1、廣西醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的合理使用,免除疼痛是患者的基本權(quán)利,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的意義,1.消除或減少疼痛及軀體不適感、不良刺激及交感神經(jīng)的過度興奮。 2.幫助病人改善睡眠、誘導(dǎo)遺忘、減少痛苦回憶 3.消除或減少焦慮躁動甚至譫妄，防止無意識動作（掙扎）干擾治療，保證安全。 4.降低病人代謝速率、降低氧耗、減輕各器官代謝負擔。 有報道稱對危重病人，誘導(dǎo)及維持較長時間的 低代謝狀態(tài)（休眠），可減少應(yīng)激和炎癥損傷，減輕器官損害,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循“Master”原則！,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛一樣嗎？,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 1.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，應(yīng)首先行有效的鎮(zhèn)痛治療。 2.鎮(zhèn)靜治療

2、是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上幫助病人克服焦慮、誘導(dǎo)睡眠及遺忘的進一步治療。,鎮(zhèn)痛指南中有何推薦意見？,1.應(yīng)考慮每個病人對鎮(zhèn)痛藥的耐受性，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標。 2.血流動力學(xué)穩(wěn)定的，首先考慮嗎啡；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的考慮芬太尼或瑞芬太尼。 3.急期疼痛的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。 4.瑞芬太尼是短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸入的鎮(zhèn)痛，也可以用于肝腎功能不全的病人。 5.持續(xù)靜脈輸注阿片類藥物是ICU常用的鎮(zhèn)痛方法，但需經(jīng)常根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的。 6.局麻藥合并阿片類藥物硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU病人的鎮(zhèn)痛方法，但需合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量并加強監(jiān)測。,常用的鎮(zhèn)痛藥

3、和鎮(zhèn)靜藥,鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 使用最廣泛的鎮(zhèn)靜藥物： 苯二氮卓類藥物 異丙酚 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪,鎮(zhèn)痛藥的分類,阿片類止痛藥 一、阿片生物堿類： 受體激動劑 嗎啡、可待因 二、人工合成類： 受體激動劑： 哌替啶、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼 受體激動劑（ 受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛,非阿片類止痛藥 一、非甾體類抗炎藥（NSAIDs） ：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、特耐（輝瑞）、酮洛酸（尼松） 二、其他： 羅通定、奈福泮 曲馬朵（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）,鎮(zhèn)痛

4、藥的不良反應(yīng),阿片類 治療量：可引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、搔癢、蕁麻疹、呼吸抑制 等。 耐受性和依賴性：連續(xù)多次用藥 中毒量：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制/停止、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克,NSAIDs 1、胃腸道的不良反應(yīng) ：COX-2抑制劑可減輕60% 2、腎臟的不良反應(yīng)：僅出現(xiàn)在NSAIDs濫用的人群 3、其他的不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、藥物性皮疹、蕁麻疹、輕微的頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡等，少數(shù)病人可以出現(xiàn)水腫、血壓升高、心悸，極少數(shù)病人可以出現(xiàn)肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)的表現(xiàn)。,我院常用的鎮(zhèn)痛藥,阿片類止痛藥 受體激動劑 （病房）嗎啡、可待因、哌替啶 （麻醉科、ICU) 芬太尼、蘇芬

5、太尼、瑞芬太尼 受體激動劑（ 受體部分拮抗）：地佐辛、布托啡諾（諾楊）、噴他佐辛,非阿片類止痛藥 一、NSAIDs ： 阿司匹林、雙氯芬酸鈉利多卡因、布洛芬、塞來昔布（西樂葆）、酮洛酸（尼松） 凱紛（氟比洛芬酯、靶向鎮(zhèn)痛藥）、 二、其他： 羅通定、曲馬多（非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥）,理想目標：喚醒、無痛,沒有最好，只有更好,我院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,大外科：主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛（急性痛） 大內(nèi)科：主要是癌痛治療（慢性痛）,術(shù)后鎮(zhèn)痛,由麻醉科完成 由ICU完成 有病房完成,硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）,優(yōu)點 鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺傳導(dǎo)；阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體。 PCEA用藥量較PCIA少，全身

6、影響相對小，無呼吸抑制。 對呼吸和排痰反射影響小。 缺點 PCEA限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。 胸段PCEA對交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心率減慢等副作用。 硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。,靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,優(yōu)點 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應(yīng)。 操作簡單：開放靜脈就可以施行。 適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。 藥物選擇多：阿片類、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類等藥物均可使用。 缺點 阿片類有呼吸抑制的副作用， 影響咳嗽排痰的顧慮。 藥效學(xué)個體差異大。,不上鎮(zhèn)痛泵病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛（由病房完成）,術(shù)后疼痛評分,口述分級評分法（VRS5) 0級：咳嗽時無疼痛 1級：咳嗽時有疼痛

7、 2級：安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3級：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4級：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,焦慮、躁動不安 清醒，安靜合作 嗜睡，對指令有反應(yīng) 嗜睡，對叩眉或聲覺有反應(yīng) 入睡，對叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍 深睡或意識消失,我們該怎么做會更好？,有經(jīng)驗的疼痛管理團隊 護理隊伍參與疼痛管理 與患者和家屬的有效溝通 個體化的用藥配置，如果無法做到個體化，最少做好流程管理 多模式鎮(zhèn)痛概念的引入,恰當?shù)慕槿霑r點,1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛。 2、RAMSAY評分2-3分，VRS5評分3分，開始介入。 3、充分評估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代

8、酸等全麻蘇醒躁動的因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制,持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標。 呼吸頻率10次/分鐘、SPO290%、鎮(zhèn)靜評分3分考慮暫停鎮(zhèn)痛治療。 呼吸頻率8次/分鐘或SPO290%，立即報告值班醫(yī)生；確認氣道通暢，必要時面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。 低氧仍無法糾正，且鎮(zhèn)靜評分4分者靜脈給予納絡(luò)酮0.1-0.2mg。 急查血氣分析，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時行無創(chuàng)呼吸支持。,鎮(zhèn)痛治療過程中的病情觀察,安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。 排除出血、感染、切口開裂等導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇的因素 病人訴切口有疼痛不適時，沖擊給予1-2ml 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察10分鐘癥狀無明顯緩解后，再次給予沖擊量。 連續(xù)沖擊2 -3次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h,意義,社會意義： 疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂 Lisson 醫(yī)學(xué)意義： 減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。 減少或消除病人痛苦記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至瞻妄 降低代謝率，減少氧耗，減輕器官負擔。,心得（詳細閱讀說明書）,1、非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛：強調(diào)早期使用 肌注：尼松、特耐 靜脈：凱紛 （建議每個病房選定一種，積累管理經(jīng)驗，培養(yǎng)護士，了解不良反應(yīng)） 2、RAMSAY評分