1、NANJING MEDICAL UNIVERSITY,第四章 局部血液循環(huán)障礙,南京醫(yī)科大學(xué)病理系 丁貴鵬 Email: Tel: 86862046,微循環(huán),循環(huán)障礙,血量異常： 充血 缺血 血管內(nèi)異常物質(zhì)： 血栓形成 栓塞 梗死 血管壁： 出血 水腫,第一節(jié) 充血（hyperemia）,定義,局部組織血管內(nèi)血液含量增多,分類,動(dòng)脈性 靜脈性,一、動(dòng)脈性充血（arterial hyperemia） （主動(dòng)性充血、充血）,定義,局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液輸入量增多,原因,生理性 病理性（炎癥性、減壓后）,肉眼： 大：體積增大 紅：顏色鮮紅 熱：代謝增強(qiáng) 鏡下： 細(xì)A、毛細(xì)血管 RBC多 結(jié)局

2、： 短暫，可恢復(fù) 原有病變,充血性結(jié)膜炎,（動(dòng)脈性）充血,二、靜脈性充血（venous hyperemia） （被動(dòng)性充血、淤血 congestion）,定義,靜脈回流受阻，血液淤滯于小靜脈和毛細(xì)血管血液內(nèi),病因,內(nèi)塞：V血栓 外壓：腫瘤、妊娠壓迫V 心衰：左心衰肺淤血 右心衰肝淤血,肉眼： 大：體積增大 紫：顏色暗紅 涼：停滯、散熱 鏡下： 細(xì)V、毛細(xì)血管 水腫 RBC多,發(fā)紺,（靜脈性）淤血,組織器官缺氧 實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮 變性 壞死 間質(zhì)纖維組織增生 淤血性硬化 血管壁通透性增高 淤血性水腫 漏出性出血,淤血的后果,淤血的后果,淤血范圍/器官/側(cè)支循環(huán) 長期淤血： 出血 側(cè)枝循環(huán)開放 實(shí)質(zhì)變

3、性壞死 間質(zhì)細(xì)胞增生 淤血性硬化,慢性肺淤血,血流動(dòng)力學(xué)改變 左心衰肺V壓力高肺淤血 肉眼： 體積大，暗紅，血性液體 肺棕色硬變,肺淤血的演進(jìn),肺泡腔：紅細(xì)胞漏出 肺泡壁：毛細(xì)血管擴(kuò)張,慢性期 肺泡腔：心衰細(xì)胞 肺泡壁：增厚纖維化,急性期 肺泡腔：淡紅水腫液 肺泡壁：毛細(xì)血管擴(kuò)張,心衰細(xì)胞,心衰細(xì)胞,普魯士藍(lán)染色,臨床病理聯(lián)系,癥狀：端坐呼吸、紫紺、粉紅色泡沫樣痰 體征：濕啰音 檢查：痰涂片 治療：給氧、治療心衰,肝小葉 模式圖,肝小葉,慢性肝淤血,血流動(dòng)力學(xué)改變 右心衰下腔V壓力高肝淤血 肉眼： 體積大，紅黃， 檳榔肝,慢性肝淤血： 小葉中央淤血（暗紅色） 細(xì)胞壞死， 小葉周邊脂變（黃色）,

4、肝淤血的演進(jìn),正常肝 急性肝淤血 慢性肝淤血 小葉中央 正常 脂肪變性 壞死+淤血 小葉周邊 正常 正常 脂肪變性,檳榔肝 （nutmeg liver）,中央靜脈臨近區(qū)：細(xì)胞壞死，血竇擴(kuò)張,肝淤血,肝淤血,淤血性肝硬化,臨床病理聯(lián)系,癥狀：肝功能障礙 體征：肝大、觸痛 檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高 治療：保肝、治療心衰,第二節(jié) 出血（hemorrhage）,定義,活體循環(huán)的血液流出心臟、血管外,分類,原因：生理性、病理性 機(jī)制：破裂性、漏出性 部位：內(nèi)出血、外出血,破裂性出血,心臟或血管破裂引起的出血 機(jī)械性損傷：外傷 血管、心臟的病變：粥樣硬化、室壁瘤 被周圍病變侵蝕：結(jié)核、腫瘤 靜脈破裂：食管靜脈曲張

5、 毛細(xì)血管破裂：軟組織損傷,漏出性出血,血管通透性升高引起的出血 血管壁的損害：淤血 血小板減少或功能障礙：紫癜、脾亢 凝血因子缺乏：血友病,病理變化,內(nèi)出血 積血：體腔的內(nèi)出血 血腫：組織間隙局限性腫塊 淤點(diǎn)：直徑5 mm,腦出血 （血腫）,眼底出血,皮下出血,內(nèi)臟出血,黏膜出血,后果,少量出血：可自行止血 局部出血：可吸收或機(jī)化，纖維化 重要器官：引起嚴(yán)重后果 腦出血 內(nèi)囊出血、腦疝 眼底出血 失明 心包填塞 急性心功能不全大量出血 大量出血：失血性休克、死亡,第三節(jié) 血栓形成（thrombosis）,死后血凝塊：不流動(dòng) 血腫：出血，組織間隙 血栓：所形成的固體質(zhì)塊,定義,活體心血管內(nèi)，血

6、液發(fā)生凝固或有形成分析出，凝集形成固體質(zhì)塊的過程,區(qū)分,一、血栓形成的條件和機(jī)制,（一）血管內(nèi)皮損傷,動(dòng)脈血管的收縮 神經(jīng)反射性 初級(jí)血液凝固 血小板的作用（可逆性） 次級(jí)血液凝固 凝血系統(tǒng)啟動(dòng)（不可逆性） 纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活 限制血凝塊的大小,生理性止血的過程,凝血與止血,生理性止血的過程,凝血與纖溶,凝血系統(tǒng) 抗凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 抗纖溶系統(tǒng),凝血酶原 凝血酶 纖溶酶 纖溶酶原,纖維蛋白原 纖維蛋白（聚合體） 纖維蛋白降解, ,未受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用,釋放 組織因子,啟動(dòng) 外源性凝血,分泌 PAIs,抑制 纖維蛋白溶解,分泌 vW因子,血小板 黏附,受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用,內(nèi)

7、皮損傷,內(nèi)皮下膠原,血小板黏附,內(nèi)皮損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)皮損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)皮損傷,心肌梗死,內(nèi)皮損傷,感染,（二）血流狀態(tài)改變,血流異常,靜脈血栓,血流緩慢 長期臥床 靜脈曲張,靜脈血栓,渦流形成 深靜脈 延續(xù)性血栓,動(dòng)脈血栓,渦流形成 動(dòng)脈瘤 心腔異常膨隆,動(dòng)脈血栓,血流緩慢,（三）血液凝固性增高,遺傳性 V因子突變（抵抗降解）和凝血酶原突變（水平升高） 抗凝血酶、蛋白C先天缺乏 獲得性 DIC（廣泛擴(kuò)散的腫瘤、羊水栓塞） 手術(shù)，燒傷，出血、妊娠、分娩 高脂血癥，肥胖和吸煙，老化,二、血栓形成的過程及形態(tài),白色血栓（pale thrombus）,血流較快 心臟（心瓣膜） 動(dòng)脈 延續(xù)性

8、血栓起始部（血栓頭）,白色血栓,肉眼： 與內(nèi)膜緊密相連 灰白色 質(zhì)地堅(jiān)實(shí),贅生物（vegetation）,白色血栓,鏡下： 小梁染為淡紅色，均質(zhì)無結(jié)構(gòu),混合血栓（mixed thrombus）,肉眼： 粗糙圓柱體 灰白與紅褐色交替 與血管壁粘連 可脫落,混合血栓,混合血栓,血流較慢： 靜脈 二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房 動(dòng)脈瘤 延續(xù)性血栓體,混合血栓,血流較慢： 靜脈 二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房 動(dòng)脈瘤 延續(xù)性血栓體,混合血栓,血流較慢： 靜脈 二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房 動(dòng)脈瘤 延續(xù)性血栓體,混合血栓,血流較慢： 靜脈 二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房 動(dòng)脈瘤 延續(xù)性血栓體,混合血栓,鏡下： 珊瑚狀，紅色均質(zhì)血小板小梁 小梁周圍：

9、白細(xì)胞黏附 小梁間：纖維蛋白網(wǎng) 紅細(xì)胞,混合血栓,紅色血栓（red thrombus）,阻塞性血栓：管腔完全阻塞，局部血流停止 纖維蛋白網(wǎng)羅大量RBC和WBC，均勻一致暗紅色 延續(xù)性血栓，血栓尾 典型靜脈血栓 血栓栓子的來源,透明血栓（hyaline thrombus）,發(fā)生于微循環(huán) 主要由纖維蛋白構(gòu)成 均勻紅染 微血栓,各種血栓的對(duì)比,三、血栓與死后血凝塊,四、血栓的結(jié)局,軟化溶解吸收 白細(xì)胞 纖溶系統(tǒng) 栓塞 機(jī)化，再通 鈣化：靜脈石,軟化溶解,機(jī)化,再通（recanalization）,再通,再通,五、血栓對(duì)機(jī)體的影響,有利方面：止血、阻止蔓延 不利方面,動(dòng)脈：梗死，壞疽 阻塞血管 靜脈：

10、淤血 栓塞 心瓣膜病 出血 DIC,血栓對(duì)機(jī)體的影響,血栓對(duì)機(jī)體的影響,血栓對(duì)機(jī)體的影響,血栓對(duì)機(jī)體的影響,阻塞性血栓：原地?zé)o移動(dòng) 栓子：阻塞管腔的異常物質(zhì) 固、液、氣態(tài)栓子 血栓栓子最常見,定義,在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血液運(yùn)行阻塞管腔的過程,區(qū)分,第四節(jié) 栓塞（embolism）,阻塞性血栓 （血栓形成）,血栓形成 vs. 血栓栓塞,栓塞,血液循環(huán)途徑,右心和肺循環(huán) 左心和體循環(huán) 肝門靜脈,栓子的運(yùn)行途徑, 右心 肺動(dòng)脈 栓塞,肺毛細(xì)血管 肺靜脈 左心 動(dòng)脈系統(tǒng),靜脈系統(tǒng),左心, 體循環(huán) 小動(dòng)脈 栓塞,胃腸靜脈 肝門靜脈 肝門靜脈分支 栓塞,（動(dòng)靜脈）交叉性栓塞,房、室間隔

11、缺損或動(dòng)靜脈瘺的患者， 栓子通過缺損處，由壓力高的一側(cè)進(jìn)入壓力低的一側(cè)， 產(chǎn)生動(dòng)靜脈系統(tǒng)栓子的交叉運(yùn)行。,下腔靜脈內(nèi)的栓子 在胸腔，腹腔壓力急劇升高 逆血流方向運(yùn)行 肝、腎、髂靜脈分支,逆行性栓塞,選哪一個(gè) 呢？,下腔靜脈內(nèi)的栓子，不會(huì)進(jìn)入下列哪一個(gè)血管？,問題討論,肝靜脈 腎靜脈 肺動(dòng)脈 腦動(dòng)脈 門靜脈,肺動(dòng)脈栓塞,栓子來源 下肢深靜脈 95% 盆腔靜脈 右心附壁血栓,肺動(dòng)脈栓塞,肺動(dòng)脈栓塞,肺動(dòng)脈騎跨性栓塞,肺栓塞的后果,中小分支的栓塞不引起嚴(yán)重后果 （肺嚴(yán)重淤血）出血性梗死 騎跨栓塞肺卒中 大量小栓子右心衰,肺的雙重血供,肺出血性梗死,體循環(huán)動(dòng)脈栓塞,來源 心腔內(nèi)附壁血栓 (80%) 動(dòng)

12、脈粥樣硬化斑塊繼發(fā)血栓 動(dòng)脈瘤血栓 瓣膜贅生物 交叉性栓塞 去路（下肢、腦、脾、腎動(dòng)脈）,體循環(huán)動(dòng)脈栓塞,脂肪栓塞,長骨骨折 脂肪組織挫傷、脂肪肝擠壓傷 高血脂、強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,脂肪栓塞,脂滴（ 20 m） 進(jìn)入肺動(dòng)脈 肺循環(huán)障礙,脂肪栓塞,肺循環(huán),脂肪栓塞,脂滴（ 20 m） 穿過肺毛細(xì)血管 肺靜脈 左心 體循環(huán)障礙 血腦屏障,脂肪栓塞,氣體栓塞,定義 大量氣體進(jìn)入血液 血中結(jié)合狀態(tài)的氣體迅速游離出來 形成氣泡 阻塞血管或心腔,氣體栓塞,空氣栓塞 常見于產(chǎn)科和胸壁損傷 100ml 以上空氣引起臨床問題 氮?dú)馑ㄈ麥p壓病 深海作業(yè)人員 上浮？下潛？ 飛行員機(jī)艙破壞漏氣 起飛？著陸？,氣體栓塞,空氣

13、栓塞 頭頸，上胸部手術(shù)或創(chuàng)傷 100ml時(shí)，猝死,氣體栓塞,減壓病 氮?dú)忉尫?，阻塞血?影響臟器功能 肌肉，骨關(guān)節(jié)癥狀,CO2,O2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,N2,羊水栓塞,發(fā)生率低，病死率高 分娩中或分娩后短時(shí)內(nèi) 死亡機(jī)制 機(jī)械性 反射性血管反應(yīng) 過敏性 DIC,羊水栓塞,形態(tài)學(xué)： 纖維素性血栓，羊水成分,羊水栓塞,其他栓塞,癌栓 菌栓 寄生蟲 異物等,血管：內(nèi)塞、外壓 動(dòng)脈痙攣 有效側(cè)支循環(huán)未能建立 局部對(duì)缺血的耐受 全身血液循環(huán)障礙,定義,局部組織血流中斷引起的缺血性壞死,條件,第五節(jié) 梗死（infarction）,終末動(dòng)脈,側(cè)枝循環(huán),雙重血供,腎/脾/腦,肝/肺,梗死

14、,貧血性梗死（白色梗死）,部位： 多發(fā)生于側(cè)支循環(huán)不太豐富，且組織結(jié)構(gòu)致密的實(shí)質(zhì)性器官 心，脾，腎，或腦 機(jī)制： 動(dòng)脈血流中斷 局部動(dòng)脈痙攣 局部少血,貧血性梗死,形狀： 椎體形 充血出血帶 暗紅 褐黃 消失,貧血性梗死（凝固性壞死）,腎梗死,貧血性梗死（凝固性壞死）,腎梗死,貧血性梗死（凝固性壞死）,脾梗死,貧血性梗死（凝固性壞死）,貧血性梗死（凝固性壞死）,心肌梗死,貧血性梗死（凝固性壞死）,胎盤梗死,貧血性梗死（液化性）,腦梗死,貧血性梗死（液化性）,腦梗死,出血性梗死（紅色梗死）,多發(fā)生于肺腸 雙重血供或吻合支豐富 嚴(yán)重的靜脈淤血 結(jié)構(gòu)疏松,肺梗死,發(fā)生于：嚴(yán)重肺淤血肺動(dòng)脈栓塞,肺梗死,肉眼觀： 梗死區(qū)隆起，暗紫紅色 質(zhì)實(shí)，呈錐形 切面楔形 尖端指向肺門或血管阻塞處 底面位于胸膜面 胸膜表面常有纖維素滲出,肺梗死,肺梗死,鏡下觀： 肺組織凝固性壞死 伴彌漫性出血 周圍慢性淤血水腫,肺泡壁凝固性壞死塌陷 肺泡腔內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞,肺梗死,腸梗死,多發(fā)于 腸扭轉(zhuǎn) 腸套疊 絞窄性腸疝 小腸,腸梗死,肉眼觀 紫紅或黑紅 腸壁腫脹增厚 質(zhì)脆易破 表