1、,康復(fù)科,扶溝老年康復(fù)護(hù)理院,任東亮 2015.1.21,（肩關(guān)節(jié)半脫位/肩手綜合征的康復(fù)治療）,一.肩關(guān)節(jié)半脫位,肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）,在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能于偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。GHS的發(fā)生率的報道差異很大（0-80%），多在30%-50%之間,肩鎖關(guān)節(jié),肩峰,肩關(guān)節(jié)間隙,肱骨大結(jié)節(jié),肱骨頭,鎖骨,喙突,肩胛骨,關(guān)節(jié)盂,肱骨小結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)間溝,肱骨外科頸,肱骨干,1.發(fā)病機(jī)制,卒中

2、患者肩關(guān)節(jié)半脫位的病因: （1）以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下，以三角肌，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍其穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因。 （2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、長期牽拉所致的延長。,（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn),2.臨床表現(xiàn),肩關(guān)節(jié)半脫位并非偏癱后馬上出現(xiàn)，多于病后頭幾周開始坐位等活動后才發(fā)現(xiàn)。早期患者可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時間較長時可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現(xiàn)較劇烈的肩痛，合并肩關(guān)節(jié)受限者較無半脫位者多。,

3、3.查體,肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1-2橫指。隨著肌張力的增高與運(yùn)動功能提高，上述體征可逐漸減輕甚或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動、用力時出現(xiàn)一時性的減輕、消失，在坐位放松上肢無支持下垂時仍呈明顯的半脫位表現(xiàn)。,肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善。 早期被動活動肩胛骨及肩關(guān)節(jié)是可感到無明顯阻力。出現(xiàn)痙攣后，被動運(yùn)動可感到阻力增加，部分患

4、者出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)受限，因失去了肌肉的保護(hù)，在處理時可因過度牽拉損傷臂叢神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎,肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法，使用的臨床方法級放射學(xué)方法對康復(fù)預(yù)后的指導(dǎo)意義不大，多只能反映肱骨頭下移的程度。 觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。,4.診斷,5.預(yù)防,軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊級韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護(hù)、進(jìn)行預(yù)防是必要的。多主張實(shí)用

5、安置在輪椅上的支撐臺或采取良好的放置姿勢。對各種吊帶的使用爭議較大，不僅吊帶的有效性值得懷疑，其還可能有許多不利影響。,6.康復(fù)治療,1.良肢位擺放： 仰臥位時，患側(cè)肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位時，患側(cè)肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。坐位時，在患肢前方放置一平桌，將患肢托起，避免自然下垂。,3.肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練： 1）患者面向治療臺，雙手支撐于治療臺上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習(xí)

6、肩關(guān)節(jié)各方向的控制。 2）患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺，上肢充分負(fù)重。骨盆完成前、后傾運(yùn)動，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重。 3）患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負(fù)重水平，用移動身體重心的方法調(diào)整負(fù)荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動，使上肢遠(yuǎn)端固定，活動近端，緩解上肢痙攣。,肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練,患者面向治療床，雙手支撐于治療床上。,為緩解上肢痙攣，治療師協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。,用上肢支撐體重，讓患者身體重心前移，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向

7、的控制。,患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展/外旋/腕關(guān)節(jié)背伸/手指伸展/支撐在治療床上，髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)伸展。,上肢充分負(fù)重，使臀部離開治療床。骨盆完成前后傾運(yùn)動，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重。,治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘關(guān)節(jié)的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。,關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一只手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會抵抗壓力。,降低神經(jīng)張力患側(cè)負(fù)重,患者座位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助患側(cè)肘關(guān)節(jié)使其伸展。腕關(guān)節(jié)伸展，

8、患手放在臀部水平外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜。,二.肩/手綜合征,又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良,反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征是一種肢體疾病,以受累肢體疼痛,腫脹,活動受限,血管收縮性不穩(wěn)定和皮膚改變以及斑狀骨密度減低為特征.最早有灼性神經(jīng)痛.以后類似報道被稱反射性神經(jīng)血管營養(yǎng)不良,肩手綜合征和痛性營養(yǎng)不良等.可發(fā)生于任何年齡,以年齡較大成人多發(fā).常繼發(fā)于外傷,手術(shù),心肌梗死或中風(fēng)等疾病,或接受某些藥物(如巴比妥類,異煙肼)治療等.病情輕者可能痊愈,重者可出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞,甚至致殘。,什么是肩/手綜合征？,肩/手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩疼痛手疼痛腫脹的繼發(fā)性并發(fā)癥。 其發(fā)生率約占腦卒中的12%、6

9、0歲以上老人居多 。 疼痛將影響患者進(jìn)行全面康復(fù)，不予治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形。 一旦出現(xiàn)肩/手綜合征，經(jīng)康復(fù)治療愈后效果慢而且差。,肩-手綜合征發(fā)病機(jī)制,本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動中樞前方的血管運(yùn)動中樞，血管運(yùn)動神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加織營養(yǎng)障礙，產(chǎn)生局部組。從而出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動性異常的惡性循環(huán)。,原因,肩/手綜合征的原因 1.腕關(guān)節(jié)異常屈曲 腦卒中后，上肢異常協(xié)同運(yùn)動，曲腕曲指是典型的癥狀?；颊唛L時間臥床或坐在輪椅

10、上，未注意到患側(cè)手臂長時間放在體側(cè)，腕被迫處于屈曲位，許多患者早期出現(xiàn)對患側(cè)肢的忽略癥，不能注意到手何時處于不利位置。腕被迫屈曲影響手靜脈回流。手上的大部分靜脈/淋巴回流都在手背面。肩/手綜合征的早期，手的水腫也以手背為主.,2.意外損傷 患手可能被卷入輪椅的輪子，這些損傷都會導(dǎo)致手的水腫。,3.對手關(guān)節(jié)的過度牽拉 治療師可能在無意之中使患者的肩/肘/手做過度活動造成關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的損傷.引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛。（治療師應(yīng)注意避免活動過猛及超過正常范圍，） 4.輸液時的液體滲漏。,肩/手綜合征的臨床表現(xiàn),期 肩痛.活動受限.同側(cè)手腕.手指腫痛發(fā)紅.皮溫升高等血管運(yùn)動型反應(yīng)。 手指多呈伸

11、直位，屈曲受限，被動屈曲可以起疼痛。 期 肩/手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的肌肉有顯著的萎縮。 期 受不皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全萎縮。 X線上有廣泛骨腐蝕，無可能恢復(fù)。,本病的治療有三個環(huán)節(jié),分別是： 控制病程進(jìn)展。 積極進(jìn)行功能鍛煉。 避免和減小畸形發(fā)生。,肩/手綜合征的治療,出現(xiàn)水腫、疼痛和運(yùn)動受限時，就立即予以治療，效果最佳. 止痛（緩解患者痛苦，有利于進(jìn)一步治療） 口服止痛藥物常用的有： 皮質(zhì)類固醇激素 二甲硫氧化物 降鈣素 非甾體類抗炎藥 三環(huán)抗抑郁藥等,糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜穩(wěn)定作用，以及抑制炎性細(xì)胞肽的合成和阻滯磷酸脂酶2活性的作用。局麻藥物注射可

12、中斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動，松弛肌肉痙攣，消除伴隨的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥狀。神經(jīng)妥樂平具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能及修復(fù)損傷等作用，其鎮(zhèn)痛作用是通過激活體內(nèi)鎮(zhèn)痛機(jī)構(gòu)-疼痛下行系統(tǒng)而實(shí)現(xiàn)的。,治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕水腫，然后是疼痛和僵硬，必須把手的狀況作為急癥處理. 良肢位的擺放：要求任何體位時都應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，保證腕關(guān)節(jié)盡可能處于背伸位。,肩/手綜合征的康復(fù)物理治療,運(yùn)動療法 盡早的開始主動被動活動，必須十分輕柔且無疼痛，當(dāng)疼痛和水腫減輕后再增加活動量。小心進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動可防止出現(xiàn)肩痛；手和手指的被動運(yùn)動也應(yīng)非常輕柔，以不至于引起疼痛；腕掌部問題常伴隨前臂旋后功能的喪失，治療師在治療中盡可能地在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動。所有這些運(yùn)動都可在患者仰臥位、上舉上肢以利于靜脈回流的情況下進(jìn)行。由于治療師擔(dān)心產(chǎn)生手?jǐn)伩s，往往在治療手腫脹時太積極進(jìn)行被動活動。在這種情況下，該治療寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動度很快恢復(fù)。肌肉收縮為減輕水腫提供了很好的泵作用。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負(fù)重的練習(xí)，這些活動可能促成本綜合征的發(fā)生，并可引起疼痛，使這種情況持續(xù)下去。,冰療 用冰療時，治療師將患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例為：，這樣手較容易浸入，冰的