1、骨關(guān)節(jié)炎的診斷及防治,1,認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),2,2020/9/3,骨關(guān)節(jié)炎概況,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等 增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病 最終致殘率為53% 多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié) 臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限,3,2020/9/3,我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率,美國(guó)人口的15(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43(1600萬) 因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5）,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2003，11，Vol7.11,702,骨性關(guān)節(jié)炎概況,4

2、,2020/9/3,Resource: Francesco Priolo Bone and Joint imaging in Rheumatic and Orthopedic Diseases,8種骨病的發(fā)病率比較（意大利1994）,5,2020/9/3,發(fā)病因素,人種 年齡 肥胖 炎癥 創(chuàng)傷 遺傳因素,6,2020/9/3,人種,白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見 南非黑人、印度東部及中國(guó)人髖的OA比歐洲人和美國(guó)人低 美國(guó)印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高,7,2020/9/3,年齡,70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0和11.2，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4和43.7 44歲以下、4559歲、

3、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6、42.0,8,2020/9/3,臨床與放射學(xué)診斷OA的比較,9,2020/9/3,職 業(yè),礦工：髖和脊柱 拳擊手：掌指關(guān)節(jié) 芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié) 籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié),10,2020/9/3,區(qū)域、生活方式,中國(guó)的北方比南方的發(fā)病率明顯高 舊中國(guó)的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān) 性別: -50歲以后女性患者明顯多于男性,11,2020/9/3,肥胖,據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12-43 37歲時(shí)超重20的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍 其他的因素如遺傳等,12,2020/9/3,關(guān)節(jié)疼、僵、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后尤甚,膝

4、屈曲、內(nèi)翻畸形,關(guān)節(jié)炎的危害,13,2020/9/3,受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形,骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征,14,2020/9/3,不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎,手 常見遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累， 赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大 布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大 結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛 膝 膝關(guān)節(jié)受累最常見 疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻 畸形,15,2020/9/3,不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎,髖 髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙。 脊柱 頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和 僵硬感 足 跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，壓痛，拇外翻等畸形,16,

5、2020/9/3,骨性關(guān)節(jié)炎的病生特點(diǎn),累及膝、髖、拇指基底節(jié)等多處關(guān)節(jié) 癥狀包括關(guān)節(jié)痛、僵硬、活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低 部分病人可存在放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎而無臨床癥狀 由于內(nèi)、外因素的作用引起軟骨受損，軟骨的進(jìn)一步破壞，軟骨下骨板代償性增生(骨贅形成)，滑膜輕度炎癥，關(guān)節(jié)囊常增厚,17,2020/9/3,骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué),18,2020/9/3,病理變化,軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成,19,2020/9/3,軟骨破壞,20,2020/9/3,21,2020/9/3,軟骨,軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì),細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98

6、-99）,I型膠原,蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40）,水（占濕重的80）,核心蛋白,硫酸軟骨素,硫酸角質(zhì)素,寡糖側(cè)鏈,正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能,22,2020/9/3,軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分),透明質(zhì)酸,膠原(II型),蛋白多糖 連接蛋白,蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分),細(xì)胞外大分子基質(zhì),水,關(guān)節(jié)軟骨的組成,23,2020/9/3,水,水,水,水,水,水,水,水,糖胺多糖,硫酸角質(zhì)素,硫酸軟骨素,透明質(zhì)酸,蛋白多糖聚合物,核心蛋白,連接蛋白,蛋白聚糖(PG)在OA的意義,24,2020/9/3,纖維層,軟骨細(xì)胞,25,2020/9/3,透明軟骨,26,2020/9/3,纖維軟骨,27,2020/9/3,

7、彈性軟骨,28,2020/9/3,蛋白聚糖（聚合素）+水 使軟骨富有壓縮性,膠原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖 軟骨的一定形態(tài)及硬度,29,2020/9/3,II型膠原：形成一定的張力強(qiáng)度,30,2020/9/3,一、形態(tài)改變： 失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、 裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅,骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變,31,2020/9/3,關(guān)節(jié)軟骨,軟骨細(xì)胞,細(xì)胞周圍區(qū),近細(xì)胞區(qū),遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū),膠原纖維,蛋白多糖聚合物,關(guān)節(jié)切面,關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu),32,2020/9/3,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,33,2020/9/3,關(guān)節(jié)面粗糙， 間隙變窄,關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表

8、撕裂,硬化,早期退行性變,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）,34,2020/9/3,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）,35,2020/9/3,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）,36,2020/9/3,骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程,37,2020/9/3,侵蝕,38,2020/9/3,磨損,39,2020/9/3,纖維化,40,2020/9/3,纖維化,41,2020/9/3,裂開,42,2020/9/3,生化改變,水份含量明顯減少 I型膠原蛋白增多 膠原纖維變小，排列松弛紊亂 蛋白聚糖含量減少 透明質(zhì)酸成分減少 硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少,43,2020/9/3,代謝改變,軟骨自身的酶合成

9、和釋放增加 溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍 有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素,44,2020/9/3,OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1） 基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）,增加,蛋白聚糖降解加速,OA,45,2020/9/3,OA早期 蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和 DNA合成 增加,OA晚期 合成下降 軟骨細(xì)胞“衰竭”,46,2020/9/3,骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷,缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化（象牙質(zhì)變） CT主要用于椎間盤病變的診斷 MRI有利于OA的早期診斷 目前國(guó)內(nèi)多采用ACR1995年診斷

10、標(biāo)準(zhǔn),47,2020/9/3,一、實(shí)驗(yàn)室檢查,一般情況下正常 嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高 ESR 30-35mm/h,48,2020/9/3,二、滑液檢查,量增多 蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多 WBC 8109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主） 膠原酶、前列腺素、白介素-1增加,49,2020/9/3,三、特異性標(biāo)記物,來自血液、滑液、尿、關(guān)節(jié)組織 反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài) 反映局部病變進(jìn)展情況，提示病情活動(dòng)和預(yù)后 葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動(dòng) 透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，OA中，其濃度、分子量

11、、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后,50,2020/9/3,四、影像學(xué)所見：X線特點(diǎn),關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm 關(guān)節(jié)面硬化、變形 關(guān)節(jié)邊緣骨贅 關(guān)節(jié)鼠 軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚 骨變形或關(guān)節(jié)半脫位 末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化 髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變 膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成,51,2020/9/3,手OA,52,2020/9/3,Heberden結(jié)節(jié),53,2020/9/3,關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化,54,2020/9/3,膝外翻,55,2020/9/3,56,2020/9/3,57,2020/9/

12、3,58,2020/9/3,59,2020/9/3,五、核磁共振檢查,顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細(xì)，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等,60,2020/9/3,Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：正常 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅 級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 級(jí)：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形,61,2020/9/3,滿足1+2+3+4條或1+2+5條 或1+4+5條即可診斷,滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷

13、,Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）,62,2020/9/3,臨床標(biāo)準(zhǔn) 1，近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵 2，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè) 3，掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè) 4，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè) 5，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)1個(gè) 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷 注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié),Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（手OA）,63,2020/9/3,滿足1+2+3條或1+2+4條或1+

14、3+4條即可診斷,Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）,64,2020/9/3,滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷,滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷,1995年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA）,65,2020/9/3,減輕癥狀 延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變 維持關(guān)節(jié)功能 提高生活質(zhì)量 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（）提出的治療的金字塔方案， 年制定的治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（） 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療,OA治療目的,66,2020/9/3,骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案,67,2020/9/3,非藥物治療,病人

15、教育 保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重 醫(yī)療體育 戶外鍛煉 物理治療 增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力的鍛煉 職業(yè)治療 穿刺抽液 輔助器械等 選擇合適的鞋襪，使用支架,68,2020/9/3,病人教育,69,2020/9/3,物理治療,熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激 中醫(yī)針灸、按摩等傳統(tǒng)療法,70,2020/9/3,OA的藥物治療現(xiàn)狀,據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)： 美國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5% 25-50%的老人受疼痛的困擾 約1/5的人每周需服止痛劑 3/5的人持續(xù)服用鎮(zhèn)痛劑6個(gè)月以上,71,2020/9/3,OA的藥物治療目的,緩解癥狀，改善疼痛 改善功能

16、，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減少畸形 延緩病情進(jìn)展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù) 維持功能，提高生活質(zhì)量 藥物治療理想目標(biāo)：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),72,2020/9/3,，,Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,OA治療藥物分類,控制癥狀類藥物 改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑,73,2020/9/3,，,Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,控制癥狀類藥物,控制癥狀類藥物，也稱為非特異性藥物 NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。 止痛劑：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、弱阿片類

17、局部治療： 外用NSAIDs如雙氯芬酸二乙胺鹽，如依托芬那酯凝膠、辣椒辣素、水楊酸甲酯。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如注射糖皮質(zhì)激素，其強(qiáng)大抗炎作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、腫脹、積液等癥狀,74,2020/9/3,Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11,改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑,也稱為治療OA的特異性藥物 降低金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用 保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展 如氨基葡萄糖、雙醋瑞因 等 軟骨損傷可能與氧自由基有關(guān)，維生素C、D、E可發(fā)揮抗氧化機(jī)制 其他藥物： 過氧化物歧化酶(SOD) D葡糖胺 四環(huán)素類抗生素,75,2020/9/3,辯證使用抗炎鎮(zhèn)

18、痛藥物,對(duì)疼痛的辨證認(rèn)識(shí) 抗炎鎮(zhèn)痛藥不宜長(zhǎng)期使用 OA使用NSAIDs劑量一般是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎半量,76,2020/9/3,抗炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用危險(xiǎn)因素,77,2020/9/3,氨基葡萄糖：持久鎮(zhèn)痛的軟骨保護(hù)劑,提供軟骨合成內(nèi)源性成分 直接發(fā)揮抗炎抗氧化作用 分類 鹽酸氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖 不同酸根的氨基葡萄糖制劑療效相同，鹽酸氨基葡萄糖制劑不需NaCl做穩(wěn)定劑，更利于中老年人心血管健康 可用于骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療,78,2020/9/3,氨基葡萄糖：權(quán)威專家一致推薦,骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007年版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南2010年版本 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),PDR （美國(guó)醫(yī)生藥物參考書）,79,2020/9/3,氨基葡萄糖：足