,44,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華

11、法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。 對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。 竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病EF20%,45,非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。 常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,46

12、,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA,抗血小板聚集 穩(wěn)定斑塊 強(qiáng)化降脂治療 建議對(duì)于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS) 阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg） 他汀類藥物（DCL-C目標(biāo)值2.1 mmol/L） 丙丁酚（0.5g bid）,47,血流動(dòng)力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療 血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療 有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療 在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下,48,其他,血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物 盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（2%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制,49,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥 新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)） 同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%） 年齡在4075歲（預(yù)期壽命5年 ） 有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率6%） 建議行CEA或CAS,50,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥 新發(fā)缺血性卒中或TIA 同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%） 發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無效者 其具體情況（年齡、性別、合并疾?。?建議行CEA或CAS。,51,顱外頸