1、臨床機械通氣技術(shù),臨床機械通氣病理生理指征,1通氣泵衰竭 呼吸中樞發(fā)放減少 胸廓的機械功能障礙 呼吸肌疲勞,2.換氣功能障礙 功能殘氣量減少 V/Q比例失調(diào) 肺血分流 彌散障礙,3.需強化氣道管理者 保持氣道通暢，防止窒息 使用某些有呼吸抑制作用的藥物時,臨床機械通氣具體適應(yīng)癥,呼吸衰竭用一般治療方法無效者 呼吸頻率3540次/分或68次/分 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙 嚴重肺水腫 PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍50mmHg PaCO2進行性升高,pH進行性下降,臨床機械通氣相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰 低血容量性休克未補充血容量前 嚴重肺

2、出血 心肌梗塞 當出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時,機械通氣無絕對禁忌癥,正壓人工通氣的生理影響,1.對心血管功能的影響 a.胸腔壓,靜脈回流障礙,CO,BP b.肺血管受壓,肺動脈壓，右心后負荷 c.心臟和大血管受壓，類似心包填塞作用,2.對呼吸的影響: 利弊 a.對肺泡通氣量的影響：解剖、生理死腔量，Vd/Vt, 肺泡通氣量 b.對呼吸壓力的影響:氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓及胸內(nèi)壓均為正壓，若吸氣壓過高可致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，產(chǎn)生氣壓傷 c.對通氣/血流比率的影響：通氣、肺內(nèi)動靜脈分流、缺氧及CO2潴留減輕、缺氧性肺動脈收縮緩解，改善V/Q比,d.對氣體彌散功能的影響：氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓，肺水、肺泡

3、復張，彌散 e. 對呼吸動力的影響：氣道擴張，氣道阻力；改善通氣，支氣管痙孿；肺不張、肺水腫，肺順應(yīng)性；減少呼吸功，減少氧耗 f.對呼吸中樞的影響：PAO2、肺泡通氣量，呼吸中樞化學性刺激、肺牽張感受器，自主呼吸抑制,3.對腎臟影響 a.回心血，腎淤血 b.心輸出量，腎缺血，腎素、血管緊張素、醛固酮分泌，鈉水潴留 c.胸內(nèi)壓，左房舒張受限，抗利尿激素，尿量減少,4.對肝臟影響 a.腹壓,門脈壓,肝淤血 b.心輸出量，肝缺血，功能受損,5.對中樞神經(jīng)的影響 a.PEEP過高，靜脈回流，致顱內(nèi)壓（ICP） b.PaCO2,腦血流（CBF），ICP c.過度通氣,PaCO2腦動脈收縮, CBF，IC

4、P,呼吸支持常用的模式,1.間歇正壓通氣 2.間歇指令性通氣 間歇指令性同步通氣 3.壓力支持通氣 4.呼吸末正壓 5.壓力控制通氣 6.持續(xù)氣道正壓 7.雙水平氣道正壓通氣,1.間歇正壓通氣 Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV Controlled Mechnical Ventilation,CMV 機械控制通氣,呼吸機不管病人自主呼吸的如何，均按預調(diào)的Vt、f等參數(shù)送氣。 輔助-控制通氣，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的病人,患者f設(shè)置f 只要能觸發(fā)，每次

5、按機調(diào)參數(shù)送氣 患者f設(shè)置f 自主呼吸觸發(fā)機器送氣，所差部分機器強制送氣,IPPV的壓力流速圖,SIPPV的壓力流速圖,2.間歇指令性通氣（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV） 間歇指令性同步通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）,患者有自主呼吸的參與，觸發(fā)窗為IPPV呼吸周期的末25% 設(shè)置fimv=10次/分, 機器送氣10次，其余患者自主呼吸，此時呼吸機打開按需閥，患者帶者呼吸機管道與外界呼吸,IMV與SIMV的壓力流速圖,3.壓力支持通氣（Pressure Support

6、 Ventilation，PSV） （一）概念 自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，病人開始呼氣。常與SIMV、CPAP、MMV合用,PSV的壓力流速圖,PSV的特點 a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人決定 b.TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度 壓力25 cmH2O時，TV多由呼吸機提供，相當于同步定壓IPPV c.病人呼吸作功減少,4.呼吸末正壓（PEEP） 呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓 PEEP的主要作用 a呼氣末正

7、壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出 b呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC) 利于氧合,PEEP的臨床主要適應(yīng)證 a低氧血癥，尤其是ARDS者 b肺炎、肺水腫 c大手術(shù)后預防、治療肺不張。 dCOPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排除,最佳PEEP的選擇 對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO2時的最小PEEP值 a.壓力容積環(huán)：高于下拐點2-3 cmH2O b.順應(yīng)性：胸肺順應(yīng)性（CT） 動態(tài)CT=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP） 靜態(tài)CT=潮氣量/（氣道平臺壓-PEEP） c.內(nèi)源性PEEP：

8、外源性PEEP=0.75-0.8內(nèi)源性PEEP,應(yīng)用PEEP的禁忌證 a嚴重循環(huán)功能衰竭 b低血容量 c肺氣腫 d氣胸和支氣管胸膜瘺等,5.壓力控制通氣 （Pressure Controlled Ventilation , PCV） 設(shè)置吸氣壓和吸氣時間。吸氣開始，氣流速度很快進入肺，達到預置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預置壓力水平至吸氣末，然后呼氣。表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺時間較長，沒有尖 峰,PCV的壓力流速圖,臨床特點和用途 a.氣道壓較低，沒有峰壓 b.吸氣流速依胸-肺的順應(yīng)性和氣道阻力而變 c.利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值 d.與IPPV、SIM

9、V合用,用于新生兒、嬰幼兒及ARDS引起的呼吸衰竭、嚴重通氣/血流比值失調(diào)者,6.持續(xù)氣道正壓( Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 病人自主呼吸在某一持續(xù)正壓狀態(tài)下進行,CPAP的功能 吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV,吸氣省力 呼氣期即PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷增加FPC,降低分流量PaO2增高,CPAP的壓力流速圖,使用CPAP注意事項 插管者15cmH2O 未插管者10cmH2O，應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、淚囊炎等 CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方式合用,7.雙水平氣道正壓通氣 (Bi-level P

10、ositive Airway Pressure, BiPAP) 分別調(diào)節(jié)兩個壓力水平和時間,BiPAP的壓力流速圖,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,(1)吸入氧濃度(FiO2):常用值呼氣時間,稱反比呼吸 (5)吸氣停頓：利于氣體再分布，吸氣時間15%,(6) 同步觸發(fā)靈敏度(Trigger)：-1-3cmH20,35L/min (7) PSV:一般25 cmH20 (8) PEEP :成人15cmH2O，兒童12cmH2O (9)氣流波形(Wave form):減速波可降低氣道峰壓 (10)吸氣流速：4080L/min,撤離機械通氣時機的掌握,1.基本情況 2.呼吸泵功能判定 3.氣體交換能力的判定,1.

11、基本情況 a.基礎(chǔ)病得到控制或慢性病緩解、循環(huán)穩(wěn)定、肌力恢復、咳嗽吞咽反射活躍 b.腎功能基本正常 C.Hb100g/L,2.呼吸泵功能判定 (1)呼吸機支持參數(shù)已減至較低 fimv5次/分 PSV 10 cmH2O FiO2 0.4 PEEP or CPAP=0cmH2O (ARDS) 5cmH2O(COPD),(2)呼吸力學 a.最大吸氣負壓2030 cmH2O b.肺活量1015 ml/kg,第一秒末時間肺活量10ml/lg(理想體重) c.潮氣量(Vt)56ml/kg(理想體重) d.靜息分鐘通氣量(MV)2MV,e.呼吸頻率(RR)2530 breaths/min f.淺快呼吸指數(shù)(

12、rapid shallow breathing index) RR(bteaths/min)Vt(L)若RR/Vt80,提示易于撤機;若為80105,需謹慎撤機;大于105則提示難于撤機,g.0.1秒末閉合氣壓(P0.1)46 cmH2O,過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙,需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮,3.氣體交換能力的判定 a.血氣 撤機前動脈血氧分壓60mmHg(吸入氧濃度40%) 動脈血二氧化碳分壓達基本正常范圍(3050mmHg)或在COPD病人達緩解期水平 PH值基本在正常范圍,b.氧合指數(shù) 動脈血氧分壓/吸入氧濃度200mmHg c.肺血分流率(Qs/

13、Qt) 1525%(正常5%) d.死腔氣量與潮氣量之(Vd/Vt) 0.550.6(正常0.3),e.反映組織氧合狀況的指標 混合靜脈血氧飽和度 血乳酸水平 胃粘膜內(nèi)PH(Phi),謝謝!,無創(chuàng)機械通氣的相關(guān)問題,無創(chuàng)機械通氣的優(yōu)點,1. 使用簡便靈活，易于建立和拆除，允許間歇使用 2保留鼻部的過濾、加濕加溫功能，使呼吸機相關(guān)肺炎極大減少 3避免了氣管切開或氣管插管的并發(fā)癥 4有效、安全,5. 使早期機械通氣成為可能 6. 保留咳嗽、咳痰能力及說話能力，提高了舒適度 7.降低醫(yī)療費用，縮短住院時間 8.可以進入家庭長期使用,面 罩,面罩是否合用是無創(chuàng)通氣 治療成敗的關(guān)鍵因素之一,呼氣裝置,應(yīng)

14、用BiPAP呼吸機的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機1-2小時后，PaCO2改善,BiPAP呼吸機失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 沒有合適的鼻面罩 血液動力學不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進行性高碳酸血癥,有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療,肺部感染控制窗 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影 SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一項 體溫較前下降并低于38C 外周血白細胞低于10000個/mm3或較以前下降2000個/ mm3以上 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下,BiPA

15、P呼吸機的設(shè)置,模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情況 大小，位置，松緊度，漏氣量 調(diào)整 BPM以保證最低通氣量 設(shè)置報警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 設(shè)定壓力報警延遲(30秒),BiPAP呼吸機使用中的常見問題,呼吸困難癥狀加重 同步不良 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯,呼吸困難癥狀加重,原因 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學因素,同步不良,原因 精神緊

16、張 漏氣過大 管道積水過多 機器故障,低氧血癥改善不明顯,原因 EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時間不足 其它措施？,CO2潴留改善不明顯,原因 PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？,無創(chuàng)機械通氣的絕對禁忌癥,1.心跳呼吸停止 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.誤吸可能性高 4.合并其他器官功能衰竭 5.面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形 6.不合作,無創(chuàng)機械通氣的相對禁忌癥,1.氣道分泌物多、排痰障礙 2.嚴重感染 3.精神極度緊張 4.嚴重低氧血癥（PaO245mmHg )、

17、 嚴重酸中毒(PH7.20),5.近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者） 6.嚴重肥胖 7.上氣道機械性阻塞,NIPPV臨床應(yīng)用時的注意事項,1.適應(yīng)癥的選擇 輕、中度呼吸衰竭患者和預防性通氣支持及康復治療 應(yīng)用時機：盡早使用 氣道分泌物較少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者,2.呼吸機及面罩的選擇 呼吸機應(yīng)選擇同步性能良好，輸出壓力穩(wěn)定，綜合反應(yīng)時間小于0.1秒，具有足夠輸出壓力的呼吸機。 面罩應(yīng)舒適柔軟，密封性好，最好選用鼻面罩，如果病人無法閉口呼吸，可選用口鼻面罩。,3.模式和參數(shù)的選擇 模式：一般選擇S/T模式即可，根據(jù)實際要求，也可選擇S模式或T模式 參數(shù)選擇：通常吸氣相壓力從 48mmH2O、呼氣相壓力從23mmH2O開始，經(jīng)過520分鐘逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù),4.患者的教育 5.適當?shù)臏鼗瘽窕?無創(chuàng)機械通氣療效判斷,呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動用消失/減少 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸頻率及心率減慢,治療1-2小時后復查動脈血氣 PaO240mmHg PaCO2下降16% PH7.30,無創(chuàng)機械通氣終止指征,