1、新生兒科的護理管理探討 及常見護理難題的對策 四川大學華西第二醫(yī)院兒科 蘇紹玉,1,護士長從眾多的繁瑣事務中抓住 管理的重點是提高管理水平、保 證護理質量的關鍵。,2,護士長最主要的工作,病房的護理質量控制 護理人員的培訓、管理與考核 病房的整體的管理（協(xié)助主任） 其他如科研、文章、人員的思想動態(tài)等。,3,病房的護理質量控制,病人安全管理及差錯糾紛防范 臨床護理質量控制和持續(xù)改進 護理病歷的管理 醫(yī)院感染管理（略）,4,醫(yī)療護理質量與安全管理的重要性,醫(yī)療護理質量是醫(yī)院管理的核心， 醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重要組成部分， 也是醫(yī)療質量的保障和醫(yī)院生存和發(fā)展 的基礎。目前，醫(yī)療糾紛從總體上看呈上升趨

2、勢，甚至影響了醫(yī)院的正常發(fā)展。,5,一方面，這說明整個社會的法律意 識、患者對醫(yī)療服務質量的要求和 自我保護意識有所增強，患者正在逐 漸改變自己在醫(yī)療活動中的被動地位， 通過多種形式介入到醫(yī)療活動中。,6,另一方面，也充分暴露了醫(yī)院管理中存在著一些問題甚至是隱患。因此，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全成為各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院必須予以重視和解決的緊迫問題。,7,病人安全管理及差錯糾紛防范,新生兒科對護理缺陷進行質量控制的措施 首先分析高危新生兒病室易出現的護理缺陷環(huán)節(jié)及因素 對護理缺陷環(huán)節(jié)及護理差錯進行質量控制 對醫(yī)療糾紛進行環(huán)節(jié)控制,8,新生兒病室易出現的護理缺陷環(huán)節(jié),抱錯嬰兒、墜地、燙傷、皮膚損傷

3、嗆奶窒息(胃食管返流)、 靜脈輸液部位壞死、鈣化 藥物劑量過大 未及時發(fā)現病情惡化 醫(yī)院感染及其爆發(fā)流行 早產兒用氧的安全管理,9,10,病房容易發(fā)生護理差錯的護士,實習護士 進修護士 低年級護士 工作有情緒 有特殊情況的護士,11,發(fā)生護理差錯的原因,工作責任心不夠 工作經驗不夠 工作中未遵守相關制度（如查對制度、消毒隔離制度、交接班制度等） 違反操作規(guī)程等,12,對護理缺陷環(huán)節(jié)及差錯進行質量控制,人員培訓 培訓新護士及進修、實習護士、低年級護士等 加強管理 落實各項制度，規(guī)范操作規(guī)程，加強環(huán)節(jié)管理：發(fā)現問題分析原因尋找對策持續(xù)改進,13,對醫(yī)療糾紛進行環(huán)節(jié)控制,滿足家屬知情權 入院介紹 探

4、視制度 出院查對簽字等,14,臨床護理質量控制和持續(xù)改進,護理質量 基礎質量 環(huán)節(jié)質量（過程質量控制） 終末質量控制,15,環(huán)節(jié)質量的控制與管理,護士長的檢查 護理組長的檢查,16,護士長的檢查,一天中的五檢查 隨時的抽查 每周的搶救物資的檢查（搶救物資登記本）、每周醫(yī)療廢物處理登記的檢查（廢物登記本） 護士長手冊的記錄：護理工作中存在的問題與改進措施以及缺陷的管理等。,17,護士長檢查的重點,基礎護理質量 ?？谱o理質量 危重病人的管理 特殊病人的管理 病歷書寫質量 護理技術操作等,18,針對存在的問題,改善不合理流程，提高工作效率 發(fā)現問題分析原因尋找對策 持續(xù)改進,19,針對存在的問題,將

5、存在的問題反饋給本人,督促改正 每月在護士會上反饋目前護理質量存在的問題（護士長自查及護理部質量控制小組檢查發(fā)現的問題）并討論分析原因及改進措施。,20,終末質量控制,病人護理的質量體現 病人(家屬)的滿意度 護理的各種指標（合格率） 護理單元的各種指標等。,21,護理病歷的管理,隨著新的醫(yī)療事故處理條列及其配套文件的頒布與實施，為適應目前的法律法規(guī)和醫(yī)療市場的需求，我們對護理病歷進行了重新設計，形成一套系統(tǒng)的護理病歷，有效地規(guī)范了NICU的護理行為，提高了護理質量，既維護了患兒的健康和合法權益，也為“舉證倒置”提供了有力的法律依據。同時也為合理收費提供了依據。,22,護理病歷的管理,對NIC

6、U護理病歷的內容進行補充完善 對護理病歷的書寫內容進行質量控制,23,新生兒科護理病歷,住院新生兒靜脈用藥同意書 護理計劃單 高危新生兒入院護理記錄（第1頁） 新生兒科護理記錄單:觀察項目、基礎護理及?？谱o理項目以及備注（第2、3、4頁等） 留置針使用記錄單 奶量及大小便記錄單 用藥及治療執(zhí)行單 出院查對記錄單,24,新生兒科護理病歷,特殊情況下還有 危重新生兒轉運同意書及記錄單 PICC同意書及PICC穿刺、護理記錄單 呼吸機機械通氣護理記錄單,25,對護理病歷的書寫內容進行質量控制,通過護理病歷的內容設計控制護理質量（護士長每天抽查護理記錄的內容：不僅可以檢查護理記錄的書寫質量，而且可以從

7、中檢查護理工作的質量）。發(fā)現問題隨時反饋，并進行整改。 病房成立護理病歷書寫質量控制小組，輪流檢查每份出院病歷，發(fā)現問題及時反饋并進行整改。直到護理病歷合格方歸入醫(yī)生病歷一起送病案室保存。,26,?？谱o士培訓,入科培訓 進行入科醫(yī)療安全教育及新生兒護理差錯、事故及糾紛防范培訓，培養(yǎng)護士的醫(yī)療風險意識，以保證病人安全。 業(yè)務培訓 看年計劃、月計劃、進行周計劃安排。全年至少組織護理業(yè)務學習12次，護理查房12次以及護理技術操作培訓12次。培訓內容突出基本理論、基本技能、基本操作和新理論、新知識、新技術、新技能的訓練內容。,27,關于?？谱o士培訓具體措施,低年級本科生培訓考核記錄：三基培訓包括業(yè)務學

8、習、操作的量化、急救知識及讀書報告。 低年級護士培訓考核記錄：以三基（基礎護理操作、?？谱o理操作、基本理論）和急救知識為主。 高年級護士培訓考核記錄：當組長的質量控制、帶教情況、做讀書報告的情況、準備業(yè)務學習的情況以及急救知識和完成護理論文等為主。,28,培訓的具體內容,新生兒沐浴 極低體重兒的腸道喂養(yǎng)進展 小早產兒的管理 呼吸機機械通氣的護理 新生兒肺炎的胸部物理治療 PICC的護理、 新生兒高膽紅素血癥的護理等,29,培訓的具體內容,介紹新技術、新知識 增加信息含量 培養(yǎng)護士的創(chuàng)新能力,30,考核,每月抽查基礎理論及護理技術操 作（90分），考核不及格再培 訓，直到考核合格。,31,病房的

9、整體的管理(協(xié)助主任),護理質量的管理 環(huán)境的管理 醫(yī)療程序的規(guī)范 流程的合理 陪伴探視管理 學生的管理 醫(yī)療設備的管理：購置計劃、使用培訓及保養(yǎng)等。,32,人員的思想動態(tài)、文章、科研等管理,對護士的考核 工作態(tài)度（工作是否主動、積極以及 工作中的協(xié)助精神）以及工作能力。 培養(yǎng)護士的愛心及團隊協(xié)助精神 文章及護理科研的管理,33,工作態(tài)度有趣的計算,如果令A、B、C、DX、Y、Z這26個英文字母，分別等于百分之1、2、3、24、25、26這26個數值，那么我們就能得出如下有趣的結論,34,Hard work（努力工作）,H+A+R+D+W+O+R+K= 8+1+18+4+23+15+18+11

10、=98%,35,Knowledge（知識）,K+N+O+W+L+E+D+G+E= 11+14+15+23+12+5+4+7+5=96%,36,Love Luck,L+O+V+E=12+5+22+5=54% L+U+C+K=12+21+3+11=47%,37,這些我們通常非?？粗氐臇|西都不是最圓滿的，雖然它們非常重要，那么，究竟什么能使得生活變的圓滿？,Then,38,M+O+N+E+Y=13+15+14+5+25=72%,L+E+A+D+E+R+S+H+I+P= 12+5+1+4+5+18+19+9+16=89%,S+E+X=19+24+5=48%,是Money（金錢）嗎？,是Leadersh

11、ip（領導力）嗎？,是Sex（性）嗎？,39,那么，什么能使生活變成100%的圓滿呢？,40,Its Attitude（心態(tài)）,A+T+T+I+T+U+D+E= 1+20+20+9+20+21+4+5=100%,我們對待工作、生活的態(tài)度能夠使我們的生活達到100%的圓滿！,41,團隊的力量,力學原理,5+10+12+1542kg,42,護理難點管理及對策,靜脈輸液的管理 基礎護理質量相關問題的管理 醫(yī)院感染如呼吸機相關性肺炎的防治,43,靜脈輸液的管理,常見輸液部位的問題及管理 特殊藥物使用的管理: 靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣、20%的甘露醇、20%的脂肪乳、愛咪特等 多巴胺靜脈使用的管理 靜脈

12、高營養(yǎng)液使用的管理,44,靜脈輸液的管理,輸注液體是否安全取決于 血管通道、輸注液體的滲透壓、 PH值、化學特性、輸液治療的 留置時間,45,關于液體及藥物的滲透壓,血液的滲透壓：280-295mOsm/L, 等滲液的滲透壓：240-340mOsm/L, 常用液體的滲透壓： 5%GS 260mOsm/L, NS 308mOsm/L, 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS505mOsm/L, 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L,46,輸注液體濃度與化學性靜脈炎的關系,低度危險 450mOsm/L, 中等危險 450-600mOsm/L 5%GNS 560m

13、Osm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危險600mOsm/L 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L 滲透壓500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道,47,靜脈輸液導致新生兒局部皮膚問題 皮膚異常表現 皮膚紅腫、硬結、有水皰形成或局部脫皮、有潰瘍形成、局部靜脈炎、甚至局部皮膚壞死、瘢痕形成影響肢體功能或必須對局部皮膚進行植皮。,48,曾收治院外病人: 靜脈輸注多巴胺致局部皮下組織壞死 推注20%甘露醇致局部皮膚壞死 靜脈滴注葡萄糖酸鈣致局部皮膚壞死、鈣化,49,新生兒靜脈輸液致局部皮膚損傷的常見因素 機體因素 危重新生兒及早產兒由于 疾病本身的影響

14、而導致全身或局部血液循環(huán) 不良，機體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能 力下降，靜脈輸注藥物時易引起輸液性靜脈 炎，局部滲漏致皮下組織損傷。,50,如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC病兒、 新生兒重度硬腫癥等常導致全身或局部血液 循環(huán)不良，肢端局部的水腫、硬腫，頭皮的 產瘤或帽狀腱膜下血腫常導致頭皮局部的血 液循環(huán)不良。 早產兒，特別是極低體重兒和 超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結締 組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強，靜脈輸 液時皮膚更容易起水皰（續(xù)）,51,靜脈輸注的藥物具有較強的刺激性 如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、脂肪 乳、碳酸氫鈉、維生素C等藥物都對新生兒 皮膚及血管具有強烈刺激性，在

15、靜脈輸注時 即使藥物沒有引起肉眼所見的滲出及漏出， 都有可能引起局部皮膚蒼白、長水皰或硬結、 鈣化等。,52,護理操作不當 各種機械原因均可損傷靜脈壁而出現炎癥反應 如反復在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰當的 固定。剃發(fā)時局部皮膚細微的損傷或沐浴時不謹 將留置針敷貼弄濕未及時更換。局部消毒不嚴、 消毒液濃度不足、輸液器污染、針頭污染、加藥 針管污染、配藥后時間過長污染,53,以及輸液時玻璃屑、橡皮片、金屬和各種結晶物質等微粒污染。 另外新生兒頭皮淺靜脈穿刺時易誤穿表淺小動脈輸液致藥物滲漏刺激局部皮膚，加之局部皮下組織缺血缺氧損壞而發(fā)生局部壞死。,護理操作不當（續(xù)）,54,新生兒由于煩躁、哭鬧、

16、四肢活動明顯等 使局部發(fā)生摩擦而導致留置針對血管壁的 損傷以及留置針的移動使靜脈輸液滲漏， 護士又未及時發(fā)現靜脈輸液部位滲漏。,55,對新生兒靜脈輸液的管理 選擇合適的靜脈血管 靜脈穿刺前先評估患兒全身及局部血液循環(huán)狀況，選擇合適的穿刺部位。如有產瘤或帽狀腱膜下血腫及顱內出血的病兒，應盡量避免選擇頭皮靜脈輸液，首選上肢或下肢靜脈，而肢端有水腫、硬腫的病兒則首選頭皮靜脈輸液。有報道早產兒選擇腋靜脈進行留置針穿刺留置時間優(yōu)于頭皮靜脈及四肢靜脈，且可避免反復穿刺損傷血管及減少患兒痛苦。,56,培養(yǎng)嫻熟的靜脈穿刺技巧，避免不正確 的護理操作 靜脈穿刺時避免在同一部位 反復穿刺，盡量做到穿刺一次性成功，

17、靜 脈輸液及加藥時嚴格無菌技術操作，減少 微生物污染及微粒污染，嚴禁新生兒頭皮 表淺小動脈輸液。,57,加強對輸液局部的管理 在輸注藥物前要確保頭皮針或留置針在血管內（可先用生理鹽水試推），靜脈輸注藥物時密切巡視局部皮膚狀況，由于危重新生兒及早產兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體位性水腫，故不能只看有無回血，還應做對比觀察，如對比相應局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦發(fā)現局部有滲出或漏出現象，需立即更換輸液部位。,58,加強對輸注刺激性藥物的管理 建立靜脈輸注有刺激性藥物的護理操作常規(guī) 如輸注前確保留置針或頭皮針在血管內，輸 液期間密切巡視觀察（觀察間隔不得超過30 分鐘），一

18、旦發(fā)現輸液部位有異常必須立即 更換輸液部位并采取相應的對癥處理措施。,59,靜脈輸注藥物滲漏或局部靜脈炎的補救措施 藥物滲漏的處理 局部封閉治療 對新生兒局部皮膚及皮下組織 損害最大的是靜脈輸注刺激性藥物的滲漏，特別 是葡萄糖酸鈣、20%的甘露醇、脂肪乳等高滲性藥 物。一旦局部有滲漏，必須立即終止局部輸液， 同時用透明質酸酶溶液1ml（1500單位加生理 鹽水10ml）做環(huán)形及點狀局部封閉，封閉范圍略 大于腫脹區(qū)。及時早期封閉（不超過4小時）， 注意無菌技術操作。,60,局部濕敷 封閉后配合20%硫酸鎂或 95%酒精濕敷效果更明顯。,61,局部靜脈炎的處理 如果輸液局部有腫脹，局部皮膚顏色暗紅， 皮膚溫度高，有的病兒沿靜脈走向有條索 狀紅腫等表現，除終止局部輸液，應注意 抬高患肢或頭部，局部用慶大霉素濕敷和 六合丹（我院自治中成藥）濕敷，一般24 小時即可見明顯效果。,62,對水泡的處理 有的危重新生兒及早產兒在輸 注藥物時常無任何誘因在針尖前方有水