1、藥理教研室 沈磊,休克的臨床用藥,1掌握：常見休克的治療藥物選擇。 2熟悉： 常用心血管活性藥的分類和藥理作用。 3了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。,目的要求,一、概述,休克： 機體在受到各種有害因子侵襲時，有效循環(huán)血量減少，組織 器官的血液灌注不足，細胞代謝紊亂和組織器官功能受損的 病理過程，包括多種酶和血管活性物質的釋放。 特征： 重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身 各系統(tǒng)的機能障礙。,一、概述,休克分類（按病因）： （一）失血與失液性休克 1、急性大失血 快速出血超過全身血量20即可 引起休克，如：上消化道大出血 2、體液大量喪失 劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，大汗,（二）創(chuàng)傷性

2、休克 見于嚴重創(chuàng)傷 失血 疼痛,一、概述,休克分類（按病因）： （三）燒傷性休克 大面積燒傷 1.體液大量喪失 （早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）,（四）感染性休克 在感染敗血癥基礎上發(fā)生 的休克,一、概述,休克分類（按病因）： （五）心源性休克 急性心功能障礙， 如嚴重心肌梗死，心律失常等。,（六）過敏性休克 以微血管擴張通透性 增高為特點的休克， 屬I型變態(tài)反應,一、概述,休克分類（按病因）： （七）神經源性休克 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉 或損傷 血管運動中樞抑制,總的分為三類： 低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、 心輸出量、動脈血壓降低，外周血管阻力增高。 心源性休克：

3、CO下降 血管源性休克：外周血管擴張或微循環(huán)障礙,一、概述,休克發(fā)生機理（以失血為例）： 根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期 （一）缺血缺氧期 （早期） （二）淤血缺氧期 （中期） （三）微循環(huán)衰竭期（晚期） 代償 失代償 不可逆,一、概述,（一）缺血缺氧期 1、微循環(huán)變化： 微血管痙攣，組織缺血缺氧。 機制： 血容量，血壓減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-釋放 血管收縮動靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，灌少 流多缺血缺氧,一、概述,（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn),一、概述,（二）淤血性缺氧期 1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴張，后阻力血管收縮，灌入大于流出，微循環(huán)淤血缺氧 機制： 缺血、缺氧、酸中毒（1

4、）前阻力血管對兒茶酚胺反應性 降低，前阻力血管擴張；（2）后阻力血管對酸中毒耐受性 強，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類釋放，血管通透 性增加灌多流少，淤血缺氧,一、概述,（二）淤血性缺氧期 2、臨床表現(xiàn),一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期 1、微循環(huán)變化： 1）微血管麻痹：對血管活性物質無反應；2）血流瘀滯 ：不灌不流；3）DIC形成 ：微血栓形成 DIC發(fā)生機制： 血管內皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等 血液高凝狀態(tài)微血栓形成回心血量急劇減少心輸 出量急劇減少血壓急劇下降大腦缺血,一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期 2、臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱 靜脈塌陷 出血表現(xiàn)：身遍瘀斑

5、 器官衰竭：呼吸困難 無尿等 大腦缺血：神志不清,二、休克治療的原則,（一）一般措施 1、通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高20左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力 2、 保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣 3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫 4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制,二、休克治療的原則,（二）病因治療 1、根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克 2. 治療原則是：補充血容量、有效的心輸出量（CO）、 良好的血管張力,二、休克治療的原則,（三）補充血容量

6、 大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌注，其中早期最 有效的辦法是補充足夠的血容量。 不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大 引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補充，以 確保心排血量。 擴充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血， 滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。,二、休克治療的原則,（三）補充血容量 休克治療的早期，輸入何種液體當屬次要，即使大量失血 引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持血細胞比 容30%，大量輸入晶體液、膠體液以維持適當?shù)难?液稀釋，對改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解 質和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代 謝、組織氧合

7、和膠體滲透壓,二、休克治療的原則,觀點： 單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴容劑，單純輸注葡萄 糖液可導致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單 純輸注等滲鹽水可導致高氯血癥，加重酸中毒. 推薦：早期抗休克治療應首選膠體,二、休克治療的原則,（三）補充血容量 常用制劑有： 1、膠體液： 右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血 漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超 過1500ml 2、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等 3、人血膠體物質：血漿、白蛋白 4、全血：應嚴格掌握輸血指征，急性出血量30%,二、休克治療的原則,（三）補充血容量 充

8、分擴容的指標 頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量30100ml/h；意識 Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR100次/min,二、休克治療的原則,補液試驗：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內經靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa則提示心功能不全。,二、休克治療的原則,（四）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂 主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥 糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30-60min應復查 動脈血氣。 首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右,二、休克治療的原則,（五）血管

9、活性藥物的使用 在充分擴容的基礎上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時，采用 血管活性藥物。 常用藥物包括血管擴張藥、血管收縮藥、強心藥三類。,二、休克治療的原則,（六）治療DIC，改善微循環(huán) DIC傾向時，適當使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血時間 控制在正常的2倍以內，每6-12h一次可以防止DIC的發(fā)展， 還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥。 DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附 和聚集類藥物。,二、休克治療的原則,（七）皮質類固醇和其他藥物的使用 激素用于休克的作用主要有： 阻斷受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微 循環(huán)；保護細胞內溶酶體，

10、防止溶酶體破裂 ；增強心肌心肌收 縮力增加心排血量；增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化； 促進糖易生，使乳酸轉化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張大劑量短程應用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、 氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制 感染，預防消化道出血,三、心血管活性藥物,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 原因：交感-腎上腺髓質興奮兒茶酚胺增加血管收縮 組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細胞受損,血管擴張藥：（1）解除小A痙攣、改善循環(huán)； （2）擴張小A、小V 心的前、后負荷,適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，臨床上有交感神經活動亢進征象，心排血量明顯下

11、降，有心衰表現(xiàn)及肺動脈高壓者。 使用前提是必須充分擴容，糾正酸中毒否則將導致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應從小開始。,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 1、直接擴血管藥： 硝普鈉： 機制： 除共同機制外，還有 心內膜下供血、心肌梗死范圍 臨床應用及評價： （1）心源性休克（2）快、短、強，實時監(jiān)測（3）用藥 后CO ，腎血流量，尿量,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 1、直接擴血管藥： 硝普鈉： 不良反應：（1）長期大量，硫氰酸鹽 甲低，需監(jiān)測， 超過10mg/100ml時停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退 時，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。 用法：僅靜滴，避光；初始0.5g/(kg mi

12、n)，根據(jù)反應遞 增；成人常用量3g/(kg min)，極量10g/(kg min)；小兒常 用量1.4g/(kg min),三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 1、直接擴血管藥： 硝酸甘油： 口服生物利用度低，機制為NO 臨床應用及評價： （1 ）大劑量對抗臨床心源性休克時血流動力學異常，減低 血管收縮、降低外周阻力和心臟前負荷、增加左室博出量。 （2）iv大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低 血壓和休克綜合征者的預后,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 1、直接擴血管藥： 硝酸甘油： 不良反應： 與血管擴張有關 用法： 舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5g/min，之后

13、每3-5min增加 5g/min；iv：單次20mg，速度2mg/min，隨后20-40g/min,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 2、擴血管兼強心藥： 異丙腎上腺素： 口服易失效，一般氣霧吸入；激動1-R：心肌收縮力增加， 心率加快；激動2-R：舒張小A、改善微循環(huán) 臨床應用及評價： （1 ）適用于低排高阻型感染性休克而強心藥或DA無效者。 （2）不宜用于心源性休克：心耗氧，舒張壓、冠脈供血 不足心肌缺血,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 2、擴血管兼強心藥： 異丙腎上腺素： 不良反應： （1）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥； （2）禁忌：心率超過120次/min，心

14、絞痛，心梗，快速性 心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細胞瘤 用法： （1）先補充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖 中，滴速0.5-2g/min（不超過5g/min）（3）監(jiān)察心率，血壓,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 2、擴血管兼強心藥： 多巴胺： 起效快，持續(xù)短； 作用強度與劑量有關 小劑量0.5-2g/(kgmin)，激動DA-R，腎、腸系膜、冠脈、腦血管擴張； 中等劑量2-10g/(kgmin)，激動1-R：心肌收縮力增加，心率加快，維持血壓； 大劑量10g/(kgmin)，激動1-R：皮膚、粘膜、骨胳肌、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 2、擴血管

15、兼強心藥： 多巴胺： 臨床應用和評價： 常用于低血容量性、感染性、心源性休克；特別是伴有腎功 能不全、心輸出量低、外周阻力高 不良反應： 過量：心動過速、心絞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血壞死 可用酚妥拉明拮抗,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 2、擴血管兼強心藥： 多巴胺： 用法： （1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；id （2）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min內以1-4g/ (kgmin) 遞增，不宜超過20g/ (kgmin),三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 肌內注射20min達峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射2min達峰 值，持

16、續(xù)15-30min 作用： 阻斷 受體，直接擴血管，小V 小A 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 臨床應用和評價： 適用于心排血量低、外周阻力高、已補足血容量的感染性、 神經源性及心源性休克者。 不良反應： 低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 用法： 成人常用劑量為：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速： 0.3-0.5mg/min,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 1、 機制： （1）收縮血管、BP 、組織灌流量 （2）心收縮力，CO 2、僅適合于早

17、期短期內少量使用，如無改善，立即停藥， 換藥 3、不良反應： 血管進一步收縮組織灌流量改變（按病理改變和劑量而 定），可致腎血流減少、尿少、無尿,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 4、適用于： （1）血壓驟降、需短時間內提升BP、增強心縮力、以保證重要器官(心臟等)血流供應者 （2）補足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者 （3）與-R阻斷藥合用，以保留作用。,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 腎上腺素： 小劑量激動1-R心臟興奮，CO，也激動骨骼肌2-R 血管擴張，PVR 大劑量激動骨骼肌-R血管收縮，收縮壓、舒張壓均；并 抑制過敏介質釋放 臨床應用和評價： 首選過敏性休克,三、心

18、血管活性藥物,二、血管收縮藥 腎上腺素： 不良反應： 心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等 用法： 成人初始劑量為皮下或肌內0.5mg，隨后iv0.025-0.05mg,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 去甲腎上腺素： 激動-R和1-R 臨床應用和評價： 各種休克早期（除失血性休克） 不良反應： 靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部 浸潤）；長期大量使用急性腎衰,三、心血管活性藥物,三、強心藥 特點：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克 多巴酚丁胺： 主要激動1-R 心肌收縮力；外周阻力無明顯變化 臨床應用和評價： 心肌梗死、心臟術后由于心輸出量低而引起的心源性休克， 療效不佳者合用硝普

19、鈉。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合 應用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。 不良反應： 用量過高引起心動過速、高血壓、頭痛,四、休克的激素治療,糖皮質激素： 作用：抗炎、抗過敏、提高機體應激能力 1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放 2、抑制血小板聚集 3、提高機體對內毒素耐受力，毒血癥 臨床應用和評價： 使用原則：早期、足量、短時 可用于各種休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容 量性休克的輔助治療（？）。,四、休克的激素治療,糖皮質激素： 感染休克：減輕中毒癥狀，強化NA等的升壓作用。 過敏性休克：穩(wěn)定肥大細胞膜，減少過敏介質釋放。 心源性休克：增加升壓作用。 用

20、法： 氫化可的松200-300mg以生理鹽水或5%葡萄糖500ml稀 釋后id，每日1g，連用不超過3天。 ,五、休克的代謝治療,極化液（葡萄糖胰島素氯化鉀，GIK）： 原因： 休克組織灌注不足，細胞缺氧細胞能量代謝障礙 線粒體和溶酶體破裂，細胞溶解，器官功能受損 極化液：胰島素促進葡萄糖進入細胞內，并促進糖的酵解， 氧化和糖原合成，ATP ；鉀離子進入細胞內，參與糖原合 成，維持細胞內外離子平衡，恢復靜息膜電位。 臨床應用和評價： 失血、心源、感染性休克,六、休克的搶救步驟,失血性休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,心源性休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,過敏性休克的搶

21、救步驟,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,感染性休克的搶救步驟,七、休克治療進展,小容量高滲鹽水液體治療 方案：快速iv小劑量 成人4ml/kg或250ml 7.2%7.5%NaCl/膠體 。 作用：（1）促進心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負荷， 降低后負荷；（2）迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損 傷；（3）增加尿量，恢復生命器官功能；（4）減少腦內 水含量，降低顱內壓（間質和細胞脫水作用）；（5）減輕 毛細血管滲漏。,七、休克治療進展,液體復蘇進展 傳統(tǒng)的復蘇方法是積極（正壓）復蘇、即刻復蘇和正溫 復蘇。 但新近許多研究證實：傳統(tǒng)的復蘇方法有可能增加失血和 死亡率，并增加并發(fā)癥的危險；而采用限制（低壓）復蘇、 延遲復蘇和低溫復蘇可提高復蘇成功率，降低病死率和并 發(fā)癥的,八、病例分析,某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（估計1200ml），經清創(chuàng)手術及輸血（500ml）、輸液（生理鹽水1000ml）處理后血壓一直不能恢復，處于半昏迷狀