1、07.09.2020,1,脊椎疼痛性疾病的康復(fù),黃國(guó)志 珠江醫(yī)院康復(fù)科,07.09.2020,2,脊椎疼痛性疾病,腰椎間盤突出癥 頸椎病 腰小關(guān)節(jié)功能 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎,07.09.2020,3,腰椎間盤突出癥,07.09.2020,4,07.09.2020,5,07.09.2020,6,一 概述,腰椎間盤突出癥是最常見(jiàn)的一種腰腿痛疾病, 主要是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上, 受到相應(yīng)的損傷和應(yīng)力作用, 造成纖維環(huán)破裂和髓核突出而壓迫神經(jīng)根或硬脊囊產(chǎn)生一系列臨床癥狀。,07.09.2020,7,（一）病因,內(nèi)因： 腰椎退行性改變 脊柱畸形: 脊柱的畸形或生理曲度的改變, 易誘發(fā)椎間盤退變;

2、 在脊柱側(cè)彎時(shí), 側(cè)彎處椎間隙不等寬, 且常呈扭轉(zhuǎn)狀態(tài), 使纖維環(huán)承受的壓力不一, 加速椎間盤的退變。 外因 急性外傷: 如彎腰搬重物造成腰扭傷或閃腰等, 雖不一定能引起椎間盤突出, 但如在失去腰背肌的保護(hù)下, 即可造成椎間盤突出。 慢性勞損:從事重體力勞動(dòng)或舉重運(yùn)動(dòng), 長(zhǎng)期震動(dòng)(汽車駕駛員), 長(zhǎng)期彎腰負(fù)重勞動(dòng)等均可使椎間盤承受較大負(fù)荷, 加速椎間盤退變和突出。,07.09.2020,8,（二） 發(fā)病機(jī)理,1.腰椎間盤的退行性變； 2.腰椎間盤突出引起非細(xì)菌性炎癥及免疫反應(yīng)； 3.腰椎間盤突出形成的機(jī)械性壓迫。,07.09.2020,9,（三） 臨床表現(xiàn)及診斷,07.09.2020,10,1

3、 病 史,多發(fā)生于中青年，2050歲之間 男性多于女性 多有搬重物或扭傷史,07.09.2020,11,2 癥 狀,腰痛 是腰椎間盤突出癥最常見(jiàn)的癥狀, 也是最早期的癥狀, 90% 以上患者有腰痛, 平臥時(shí)稍好, 坐位、站立、行走、彎腰時(shí)加重。,07.09.2020,12,癥 狀,下肢放射痛: 椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)某一支神經(jīng)根所致。 放射痛多起于臀部, 逐漸下行放射至足部; 多為單側(cè)放射痛, 以麻痛為主, 亦有刺痛和脹痛; 疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重, 站立或步行也可加重疼痛; 放射痛出現(xiàn)后, 腰痛可以即刻緩解; 一側(cè)腿痛可以轉(zhuǎn)換到對(duì)側(cè)腿痛。,07.09.2020,13,3.體 征,

4、馬尾神經(jīng)壓迫癥：可出現(xiàn)大、小便障礙、鞍區(qū)感覺(jué)異常,07.09.2020,14,3 體 征,腰椎側(cè)彎畸形 側(cè)彎畸形是椎間盤突出的重要體征, 可凸向健側(cè), 也可凸向患側(cè), 主要根據(jù)突出物與受累神經(jīng)根的位置關(guān)系而定, 當(dāng)突出物在神經(jīng)根外側(cè)時(shí), 腰椎凸向患側(cè), 約占80%, 反之則凸向健側(cè), 占20%; 側(cè)凸方向也可以發(fā)生變化。,07.09.2020,15,體 征,腰椎活動(dòng)受限:以前屈受限為主, 這是因?yàn)?前屈時(shí)坐骨神經(jīng)被拉緊, 神經(jīng)根全壓在突出物上, 疼痛增加； 前屈使髓核移向后方, 對(duì)神經(jīng)根的壓迫加重, 引起腰痛及放射痛。 同時(shí)伴側(cè)屈和后伸受限。,07.09.2020,16,體征,壓痛 椎間盤所在

5、位置的壓痛一般在患椎旁23cm, 有時(shí)棘突間或棘突亦可出現(xiàn)壓痛, 神經(jīng)分支或主干上的壓痛對(duì)診斷亦有意義, 典型的壓痛可沿神經(jīng)根走行向下放射, 椎間盤突出多為深壓痛, 而淺壓痛則見(jiàn)于各種軟組織損傷。,07.09.2020,17,體 征,直腿抬高試驗(yàn) 對(duì)診斷有重要價(jià)值, 90%的椎間盤突出病人出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手握住患者踝部，另一手放在大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直體位，先健側(cè)后患側(cè)，將患者下肢抬高，正常抬高角度為70度，在抬高患者下肢的過(guò)程中出現(xiàn)下肢的放射性疼痛為陽(yáng)性。 直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)： 直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性后，將患肢下放到不痛的角度后，再將踝背屈，如再次出現(xiàn)疼痛，則為

6、直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。,07.09.2020,18,體 征,神經(jīng)功能障礙 感覺(jué)神經(jīng)功能障礙: 神經(jīng)受壓可有不同的表現(xiàn), 如麻木、疼痛、過(guò)敏及感覺(jué)減退, 其所支配的皮膚感覺(jué)改變對(duì)定位診斷有重要意義; 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙: 肌力減弱是較可靠的體征, 以伸拇趾肌力減弱意義最大; 反射功能: 主要表現(xiàn)膝反射和跟腱反射亢進(jìn)、減弱或消失。,07.09.2020,19,4 輔助檢查,腰椎X線 腰椎側(cè)彎畸形, 生理曲度消失, 椎間隙變窄、前后等寬或前窄后寬, 椎體緣骨質(zhì)增生等。,07.09.2020,20,輔助檢查,CT掃描 可直接顯示突出物, 亦可顯示壓迫征象如硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移位、消失, 同時(shí)可

7、顯示伴發(fā)征象如黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、椎管及側(cè)隱窩狹窄等。,07.09.2020,21,輔助檢查,MRI檢查 能直接顯示突出的椎間盤, 也能顯示椎間孔及神經(jīng)根管, 可以進(jìn)行三維成像觀察, 診斷準(zhǔn)確率高。,07.09.2020,22,鑒別診斷,腰小關(guān)節(jié)功能紊亂 起病特點(diǎn) 疼痛部位 放射情況 輔助檢查 治療選擇：手法、射頻 骶髂部皮下脂肪疝 起病部位 疼痛機(jī)理 癥狀特點(diǎn) 治療選擇：,07.09.2020,23,腰脊神經(jīng)后支損傷概況,腰痛的病因復(fù)雜，任何疼痛的來(lái)源均有其神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，阻滯該支配神經(jīng)不僅可以止痛并可達(dá)到定位的目的。有關(guān)脊神經(jīng)后支的行徑及分布的研究, 發(fā)現(xiàn)腰痛的部位

8、與后支有密切的神經(jīng)聯(lián)系。,07.09.2020,24,一.腰脊神經(jīng)后支損傷性腰痛的診斷,腰痛：可伴臀部和大腿部痛； 壓痛：下腰主訴痛區(qū)上方23個(gè)脊椎階段的橫突根部有壓痛點(diǎn)。無(wú)或有向臀部及下肢放散痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性或可疑，足背屈試驗(yàn)陰性，下肢肌力及感覺(jué)正常或基本正常。 檢查：腰的光線和掃描通常無(wú)異常，但可能有不同程度的小關(guān)節(jié)退化癥。,07.09.2020,25,二.腰脊神經(jīng)后支損傷性腰痛的治療,07.09.2020,26,1.治療前準(zhǔn)備：,患者取俯臥位, 根據(jù)脊神經(jīng)后支解剖特點(diǎn)確定損傷脊神經(jīng)后支的部位，皮膚表面放置金屬標(biāo)志物，然后用X光確定損傷的平面位置，在損傷平面用1%的甲紫標(biāo)記；,07.0

9、9.2020,27,2.治療過(guò)程：,常規(guī)消毒皮膚, 鋪巾。 用2%的利多卡因作穿刺點(diǎn)的局部麻醉。 將射頻套針垂直刺入橫突上緣(距橫突根部2-4mm)。遇骨質(zhì)即為橫突基底部。針稍向頭端斜，有落空感，證明針在橫突的上緣，針稍向內(nèi)斜，遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。 稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木, 疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時(shí)，證明針頭已觸到脊神經(jīng)后支，即為治療所需的作用點(diǎn)。 為確定穿刺的準(zhǔn)確，可在X光透視下進(jìn)行。 穿刺完成后, 將穿刺針套管的針芯抽出, 溫控的射頻針插入絕緣的穿刺針,附近的皮膚置一輔助電極, 用導(dǎo)線連接射頻發(fā)生器， 打開(kāi)射頻止痛儀的開(kāi)關(guān)，進(jìn)行射頻熱凝治療。,07.09.2020,28,3.

10、設(shè)備及參數(shù)：,用國(guó)產(chǎn)DSR92射頻止痛儀及配套的射頻針及套針； 參數(shù)： 功率輸出10W，溫度80，時(shí)間30秒；,07.09.2020,29,4.副作用及并發(fā)癥：,早期可有刺到血管，血液從穿刺針中溢出，改變穿刺針的位置即可。后期可有腰背部的麻木或廣泛性疼痛，癥狀可持續(xù)數(shù)周，治療前應(yīng)該將可能出現(xiàn)的副作用和并發(fā)癥告訴患者。,07.09.2020,30,康復(fù)治療,原則： 早期：減輕椎間盤壓力，突出物還納，消除炎癥，減輕水腫； 后期：增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)運(yùn)動(dòng),康復(fù)治療; 主要采用非手術(shù)治療, 對(duì)絕大多數(shù)病人可以獲得滿意的效果, 特別初次發(fā)作、病程短、身體素質(zhì)好的病人。通過(guò)康復(fù)治療, 可減輕椎間盤的壓力

11、, 緩解肌肉痙攣, 促進(jìn)突出物縮小還納, 解除神經(jīng)根壓迫和粘連, 促進(jìn)炎癥水腫消退, 從而減輕和消除癥狀和體征。,07.09.2020,31,康復(fù)治療,1 臥床休息和腰圍固定 臥位時(shí)椎間盤內(nèi)壓最低, 且肌肉松弛, 有利于突出物還納和椎間盤修復(fù)。應(yīng)采用木板床, 時(shí)間約3周, 離床時(shí)配帶腰圍固定, 以限制腰椎活動(dòng)。目前有人主張應(yīng)禁止腰椎制動(dòng)及臥床休息, 堅(jiān)持正常的活動(dòng)與系統(tǒng)的治療。,07.09.2020,32,康復(fù)治療,2 腰椎牽引 是首選的最有效的非手術(shù)療法, 其作用為: 增寬椎間隙, 使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓； 同時(shí)后縱韌帶緊張, 向前推壓突出物, 有利于髓核的還納； 改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系,

12、 解除神經(jīng)根粘連和刺激因素； 解除肌肉痙攣, 緩解疼痛。,07.09.2020,33,康復(fù)治療,主要采用臥位骨盆牽引, 方法有持續(xù)牽引和間歇牽引兩種, 以間歇牽引效果較佳; 重量以35Kg左右開(kāi)始, 視病情病人耐受情況逐漸增加至體重10Kg止; 時(shí)間2030分鐘, 每日12次, 10次為一療程, 一般牽引23個(gè)療程。此外還有節(jié)律性牽引。,07.09.2020,34,康復(fù)治療,3 按摩推拿 按摩可使痙攣的肌肉松弛, 有利于疼痛的緩解。推拿確使不少病人獲得良好的效果, 其作用機(jī)制可能是 使突出物還納 松解神經(jīng)根粘連, 改變突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系 擠碎突出的髓核, 解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。,07.09.

13、2020,35,07.09.2020,36,07.09.2020,37,07.09.2020,38,07.09.2020,39,07.09.2020,40,康復(fù)治療,4 物理治療 是行之有效的輔助治療, 能促進(jìn)局部血液循環(huán), 促進(jìn)炎癥水腫的吸收和消散, 緩解肌肉痙攣, 松解神經(jīng)根粘連, 從而減輕癥狀。 常用的有短波、超短波、磁療、低中頻電療、超聲波、紅外線、蠟療等。,07.09.2020,41,康復(fù)治療,5 運(yùn)動(dòng)療法 能提高和鞏固治療效果, 增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性及功能, 促進(jìn)愈合, 減少?gòu)?fù)發(fā)。以腰背肌鍛煉的醫(yī)療體操為主。,07.09.2020,42,康復(fù)治療,6 經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù) 于80年代中期開(kāi)

14、始應(yīng)用于臨床, 以穿刺并逐級(jí)擴(kuò)張法將套管插入椎間盤, 進(jìn)行切割、絞碎并吸出椎間盤組織, 可起到減壓、解除壓迫、緩解癥狀的作用。,07.09.2020,43,康復(fù)治療,7 髓核溶解治療 將一種酶注入髓核內(nèi), 使其分解而縮小, 使椎間盤突出的壓迫減小, 其主要作用是使髓核脫水, 減小纖維環(huán)膨出的壓力, 從而緩解對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜囊的壓迫, 減輕和消除癥狀。 8 硬膜外注射 9 椎間盤電凝 10 體外沖擊波治療,07.09.2020,44,康復(fù)治療,11 手術(shù)治療 康復(fù)治療以保守治療為主, 但少數(shù)病人因反復(fù)發(fā)作頻繁, 或癥狀較重而且久治無(wú)效者, 以及某些中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)者應(yīng)予手術(shù)治療。 一側(cè)椎板

15、切除髓核摘除術(shù) 完全椎板切除髓核摘除術(shù) 椎體融合,07.09.2020,45,網(wǎng)絡(luò)資源,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)網(wǎng)站 2.廣東省151工程：專題網(wǎng)站建設(shè) 腰椎間盤突出癥專題網(wǎng)站,07.09.2020,46,頸椎病,07.09.2020,47,一 概述,頸椎病亦稱頸椎綜合征, 是頸段脊柱的臨床疾患, 主要是指頸椎椎間盤、骨關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶、肌肉及筋膜等軟組織發(fā)生退行性改變及其繼發(fā)性變化, 使脊髓、神經(jīng)、血管等組織受損害(如壓迫、刺激等)所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。,07.09.2020,48,概述,病因： 1. 外因: 多見(jiàn)于頸部損傷, 慢性積累性勞損, 2. 內(nèi)因:

16、如先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形, 頸椎管狹窄。 3. 繼發(fā)性因素:骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變、椎間隙狹窄、髓核突出、關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)功能紊亂、黃韌帶肥厚、骨贅形成等, 均可造成椎管狹窄、椎間孔及橫突孔狹窄, 致使脊髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根或交感神經(jīng)受壓或刺激, 從而產(chǎn)生臨床癥狀。,07.09.2020,49,二 臨床表現(xiàn)與分型,07.09.2020,50,1 神經(jīng)根型,最多見(jiàn)，多為下頸段頸椎間盤向后外側(cè)突出，或錐體后外緣特別是鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，因而壓迫或刺激頸神經(jīng)根所致。主要表現(xiàn)為： 頸背肩痛，常伴有上肢麻木和感覺(jué)障礙； 上肢無(wú)力或肌肉萎縮，肱二（三）頭肌腱反射反常； 臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)與壓頭實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 運(yùn)動(dòng)受累和（或）感覺(jué)

17、受累。,07.09.2020,51,2 脊髓型,多為頸椎間盤突出或錐體后緣骨贅壓迫脊髓所致，亦可因各種原因造成的椎管狹窄使脊髓受到反復(fù)磨損或發(fā)生脊髓血供障礙而發(fā)病。主要表現(xiàn)： 為一側(cè)或雙側(cè)下肢發(fā)麻無(wú)力，抬步沉重，漸至跛行，步態(tài)笨拙，行走困難。 上肢亦可出現(xiàn)麻木或無(wú)力，手持物易墜落。 后期甚至出現(xiàn)大小便功能障礙,07.09.2020,52,3 椎動(dòng)脈型,椎動(dòng)脈受到骨刺壓迫或受到刺激而發(fā)生痙攣，造成瞬間或長(zhǎng)期血管腔變窄，因而供血不足所致。主要表現(xiàn)為： 頭痛、頭昏； 頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)發(fā)作性眩暈； 可發(fā)生猝倒； 還可伴有視物不清，耳鳴，聽(tīng)力減退等;,07.09.2020,53,4 交感神經(jīng)型,頸部交感

18、神經(jīng)受到激惹所致，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀或抑制癥狀，而且涉及多系統(tǒng)、多器官。常見(jiàn)癥狀有： 頭痛或偏頭痛，頭昏，枕部痛或頸后痛等頭部癥狀； 視物模糊，眼窩脹痛，眼球鼓出或凹陷感，瞳孔散大或縮小，眼裂增大或眼瞼下垂等眼部癥狀； 心跳加快或心動(dòng)徐緩，心前區(qū)疼痛等心臟癥狀； 肢體發(fā)涼怕冷，局部溫度偏低，或肢體發(fā)紅怕熱，甚至疼痛過(guò)敏等周圍血管癥狀； 血壓也可偏高或偏低。此型常無(wú)特檢手段，癥狀典型者結(jié)合頸椎片所見(jiàn)陽(yáng)性變化可以作出診斷。,07.09.2020,54,5. 頸型（軟組織型）,病變范圍主要為軟組織受損害，如椎旁肌肉、韌帶、筋膜損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等。,07.09.2020,55,混合型,具有兩型或

19、兩型以上頸椎病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病變范圍和病程，臨床表現(xiàn)可各不相同，有時(shí)伴有肩周炎、肩胛骨痛，網(wǎng)球肘等癥狀。,07.09.2020,56,三 輔助檢查方法,1 X線平片檢查 正位片觀察有無(wú)棘突偏歪、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄；,07.09.2020,57,三 輔助檢查方法,張口位可觀察環(huán)樞關(guān)節(jié)是否對(duì)稱；,07.09.2020,58,側(cè)位片觀察生理屈度、椎間隙有無(wú)狹窄、錐體前后緣骨質(zhì)增生、雙邊、雙凸、雙凹征； 斜位片觀察椎間孔及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。,07.09.2020,59,2 CT掃描,對(duì)頸椎骨質(zhì)變化及關(guān)節(jié)損傷、頸椎椎間盤病變有較好的應(yīng)用價(jià)值。,07.09.2020,60,3 MRI,不僅對(duì)骨關(guān)節(jié)，而

20、且對(duì)周圍軟組織及脊髓有較高的分辨力，可顯示頸椎和椎管的形態(tài)。對(duì)椎間盤突出可清晰地顯示髓核的位置、移位方向及大小。從而獲得明確診斷。,07.09.2020,61,4 脊髓造影,不僅可鑒別脊髓腫瘤、頸椎間盤突出、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等病變，而且對(duì)測(cè)量椎管內(nèi)經(jīng)，對(duì)診斷頸椎管狹窄有重要意義。,07.09.2020,62,5 椎動(dòng)脈造影,可觀察椎動(dòng)脈有無(wú)狹窄、扭曲、擴(kuò)張、結(jié)節(jié)性充盈缺損等異常表現(xiàn)。,07.09.2020,63,6 電生理檢查,如肌電圖、誘發(fā)電位、強(qiáng)度時(shí)間曲線等，對(duì)鑒別中樞性和周圍性、神經(jīng)源性和肌源性損傷，對(duì)神經(jīng)肌肉病變的性質(zhì)、程度及判斷神經(jīng)恢復(fù)情況等，有一定的參考價(jià)值。,07.09.2020,6

21、4,四 康復(fù)治療,07.09.2020,65,1.康復(fù)治療的總體原則是：,由于大部分頸椎間盤退變和骨質(zhì)增生是無(wú)法消除的, 因此康復(fù)治療原則是減輕或消除使神經(jīng)、血管受壓或刺激因素, 解除肌肉痙攣, 消除炎性水腫, 改善局部血液循環(huán)和頸椎曲度及其穩(wěn)定性, 以達(dá)到消除癥狀和體征, 盡量恢復(fù)正常生理功能和工作能力的目的。,07.09.2020,66,2. 常用的康復(fù)治療方法,（1）頸椎牽引 ：主要適于神經(jīng)根型病人，其他類型病人也可試用。 坐位牽引：便于操作，而且易和其它療法相配合，頭稍前屈，約前傾20 ； 仰臥位牽引：適用于年老體弱、眩暈或病情較重者。 牽引重量：3-5kg8-10kg或更多，但以不超過(guò)體重的1/4為宜。 時(shí)間及方式：1-2次/日，15-30分鐘/次。通常采用持續(xù)牽引法，亦可進(jìn)行間歇牽引。,07.09.2020,67,（2）按摩推拿,按摩對(duì)消除肌肉緊張痙攣，改善血液循環(huán)，松解局部硬結(jié)，作用顯著?？刹捎猛颇Α⑷嗄?、滾法等手法按摩頸背肩臂等部位，并配合穴位按摩，以舒筋活絡(luò)，減輕疼痛。尤其適用于有后關(guān)節(jié)紊亂和頸椎椎節(jié)細(xì)微錯(cuò)位的病人。除循經(jīng)取穴推拿外，可在坐位或仰臥位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法。,07.09.2020,68,（3）物理治療,各種熱療和冷療應(yīng)用較多，包括超短波透熱、微波療法、紅外線、白熾燈、TDP、石蠟療法、中藥電熨療法，以及局部熱敷、局部冰敷或冰