1、中樞性尿崩癥,尿崩癥,是由各種原因影響了AVP(血管加壓素，又稱抗利尿激素，ADH)分泌不足或腎臟對(duì)血管加壓素的反應(yīng)缺陷而引起的一組癥候群，其特點(diǎn)是多飲多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。中樞性尿崩癥（又稱血管加壓素缺乏，下丘腦性尿崩癥，Central DI,CDI; Vasopressin deficiency; Hypothalamic DI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)等多種原因引起下丘腦、垂體柄和垂體后葉損傷導(dǎo)致AVP合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌不足而造成的尿崩癥。男女發(fā)病比例相通，可發(fā)生在各年齡段，其中1020歲為高發(fā)年齡。,目的要求,1疾病分類 2臨床表現(xiàn) 3確診實(shí)驗(yàn) 禁水試驗(yàn)禁水-AVP試驗(yàn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、5影像學(xué)檢查 6疾病治療,疾病分類,先天性中樞性尿崩：主要有家族性中樞性尿崩癥、家族性垂體功能減退癥以及先天性巨細(xì)胞病毒感染引起的尿崩癥，占尿崩癥的5 0%6 O% 獲得性中樞性尿崩：常見于：頭顱外傷及垂體下丘腦手術(shù)：是CDI的常見病因。以腦垂體術(shù)后一過性CDI最常見。如手術(shù)造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可導(dǎo)致永久性CDI。腫瘤：顱咽管瘤、垂體轉(zhuǎn)移癌、垂體肉瘤、淋巴瘤等。肉芽腫：結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等。感染性疾?。耗X炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒、弓形體病等。血管病變：動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋。炎癥性：淋巴細(xì)胞性漏斗部神經(jīng)垂體炎、肉芽腫病、紅斑狼瘡、硬皮病等；化學(xué)毒物；特發(fā)性；其

3、他：自身免疫性病變也可引起CDI，血清中存在抗AVP細(xì)胞抗體。 遺傳性中樞性尿崩癥：可為X-連鎖隱性、常染色體顯性或常染色體隱性遺傳 先天性中樞性尿崩癥、特發(fā)性中樞性尿崩癥以及自身免疫性中樞性尿崩癥都是因?yàn)樯窠?jīng)垂體系統(tǒng)本身病變所致，也稱為原發(fā)性中樞性尿崩癥；外傷、腫瘤、手術(shù)、感染、肉芽腫和血管病變所致的尿崩也稱為繼發(fā)性中樞性尿崩癥。,臨床表現(xiàn),CDI 的發(fā)病年齡多在812 歲,而在成人則多在2540 歲之間。 中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)為兩方面：因抗利尿激素(AVP)不足引起的多飲多尿、煩渴；與病因有關(guān)的表現(xiàn)，如占位病變引起的頭痛等癥狀。大多數(shù)病人初期排尿次數(shù)增加，尿量增多，之后出現(xiàn)煩渴多飲。兒童

4、起病的患者可因長(zhǎng)期多尿引起膀胱、輸尿管和腎盂擴(kuò)張，損害腎功能，也可能合并骨質(zhì)疏松。兒童可出現(xiàn)尿床。如果患者不能飲水或得不到飲水，可出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)，如心悸、心慌、血壓下降、四肢冰冷、休克以及腎前性的氮質(zhì)血癥，此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量可迅速糾正。如果低血容量狀態(tài)不能及時(shí)糾正，則會(huì)出現(xiàn)頭痛、煩躁、譫望和昏迷。,臨床表現(xiàn),CDI 患者有垂體前葉功能低減者，其垂體激素缺乏的發(fā)生率由高至低排列為生長(zhǎng)激素缺乏、糖皮質(zhì)激素缺乏、性腺激素缺乏、泌乳素缺乏和甲狀腺激素缺乏，其中有器質(zhì)性病變者比特發(fā)性尿崩合并垂體激素功能低減的情況更為常見。 根據(jù)尿崩癥發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間，分為暫時(shí)性、持續(xù)性和三相性尿崩。暫時(shí)性尿崩癥，是

5、由于外傷和手術(shù)等原因損傷了下丘腦、垂體柄或神經(jīng)垂體所致。常在術(shù)后或傷后突然發(fā)生，幾天內(nèi)恢復(fù)。持續(xù)性尿崩癥是產(chǎn)生AVP的神經(jīng)元永久性損傷的結(jié)果。常在13天內(nèi)發(fā)生，數(shù)天后好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)到正常，常合并水電解質(zhì)紊亂。三相性尿崩癥，包括急性期、中間期和持續(xù)期。 根據(jù)患者24消失尿量可分為輕中重三型。輕度尿量30004000ml；中度尿量40006000ml；重度尿量6000ml以上。,確診實(shí)驗(yàn),禁水試驗(yàn) 試驗(yàn)前數(shù)日停用一切可影響尿量的藥物。試驗(yàn)開始前測(cè)體重、血壓、血漿滲透壓、尿比重和尿滲透壓，以后每12小時(shí)排尿一次測(cè)定尿量、尿比重和尿滲透壓和電解質(zhì)。試驗(yàn)期間禁止飲水和各種飲料，可正常進(jìn)食含水量不太大的食

6、物。如果連續(xù)2次尿樣的滲透壓差值1.020)，尿滲透壓顯著增高(800mmol/L)，而血漿滲透壓無明顯升高（300mmol/L，尿滲透壓和血漿滲透壓之比1。部分性尿崩癥在禁水時(shí)尿比重的峰值一般不超過1.020，尿滲透壓峰值不超過750mmol/L。,確診實(shí)驗(yàn),禁水-AVP試驗(yàn) 在充分禁水后給予AVP，觀察患者對(duì)AVP的反應(yīng)。正常人在禁水后尿液已充分濃縮，注射AVP并不能使尿液進(jìn)一步濃縮，尿滲透壓和尿比重?zé)o進(jìn)一步升高。完全性中樞性尿崩癥患者注射AVP后尿量明顯減少，尿比重升高在1.020以上，尿滲透壓升高50%以上；部分性尿崩癥尿滲透壓上升可不到50% 高滲鹽水試驗(yàn)：正常人在滴注高滲鹽水后，血

7、漿AVP水平顯著升高，腎臟對(duì)游離水的重吸收增加，尿量較滴注前減少70%以上，同時(shí)尿比重和尿滲透壓升高。中樞性尿崩癥患者血漿AVP水平輕度升高或不升高，因此，沒有尿量驟減、尿比重和尿滲透壓升高；但在注射AVP后尿量驟減，尿比重和尿滲透壓升高。高血壓、心力衰竭患者禁止做此試驗(yàn)，正常患者做此試驗(yàn)時(shí)也需要密切觀察。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 多飲多尿，尿量4000ml (或200ml/hr 或6ml/kg/h)，持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上； 2. 尿比重1.005，尿滲透壓200mOsm/kg.H2O； 3.血漿滲透壓300mOsm/kg.H2O； 4. 尿滲透壓/血滲透壓1; 5. 禁水試驗(yàn)：禁水4-6小時(shí)后出現(xiàn)脫水

8、癥狀，尿量恒定，尿比重不超過1.015，尿滲透壓不超過血漿滲透壓；,影像學(xué)檢查,1.對(duì)懷疑中樞性尿崩癥的患者應(yīng)該做顱腦/鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振。 2.中樞性尿崩癥的MRI表現(xiàn)。 遺傳性或特發(fā)性CDI：由于神經(jīng)垂體后葉含有儲(chǔ)存著激素的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，鞍區(qū)磁共振成像T1加權(quán)像上為明亮的高信號(hào)(前提是鞍區(qū)薄層掃描)，這一信號(hào)在將近80%的正常人中存在，而在大多數(shù)尿崩癥患者中缺失。家族性中樞性尿崩癥患者在疾病的早期神經(jīng)垂體的明亮信號(hào)存在，但通常隨著尿崩癥程度的加劇而消失。部分尿崩癥患者持續(xù)存在的神經(jīng)垂體明亮信號(hào)可能源于所含的催產(chǎn)素。垂體柄增粗通常伴隨著神經(jīng)垂體明亮信號(hào)的缺失，此時(shí)應(yīng)尋找可能存在的系統(tǒng)性疾病。對(duì)

9、僅表現(xiàn)為垂體柄增粗的尿崩癥，應(yīng)該每36個(gè)月復(fù)查MRI，以排除腫瘤性病變?nèi)缟臣?xì)胞瘤。如果垂體柄在隨診過程中縮小，則可能是淋巴細(xì)胞性垂體炎。,影像學(xué)檢查,腫瘤性：可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位病變（顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤或鞍區(qū)轉(zhuǎn)移癌等腫瘤性占位病變）。MRI顯示下丘腦腫物和垂體柄增粗。垂體區(qū)轉(zhuǎn)移癌中瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到神經(jīng)垂體的可能性是轉(zhuǎn)移到腺垂體的2倍，其原因是供應(yīng)神經(jīng)垂體的動(dòng)脈更加筆直造成。大部分垂體區(qū)原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，所以對(duì)于合并尿崩且短時(shí)間內(nèi)迅速增大的腫瘤均應(yīng)考慮到鞍區(qū)轉(zhuǎn)移癌。 炎性病變：垂體柄增粗或呈結(jié)節(jié)樣占位，部分病變MRI可疑似垂體腺瘤而被誤診。 頭部閉合性外傷后的患者，3/4是由于摩托車事故，年輕男性

10、居多。MRI/CT可表現(xiàn)為下丘腦或神經(jīng)垂體出血、垂體柄離斷或神經(jīng)垂體梗塞。,疾病治療,病因治療和預(yù)防 由腫瘤壓迫、炎性浸潤(rùn)或顱腦外傷引起的，必須處理好原發(fā)病。鞍區(qū)腫瘤患者，術(shù)中盡量避免損傷垂體后葉、垂體柄和垂體門脈系統(tǒng)。針對(duì)腫瘤可做放療、手術(shù)和藥物治療；針對(duì)炎性病變可用激素治療,疾病治療,對(duì)癥治療 1.激素替代治療 醋酸去氨加壓素片：商品名為彌凝，20 多年臨床應(yīng)用證明其療效好,副作用少,一致認(rèn)為是治療CDI 的首選藥物。一般成人和兒童的初始適宜劑量為每次0.050.1毫克，每日三次。孕婦慎用。 醋酸去氨加壓素注射液：商品名為彌檸。劑型為4g/1ml；成人每天12次，每次14微克（0.251毫升）；一歲以上兒童每天12次，每次0.11微克（0.0250.25毫升）。通常采用靜脈給藥，但如需要，也可進(jìn)行肌肉或皮下給藥。 神經(jīng)垂體素：又稱垂體后葉素，一般皮下注射510U，維持46小時(shí)。孕婦禁