1、危重病人的識別和評估,安敏飛,1,重癥醫(yī)學(xué)科,在硬件方面，病房設(shè)施、設(shè)備明顯改善，配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡等較為齊全醫(yī)療儀器,2,3,4,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人 經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù) 除外：臨終病人 消耗性疾病晚期病人,5,ICU是治療危重病人的高效場所,1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者 2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者 3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

2、和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。 4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。,6,主要內(nèi)容,早期識別重癥病人的危險程度和早期干預(yù)的重要性 認(rèn)識危重病的癥狀和體征 討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療,7,病例,患者，女性， 45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？ 需要獲得哪些重要的病史？ 體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？ 還需要進(jìn)行哪些檢查？,8,早期識別的重要性,預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要 早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方

3、法解決： 給氧、呼吸治療干預(yù) 靜脈輸液或者有效的止痛 為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。,9,院內(nèi)呼吸心跳驟停,生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時 早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生 急性大面積心梗 術(shù)中：麻醉意外 術(shù)后：低容量,10,心臟驟停常見原因：“6H5T”,6H: Hypovolemia 低血容量 Hypoxia 低氧血癥 Hydrogen 酸中毒 Hyperkalemia or hypokalemia 高或低血鉀 Hypoglycemia 低血糖 Hypothermia 低體溫,11,心臟驟停常見原因：“6H5T,5T: Toxins

4、 中毒 Tamponade 心臟壓塞 Tension pneumothorax 張力性氣胸 Thrombosis of the coronary/ 冠狀動脈/ pul vasculature 肺動脈栓塞 Trauma 創(chuàng)傷,12,識別高?；颊?患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。 存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。 免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。 心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。 需要評估他們的健康背景，當(dāng)時的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。,13,A 評估嚴(yán)重性,是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題之一 需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理

5、變量 脈搏 血壓 呼吸頻率 氧合 體溫 尿量,14,B 診斷,糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查 修正治療 對經(jīng)驗不足的醫(yī)生來說，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來完成上述任務(wù)。,15,“急則治標(biāo)，緩則治本”,對“因”治療明顯優(yōu)于對“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。 當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機(jī)、創(chuàng)造條件。 先開槍，后瞄準(zhǔn)。,16,危重病患者的初期評估,階段1 初級調(diào)查 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi) 主要的生理問題是什么？,階段2 次級調(diào)查 接下來的

6、審查 根本原因是什么？,17,主要的病史特點(diǎn) 更多的詳細(xì)信息,目擊者、醫(yī)療人員、親屬 主要臨床癥狀： 疼痛、呼吸困難 神志改變，虛弱 外傷或沒有外傷 手術(shù)或沒有手術(shù) 藥物治療和/或毒物,目前的主訴 過去史、慢性病、手術(shù)史 住院經(jīng)過（如果能得到） 精神和身體的自主性 藥物和過敏原 家族史 倫理或法定條款，法規(guī)情況 系統(tǒng)回顧,18,體格檢查,視，聽，觸 氣道A 呼吸和氧合 B 循環(huán)C 意識水平,各系統(tǒng)逐個檢查 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 腹部和泌尿生殖系 中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng) 內(nèi)分泌和血液系統(tǒng),19,系統(tǒng)回顧、文檔記錄,重要的生理、生命體征 心率、心律 血壓 呼吸頻率和脈搏 意識水平,病例記錄和做筆記

7、 查閱醫(yī)療記錄（可能的話） 提出具體診斷或鑒別診斷 對目前病情進(jìn)行文檔記錄,20,輔助檢查,血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動脈血困難 血樣檢查 可用靜脈血） 血糖,血樣檢查 放射檢查 心電圖 微生物學(xué)檢查,21,治療,與上述措施同時進(jìn)行 確保氣道通暢和足夠的給氧 提供靜脈通道液體 評估即刻復(fù)蘇的反應(yīng) 尋求更有經(jīng)驗的建議和幫助,修正診斷，評估反應(yīng)，回顧趨勢 提供特定的臟器支持 選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn) 取得專家的建議和幫助,22,ABCs三個步驟,呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。 必須常規(guī)對患者進(jìn)行全面的評估。,23,危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促,A:氣 道 氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝

8、塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣,24,危重病人的單個最重要的征象是呼吸急促,看: 發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識水平的改變 聽: 喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失 感覺: 氣流減低或消失,25,B,呼吸：通氣不足或氧合降低的原因,呼吸驅(qū)動抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 呼吸做功降低:呼吸肌無力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛 肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸,26,B,呼吸：通氣

9、不足或氧合降低的原因,看:發(fā)紺，意識水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變 聽:呼吸困難，不能言語，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音 感覺:胸部運(yùn)動的對稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆,27,C,循環(huán)：障礙的原因,原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞 繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血,28,C,循環(huán)：障礙的原因,看 :外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識程度的改變，頸靜脈充盈 聽 : 額外心音，心音改變，頸動脈血管雜音 感覺:心前區(qū)心臟搏動，中央和外周搏動（

10、評價：頻率，節(jié)律，對稱性）,29,迅速對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。 對眼睛進(jìn)行檢查時應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。 病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。,30,腹部觸診也是必不可少的一部分,觸診肝脾時，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無觸痛。 腹部有觸痛時，應(yīng)確定觸痛的范圍； 評價腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。 聽診有無血管雜音及腸鳴音是否存在。,31,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估,首次對病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動進(jìn)行評估時，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評

11、分。 應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動功能,32,監(jiān)測的記錄與回顧,監(jiān)測數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對病人狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。 監(jiān)測所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來解讀。 通過留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測量危重病人尿量是十分必要的。,33,輔助檢查,標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。 危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。,34,將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?首先確保病人的生命安全，然后再針對病因進(jìn)行處理治療。 如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時候，應(yīng)請更為有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。 雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。,35,快速反應(yīng)小組（CCRRT）,1，呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞；呼吸暫停、呼吸停止或出現(xiàn)喘鳴音；任何形式的呼吸困難；呼吸頻率25次/分；盡管高流量吸氧，SPO2120次/分；低血壓（SBP90mmHg);連續(xù)4 小時尿量50ml. 3，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識喪失或意識狀態(tài)改變。,36,ICU收住標(biāo)準(zhǔn),1 心肺腦復(fù)蘇 2 各種類型休克 3 ALI/AR