1、白塞氏病發(fā)熱伴肺部結節(jié)進行性惡化,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學中心 徐 浩,病史特點,患者，男性，54歲，杭州人。 主訴：發(fā)熱1周。 患者于2011-6-20日開始無誘因出現發(fā)熱，體溫波動于38-39之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰及呼吸困難。,病史特點,外院抗感染治療無緩解， 2011-06-27肺部CT示兩肺多發(fā)小結節(jié)，以“兩肺結節(jié)待查：真菌性肺炎？肺結核？”收住。 個人史、婚姻史、家族史均無特殊。 既往史: 確診“白塞氏病”4年，曾口服甲強龍 1片TID，沙利度胺 1片 TID 半年。,病史特點,既往史： 4年前因“腸穿孔”及“小腸出血”先后兩次行“小腸切除術”，共切除約1

2、.5m小腸。 2年前在我院診斷為“抑郁癥”，口服中藥治療； 1月前鮮血便，外院結腸鏡檢查未見異常，考慮為“下消化道出血”，對癥治療后出血停止。,入院體格檢查,T38.4 , P80次/min, R19次/min, BP110 /66 mm Hg 神志清楚，全身淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺，未見杵狀指趾，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心率 80次/min，律齊，未聞及心臟雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，神經系統(tǒng)查體陰性。,輔助檢查,WBC 3. 0千/uL, N 75.2%,L 18%, Hb 10.1 g/dL； CRP 39.1mg/L，

3、ESR 38mm/h，LDH 260U/L； RF 319IU/mL；鐵蛋白 703ng/mL； 尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血譜正常；,輔助檢查,免疫球蛋白、補體、ANA、ANCA等自身抗體正常； 乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗體、抗結核抗體陰性； 血腫瘤標記物正常。 2011-06-27 胸部CT 肝膽脾及泌尿系超聲，心臟超聲，心電圖均正常。 全身淺表淋巴結、腹膜后超聲均正常。,診斷？ 肺炎？ 侵襲性肺真菌??？ 肺結核？ 韋格納肉芽腫？,下一步的檢查？ 氣管鏡BAL（細胞分類，CD4/CD8 , 細菌、真菌涂片，培養(yǎng)）、TBLB、刷檢 經皮肺穿刺檢查,初步治療方案？ 首先考慮肺部感染性疾病，予

4、以抗感染：哌拉西林/他唑巴坦針 4.5 ivgtt Q8h；希舒美針 0.5 ivgtt QD,入院第2天經皮肺穿刺,左下肺肺組織慢性炎，局灶纖維化穿刺組織涂片未見細菌、真菌,入院第3天氣管鏡檢查 肺泡灌洗液細胞分類：N 5%，L 85%；灌洗液培養(yǎng)陰性； 刷檢涂片未找到細菌、真菌及抗酸桿菌；,TBLB極少許支氣管黏膜組織伴退變及壞死,抗感染治療4天患者 仍持續(xù)高熱,診斷？ 下一步檢查及治療？,2011-07-01入院第4天復查胸部HRCT,兩肺結節(jié)短期內較前明顯增多,06-27,07-01,復查血常規(guī)、CRP、血沉較前無明顯改變。 痰培養(yǎng)見白色念珠菌，痰涂片見革蘭氏陽性球菌。 目前診斷及治療

5、？ 侵襲性肺曲菌病？ 肺炎（G-桿菌、金黃色葡萄球菌？） 抗生素更改為美羅培南+利奈唑胺 +伏立康唑,抗生素調整后患者仍持續(xù)高熱，下一步如何治療？,加用甲強龍針后體溫復常，由于大便隱血，停用甲強龍針體溫再度升高，遂再予以甲強龍針治療,患者出現便血，大便隱血+，停用甲強龍針后體溫再度升高。,診斷？ 下一步檢查及治療？,強力抗感染治療（細菌+真菌）已經12天 患者對激素治療敏感 下一步治療方案？,非感染性肺部疾病？ 停用抗生素； 再次復查胸部HRCT。,2011-07-12 再次復查胸部HRCT,07-01,07-12,07-01,07-12,07-01,07-12,患者持續(xù)高熱； 持續(xù)便血； 診

6、斷及下一步如何治療？,2011-07-12再次經皮肺穿刺檢查,病理初步報告：淋巴瘤樣肉芽腫,免疫組化結果： CD20-, CD30+, CD15+, EBV+, CD3+, CD4-, CD8+, ALK-, T1A1+, Granzyme-B+, CD56-； 原位雜交示EBER1/2陰性； 病理診斷：考慮T細胞淋巴瘤，非特指,美國加州大學洛杉磯分校（ UCLA）遠程會診 顯微鏡下檢查是肺組織內浸潤異性淋巴樣細胞，這些細胞包括大的多形性細胞，具有開放的染色質、明顯的核仁和中等量的細胞質，異型細胞浸潤并破壞血管壁，呈血管中心性和血管破壞性生長模式，可見纖維素性壞死和大量的細胞凋亡碎屑。 診斷：

7、節(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型。,骨髓穿刺及骨髓活檢：嗜血細胞綜合征。 患者持續(xù)高熱，便血進行性加重，血小板進行性下降，出現休克，轉入ICU對癥支持治療。 患者消化道出血進行性進一步惡化，相繼出現心、肺、肝、腎和胃腸道等多個臟器功能衰竭，于2011-7-25臨床死亡。,最終診斷,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤 消化道大出血 失血性休克 DIC 白塞氏病,討 論,患者為中年男性，“發(fā)熱1周”入院。 有白塞氏病基礎，肺部結節(jié)短期內迅速進展。 患者經過2次經皮肺穿刺才確診：兩肺多發(fā)結節(jié)需多次穿刺，條件允許需開胸方能確診。 原發(fā)性肺淋巴瘤臨床罕見，原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤非常罕見。,原發(fā)性肺淋巴瘤,起

8、源于肺或僅侵犯肺及其區(qū)域性淋巴結的淋巴瘤； 占全部淋巴瘤0. 4%，占結外淋巴瘤1% 3. 6% ； 原發(fā)性肺淋巴瘤絕大多數為NHL，其中約85%來自成熟B細胞，小部分來源于T細胞，而結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤非常罕見。,肺淋巴瘤影像學表現,結節(jié)、腫塊型：此型最常見； 肺炎或肺泡型； 間質型：最少見，表現為彌漫性網狀影或小結節(jié)影，或呈磨玻璃樣變； 粟粒型。,該病例病理學初步結果提示淋巴瘤樣肉芽腫： 肺淋巴瘤樣肉芽腫更為罕見，與原發(fā)性肺淋巴瘤同屬于系統(tǒng)性肉芽腫性疾病。 由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤引起，介于良性淋巴增生和惡性淋巴瘤之間。與原發(fā)性肺淋巴瘤的病理特征不同。 預后極差，確診之

9、日起平均存活期14個月。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤的發(fā)病機制,EB病毒與該病密切相關； 所有鼻型NK/T細胞淋巴瘤EB病毒檢測均呈陽性，可通過原位雜交檢測到病灶部位存在EB病毒核抗原1/2; 本例患者原位雜交示EBER1/2陰性 。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤的臨床特點,鼻型NK/T細胞淋巴瘤好發(fā)于中年男性，男女之比41； 病變部位以鼻腔及面部中線多見，可伴全身發(fā)熱，血細胞減少或肝脾腫大等癥狀； 鼻外NK/T淋巴瘤可見于皮膚、胃腸道、上腭、扁桃體、睪丸、肺和其他軟組織； 原發(fā)于肺部時常出現咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱或者無明顯癥狀。,鼻型NK/T細胞淋巴瘤的診斷,病變發(fā)生在鼻腔、面部中線、皮膚、胃腸道、睪丸

10、、肺和其他軟組織； 原位雜交檢測EBER陽性;； 病變部位彌漫性異型淋巴細胞浸潤,伴有血管中心浸潤性生長和顯著的壞死是重要的組織學特征;； 免疫表型: CD56+、CD3+、TIA1+或顆粒酶B + , CD20-。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的診斷,根據上述四點即可診斷鼻型NK/T細胞淋巴瘤； 病理組織學和免疫表型是主要診斷依據； 病變僅限于肺部，排除肺及支氣管外其它部位淋巴瘤即可診斷為原發(fā)性肺鼻型NK/T細胞淋巴瘤。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的診斷,由于病變部位常存在大片壞死灶，易造成診斷困難； 疾病早期，病理上不易與炎癥或感染性疾病鑒別，故活檢需要多點取材或必要時重復取材； 本患者CT引導下經皮肺穿刺2次，第1次標本量極少，支氣管鏡TBLB結果示肺組織慢性炎癥。,原發(fā)性肺鼻NK/T細胞淋巴瘤的治療,病灶野局部放射治療為主，但復發(fā)率高； 常用化療為CHOP方案，但該型淋巴瘤不敏感； 多個隨機前瞻性研究：局部放療聯(lián)合化療對局限性病變能改善預后，標準治療為聯(lián)合3個周期CHOP方案和受累區(qū)域3540 Gy放療； 少數報告應用造血干細胞移植治療有一定療效，但病例數太少，需進一