1、急性重癥胰腺炎（SAP） 教學(xué)查房 主講人： 病史匯報(bào)醫(yī)生： 查體醫(yī)生： 管床醫(yī)生： 主治醫(yī)生： 其他醫(yī)生,1,目的與要求,掌握急性出血壞死性胰腺炎的概念、常見(jiàn)病因； 掌握急性出血壞死性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和特征； 熟悉急性出血壞死性胰腺炎的影像學(xué)檢查； 熟悉急性出血壞死性胰腺炎的診斷與鑒別診斷； 熟悉急性出血壞死性胰腺炎的處理； 熟悉急性出血壞死性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。,2,病史特點(diǎn),患者，男，42歲，有高脂血癥病史，未重視。 因“腹痛15小時(shí)” 。 患者15小時(shí)前夜間暴飲暴食后出現(xiàn)全腹鉆頂樣痛，中上腹和左腹部較劇烈，陣發(fā)性加重，無(wú)反射痛，加重時(shí)伴呼吸費(fèi)力，大汗淋漓，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸痛，無(wú)

2、腹瀉，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛； 查體：神志清楚，T37.6, P129次/分，BP116/66 mmHg，R29次/分。雙側(cè)瞳孔等圓等大，d=2mm，對(duì)光反射存在。腹式呼吸，腹膨隆，腸鳴音弱，中下腹可及壓痛，反跳痛不明顯；雙下肢無(wú)浮腫。肌力，肌張力正常。 輔檢：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查淀粉酶升高（具體不詳），查腹部CT:符合急性胰腺炎改變;左側(cè)腰大肌前方液性密度占位伴周圍鈣化；提示膽泥淤積，我院急診血淀粉酶淀粉酶 536U/L。,3,一、急性出血壞死性胰腺炎（SAP）的概念、常見(jiàn)病因,4,重癥急性胰腺炎（SAP）,符合下列條件之一 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 Ranson評(píng)分

3、3 APACHE評(píng)分8 CT分級(jí)D、E,5,暴發(fā)性急性胰腺炎,雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障礙 腎功能衰竭 (Cr 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭 (PaO2 60 mmHg)、 休克 (收縮壓80 mmHg， 持續(xù)15 min)、 凝血功能障礙 (PT 45秒) 敗血癥 (T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性),6,急性胰腺炎的病因,常見(jiàn)的病因 膽石癥（包括微小結(jié)石） 酒精 特發(fā)性 高脂血癥（TG1000mg/dl） 高鈣血癥 Oddi氏括約肌功能不全 藥物和毒素 ERCP術(shù)后 創(chuàng)傷/手術(shù)后 罕見(jiàn)病因：免疫、感染

4、、腫瘤等,30-60% 30% 10% 1.3-1.8%,7,討論：,該患者的病因？ 診斷？ 血淀粉酶不高的情況？脂肪酶？影像學(xué)？ 病情評(píng)估？,8,最初評(píng)估,臨床評(píng)估：HR、BP、SO2、HCT、尿量 體重指數(shù)：30 kg/m2有一定危險(xiǎn)性，40 kg/m2危險(xiǎn)性更高； 胸部：有無(wú)胸腔積液；尤其是雙側(cè)胸腔積液是有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。 CT：是否有30的胰腺體積灌注不良； APACHEII評(píng)分：是否8； 是否存在器官衰竭。,9,入院后評(píng)估,24小時(shí)評(píng)估 臨床評(píng)估； APACHEII8 Glasgow評(píng)分3 是否存在持續(xù)的多器官衰竭 CRP150mg/L（敏感性稍好） 48小時(shí)再次評(píng)估（進(jìn)展的器

5、官功能衰竭） 隨后的評(píng)估：重復(fù)CRP（2/W）、CT,10,CT嚴(yán)重程度評(píng)分（CTSI）,增強(qiáng)CT是AP診斷、分級(jí)、評(píng)價(jià)并發(fā)癥的首選方法,11,A級(jí)：正常胰腺（20-25輕型AP胰腺可正常）。B級(jí)：局部或彌漫的腺體增大。C級(jí)：胰周輕度滲出。 D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 0-3分 病殘率8%，病死率3%； 4-6分 35%， 6%； 7-10分 92%，17%,12,13,14,腹部CT,15,診斷及鑒別診斷？,16,（一）消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見(jiàn)膈下

6、有游離氣 體等可資鑒別。血尿淀粉酶正?；蜉p度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。 （二）膽石癥和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及 X線膽道造影可明確診斷。 （三）急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，無(wú)排氣，可見(jiàn)腸型。腹部X線可見(jiàn) 液氣平面。特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛， 早期可伴有高亢的腸鳴音，或大便不通、無(wú)虛恭。X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正常或輕度升高。,17,（四）心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖

7、顯示心肌梗死圖像， 血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 （五）急性胃腸炎 發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等， 可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。 （六）其他 需注意與腸系膜血管栓塞，脾破裂、異位妊娠破裂及糖尿病等相鑒別。,18,病情變化及治療,予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抑酸、施他寧針抑制胰酶 補(bǔ)液（300-500ml/h，2000）D1，加輸膠體。 呼吸急促，面罩接呼吸機(jī)輔助通氣，不能耐受，立即予以經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，加大鎮(zhèn)靜。于D2下午開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于3839。測(cè)腹腔壓力30CM H2O。 D3：復(fù)查CT提示胰腺水腫較前加重，并出現(xiàn)胸腔積液。 肝功提示：甘油三

8、酯6.12 mmol/l ），期間予以灌腸，解稀水樣便一次。 注：甘油三酯超過(guò)4 mmol/l，不建議腸外給予脂肪乳。,19,討論：,患者出現(xiàn)呼吸衰竭原因？ 患者尿量少原因？ 此時(shí)治療側(cè)重點(diǎn)？,20,病情變化及治療,D3 6-10 于下午開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于3839考慮為炎癥吸收。測(cè)腹腔壓力30CM H2O，予以 復(fù)查CT提示胰腺水腫較前加重，并出現(xiàn)胸腔積液。 肝功提示：甘油三酯29.89 mmol/l（考慮誤差可能，暫不行CRRT，2天后復(fù)查，明顯下降至4.12 mmol/l ），期間予以灌腸，解稀水樣便一次。 注：甘油三酯超過(guò)4 mmol/l，不建議腸外給予脂肪乳。,21,討論：,發(fā)熱

9、？ 感染性 VS 非感染性 胸腔積液？ 腹腔測(cè)壓如何進(jìn)行？結(jié)果如何判斷？,22,D3,23,病情變化及治療,D4-7： 患者體溫仍波動(dòng)在38-39，B超發(fā)現(xiàn)中等量腹水，雙側(cè)胸腔2CM左右胸水?？偰懠t素及ALT輕度升高后恢復(fù)！有灌腸后接大便。測(cè)腹腔壓力29CM H2O(經(jīng)膀胱間接測(cè)壓) 。 D7經(jīng)胃鏡下置入鼻空腸管。 聽(tīng)診有腸鳴音，弱。X線提示：空腸管位于十二指腸，可能未及屈氏韌帶下30CM。 復(fù)查CT示胰腺周圍水腫較前減輕，有胸腹水及左側(cè)腰大肌前囊腫（胰腺尾后）,24,D8 胸腹部CT 提示少量胸腹水，左側(cè)腰大肌前囊腫形成。,25,D10 X線提示空腸管位于十二指腸,D12 X線提示鼻空腸管位

10、置，予以囑活動(dòng)后下移,26,治療？,27,初始治療：個(gè)體化原則,足量、迅速的補(bǔ)液對(duì)預(yù)防系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要 根據(jù)血壓、心率、尿量等調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度 維持電解質(zhì)平衡（尤其是K、Ca、Mg） 控制血糖 HCT25時(shí)輸血（理想HCT 30-35） 早期給氧有助于器官衰竭的好轉(zhuǎn) 雖然輕型患者自行緩解，但對(duì)剛就診的患者很難判斷其嚴(yán)重程度，因此對(duì)所有AP患者都應(yīng)給予上述治療,28,藥物治療,尚沒(méi)有證實(shí)某一種藥物有效 包括抑制蛋白酶的藥物（加貝酯）、生長(zhǎng)抑素和抗炎藥物,29,抗生素選擇：中晚期,喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）； 頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）； 頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）； 泰

11、能（嚴(yán)重患者）。 對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌可以用萬(wàn)古霉素； 克林霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌均有效。 真菌？,30,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),輕型不需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 何時(shí)進(jìn)食無(wú)一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，37天 SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用尚無(wú)定論 如果需要營(yíng)養(yǎng)支持，只要能夠耐受就應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 各種制劑（要素、整蛋白等）都有使用，沒(méi)有比較性的研究 大部分為空腸營(yíng)養(yǎng)，但80的人也可耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng),31,膽源性胰腺炎的治療,有膽道梗阻者盡早（24-72小時(shí)內(nèi)）解除膽道梗阻 膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選切開(kāi)取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者），內(nèi)鏡失敗可進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。,32,外科治療共識(shí),在急性反應(yīng)期手術(shù)會(huì)帶來(lái)二重打擊，

12、建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術(shù) 保守過(guò)程中，證實(shí)胰腺壞死伴感染，再經(jīng)過(guò)積極的保守治療24小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn),應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療 暴發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化， B超、CT顯示胰腺外浸潤(rùn)的范圍擴(kuò)大者保守24-48h無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)該急診手術(shù)。最晚不要超過(guò)48小時(shí) 膽源性胰腺炎有膽道梗阻內(nèi)鏡失敗,33,后期并發(fā)癥的處理,假性囊腫 囊腫小于6cm，無(wú)癥狀，不作處理，隨訪；經(jīng)過(guò)3個(gè)月仍不吸收者，可作內(nèi)引流術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，但術(shù)前可行ERCP檢查，以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系 囊腫小于6cm，有明顯癥狀、或體積增大，應(yīng)處理； 囊腫大于6cm，無(wú)感染壞死組織，可先行穿刺引流術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù) 處理方法：手術(shù)、介入和內(nèi)鏡,34,后期并發(fā)癥的處理,胰腺膿腫：應(yīng)立即作手術(shù)引流。 腸外瘺： 十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈的可能；結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，然后再行2期手術(shù)。,35,急性胰腺炎的診斷流程,36,急性胰腺炎的治療流程,37,思考題： 1、如何進(jìn)行SAP病人的