1、中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 宋鑒清,止凝血檢測指標的臨床應用,普遍關心的幾個問題：,1、術前篩查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝狀態(tài)的病人，用什么指標判斷？ 3、APTT延長，一定是出血風險嗎？ 4、D-二聚體高，怎么解讀？,沉寂的“殺手”,住院患者大約 1% 死于PE 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,發(fā)病率,外科手術（美國） 每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT 每年新發(fā)DVT60萬例 (2005年),髖、膝關節(jié)置換術 50% 婦科手術 30% 腹部外科 20%,50%以上的DVT發(fā)生并無癥狀,1. 2. ,7,靜脈

2、血栓栓塞 (VTE),高凝狀態(tài),惡性腫瘤 妊娠和圍產(chǎn)期 雌激素治療 創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術 炎性腸道疾病 腎病綜合征 膿毒血癥 易栓癥,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術 靜脈穿刺術 化學刺激 心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術 動脈粥樣硬化癥 留置導管,循環(huán)淤滯,房顫 左心室功能障礙 活動受限或癱瘓 靜脈機能不全或靜脈曲張 腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,Virchow（維柯氏三角）：顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用。,VTE發(fā)生的危險因素,Rudolf Virchow (1821-1902),與靜脈血栓相關的內(nèi)科因素, 嚴重呼

3、吸系統(tǒng)疾病 制動 膿毒癥 重度子癇前期 接受化療的患者 進入ICU的患者 長距離旅行 肥胖和代謝綜合征 ,與靜脈血栓相關的外科因素, 普通外科 血管外科 婦科 泌尿科 腹腔鏡 肥胖 胸外科 冠狀動脈分流手術 癌癥術后 髖關節(jié)置換術 髖關節(jié)骨折, 膝關節(jié)置換術 膝關節(jié)內(nèi)窺鏡檢查 膝關節(jié)骨折手術 脊柱手術 神經(jīng)外科手術 創(chuàng)傷 脊髓損傷 燒傷,血栓風險更為嚴重圍手術期的抗凝實驗室密切監(jiān)測,不同國家及組織均推出指南強調(diào)VTE預防的重要性,ACCP抗栓及溶栓治療 循證醫(yī)學臨床實踐指南 （第10版-2016）,NICE降低院內(nèi) 靜脈血栓栓塞癥風險指南 （2010）,SIGN靜脈血栓栓塞癥 預防及管理 （2

4、010）,中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南 (2016),ACCP ：美國胸科醫(yī)師協(xié)會 NICE： 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,NCCN （2012）,SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng) NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡,中國骨科大手術 靜脈血栓栓塞癥預防指南 （2016）,（美國ACCP-10抗栓指南） 共有 30條推薦意見,中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南,-中國實用外科雜志,2016,5:36(5),中華醫(yī)學會 外科學分會,Caprini風險評估模型歷史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S

5、3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術,JosephA. Caprini,VTE的危險因素包括:易栓傾向和獲得性危險因素,1密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙，可根據(jù)患者凝血功能指標調(diào)整劑量。 2普通肝素用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群應監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）以

6、調(diào)整劑量。 3. 低分子肝素：對于嚴重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預防。對肌酐清除率30 mL/min的病人，建議減量。 4每23天監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的HIT，如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板計數(shù)下降，應立即停用肝素類藥物。,-中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南-2016,止凝血的動態(tài)平衡機制,血管壁 血小板 凝血因子 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng),血管中流動的血液為什么不凝固 破損的血管為什么能止血,出凝血檢測的臨床意義,(一) 術前常規(guī)檢查( 保證手術安全，消除醫(yī)療隱患 ) (二) 檢驗前質(zhì)量控制 (三) DIC 診斷與分期，療效觀察 (四) 血栓性疾病的診斷與

7、分型(易栓癥，高凝狀態(tài) ) (五) 藥物治療監(jiān)測(抗凝，抗血小板，溶栓治療 ),能回答臨床問題的主要實驗室指標,PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼瘡抗凝物 肝素誘導的血小板減少癥抗體 血小板聚集試驗 血栓彈力圖,樣品的有效管理是提高患者檢驗結(jié)果質(zhì)量的關鍵 各國協(xié)會指導方針,止凝血檢測的分析前質(zhì)量控制,US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelines European Concerted Action against Thrombosis (ECAT) French(G

8、EHT) there is a trend to an international standardization,注: 注意遵守采血順序的要求,血培養(yǎng)瓶,血凝管,SST血清 分離膠管,血清管,PST血漿 分離膠管,血漿管,血常規(guī)管,血糖管,血沉管,采血順序,棄去第一毫升血，或不適用第一個抗凝管 風險：存在組織型促凝血酶原激酶,樣品采集-1,外周靜脈取血，通常是尺骨的靜脈 針頭直徑0.7-1mm (19 - 22 gauge) 靜脈血采集于含枸櫞酸抗凝劑的采血管中， 抗凝劑與血液的比例為1:9,最佳采血時間：上午7-9時 除非是在進行時間依賴的藥物檢測(例如：肝素) 日間變異和食物攝入可改變一

9、些參數(shù) (fibrinolysis, fibrinogen) 最佳采血狀態(tài) 休息體位,無創(chuàng)傷靜脈穿刺 體位會對某些檢測項目有影響,樣品采集-2,樣品采集-3,確保血流快且勻速 風險: 如太慢，可能會發(fā)生凝血 如太快，可能會破壞血小板 風險: 如抽血量少，抗凝劑與血液比例不正確,標本采集后須立即輕輕上下顛倒混勻3-4次，使靜脈血與枸櫞酸鈉混勻 風險：如未馬上或充分混勻，標本會發(fā)生部分凝血 風險：如震動過于劇烈，會破壞細胞,壓力 止血帶、袖口不要過緊，1分鐘:纖維蛋白原會增高 3分鐘：PT, APTT和TT縮短，抗凝血酶和因子升高,肉眼不可見的微小凝塊,案例分析,樣品運輸,平穩(wěn) 不加冰塊 風險:

10、激活凝血，縮短凝固時間 采集后1小時內(nèi)離心,APTT時間縮短？,案例分析,風險識別、評估與控制表（檢驗前管理組）,正常止血機能,兩個方面,四個因素,凝血機制,抗凝機制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,出凝血分析第一步,病史,體征,實驗室指標,出凝血分析第二步定位,血小板,數(shù)量：血常規(guī) 功能：, 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮 促進凝血過程 血塊收

11、縮，形成穩(wěn)固血栓,診斷步驟,血小板計數(shù) 外周血涂片（數(shù)量，形態(tài)） *EDTA誘導血小板減少癥 血小板聚集功能 出血時間,出血時間延長合并 血小板計數(shù),減少,血小板減少,原發(fā)性/繼發(fā)性 血小板減少癥,正常,血小板功能缺陷,遺傳性/獲得性 血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,遺傳性/獲得性 vWF缺陷,血管性血友病,遺傳性/獲得性 低（無）纖維蛋白原,低（無）纖維蛋白原血癥,增多,血小板增多,原發(fā)性/繼發(fā)性 血小板增多,原發(fā)性血小板 減少性紫癜,血小板無力癥,常見一期止血缺陷篩檢結(jié)果分析,廣州市民在一次例行體檢中發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中血小板計數(shù)僅為29109/L,被認為處于極度危險狀態(tài)，被迫做骨髓穿刺檢查，排

12、除了血液病。 再復查血小板正常 ,案例分析,EDTA依賴的假性血小板減少EDP,正常止血過程,血小板粘附于內(nèi)皮下膠原組織、,血管收縮反射,基底膜上，并聚集（堵塞傷口止血）,釋放組織凝血活酶,進一步發(fā)生粘性變性，并釋放：,血管收縮, 5-HT 、腎上腺素,進一步增強,兒茶酚胺,血管傷口閉合，縮小,血流減慢出血減少,內(nèi)源性凝血開始,外源性凝血開始, 血小板3因子,凝血酶,纖維蛋白, ADP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纖維蛋白血栓,血塊收縮,（第一相聚集）,（白色血栓）,（紅色血栓）, 血栓收縮蛋白,結(jié)構(gòu)重排,血小板向連接點,擠出細胞間液,發(fā)生內(nèi)在收縮,血管損傷,一期止血,二期止血,

13、止血、血栓形成,凝血因子的凝血過程,瀑布學說： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纖維蛋白的形成 三條途徑： 外源、內(nèi)源、共同途徑 凝血過程：凝血過程分為三期： 第一期：凝血活酶形成。 第二期：凝血酶形成。 第三期：纖維蛋白形成。,正常凝血機制,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白,凝血共同途徑,XII,XIa,XI,IX,IXa,VIII,VIIIa,XIIa,內(nèi)源性凝血途徑,活化部分凝血活酶時間 (APTT),組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,凝血酶原時間 (PT),外源性凝血途徑,反映凝血因子含量和功能的試驗,凝血酶

14、原時間 (Prothrombin time， PT),【報告方式】 1PT時間（秒）： 比正常參考延長秒有臨床意義 2凝血酶原時間比值(PT ratio，PTR)： 被檢血漿PT(s)/正常參比血漿PT(s) 參考值為1.000.15,3國際標準化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝藥的監(jiān)測：不同情況下抗凝治療要求不同，一般INR 2-3,國際敏感度指數(shù) （international sensitivityindex）,【臨床意義】 外源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗 延長： 先天性凝血因子、V、X減少及纖維 蛋白原的缺乏(低

15、或無纖維蛋白原血癥) 獲得性凝血因子缺乏 循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等 縮短： 見于高凝狀態(tài)(DIC早期)及血栓性疾病 INR：監(jiān)測口服抗凝劑用量的首選指標,一位接受心臟人工瓣膜置換術的患者，術后一直服用華法令，每天2.5mg，已經(jīng)一年多，定期在醫(yī)院監(jiān)測凝血功能，國際標準化比值（INR）在2.0-2.5之間波動，一直很穩(wěn)定。 今天到醫(yī)院檢查INR為3.1。臨床醫(yī)師向檢驗科反應情況，認為PT-INR有問題，數(shù)據(jù)忽高忽低，讓人不可信。,案例分析,原因分析：患者數(shù)天前因受涼，自行服用泰諾感冒片，后又在 當?shù)蒯t(yī)院輸液頭孢菌素類抗生素。,活化部分凝血活酶時間 (APTT),【報告方式】 1APTT時間（秒）： 比

16、正常參比血漿延長10秒或高于參考值 上限有臨床意義 2APTT時間比值(APTT ratio)： 被檢血漿APTT(s)/正常參比血漿APTT(s),【臨床意義】 內(nèi)源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗 延長：見于內(nèi)源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子和纖維蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物質(zhì)（凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物等）增多，肝素抗凝治療。 縮短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，肝素治療的監(jiān)測。,凝血功能病例分析基礎：PT和APTT,病人血漿 +PT試劑,病人血漿 +APTT試劑,12,APTT：對 相關因子缺乏， 普通肝素和狼瘡 抗凝物敏感，與 低分子量肝素無 相關性。,PT：對相關因 子

17、缺乏和華法令（ 維生素K拮抗劑） 敏感。其中INR僅 用于維生素K拮抗 劑的監(jiān)測，與其他 疾病無關。,7,11,9,8,10 5 2,纖維蛋白(血漿凝固),（血漿流動狀態(tài)）Fib,PT : 試劑若含肝素抑制劑，將對一定濃度的肝素不敏感。 維生素拮抗劑（華法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化， 對已經(jīng)活化的因子無效。 肝素：滅活因子2a、10a。 狼瘡抗凝物：屬于抗磷脂抗體（9和8的復合物，10和5的復合物，都需要磷脂的參與），功能：消滅磷脂。,案例分析,凝血因子檢測減低?的陷阱,APTT,APTT延長實驗室分析,血友病，血管性血友病、凝血因子缺乏,孵育試驗 37，12h,F未完全

18、滅活有殘留,AHA,F完全滅活 無殘留,HA抑制物,糾正,糾正,糾正,因子平行試驗,因子抑制物檢測 篩選實驗和混合糾正實驗,病人血漿 PT 和/或APTT延長,+,正常參考血漿,1 份,1 份,+,單個凝血因子下降到約40%以下時凝血時間延長。在不存在抑制物時，混合血漿的因子濃度至少是50%。,混合糾正實驗: -無孵育或 37C孵育2小時 -重復混合標本PT 和/或 APTT,沒有糾正 懷疑有抑制物存在 (LA或特異因子抑制物),糾正 懷疑因子缺乏,凝血酶時間測定（thrombin time，TT）,臨床應用： 1.凝血共同途徑的異?？鼓Y檢 2.播散性血管性凝血(DIC)的檢測 3.反映凝血

19、酶缺乏的指標 4.反映纖維蛋白原缺乏的指標 5.類肝素物質(zhì),【報告方式】 TT(秒)：高于參考值上限有臨床意義 【臨床意義】 延長： 低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多 減少：高凝狀態(tài)。,肝素和類肝素物質(zhì)（SLE、肝病、腎?。?； Fg（1.0g/L）和異常纖維蛋白原血癥； FDP水平（DIC、溶血栓治療）； 監(jiān)測水蛭素/直接凝血酶抑制劑；,TT對下列情況敏感：,纖維蛋白原含量測定 (fibrinogen, Fbg),臨床應用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的診斷 2.纖維蛋白原缺乏的檢測 3.溶栓治療監(jiān)測 4.預防血栓形成的獨

20、立因素,【臨床意義】 減少： 見于DIC、原發(fā)性纖溶癥，肝病等；遺傳性異常纖維蛋白血癥或無纖維蛋白血癥。 增高： 血栓前狀態(tài)的危險因素,FIB為急性時相反應蛋白,見于急性感染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術、妊娠、動脈粥樣硬化等 治療的監(jiān)護： 蛇毒治療和溶栓治療的監(jiān)測指標,篩選實驗（常規(guī)四項）,APTT：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量。延長見于血漿因子、因子和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；縮短見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進入血液及凝血因子的活性增高等情況； PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其中INR常用于監(jiān)測口服抗凝劑（華法林）。延長見于先天性凝血因子、缺

21、乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴重的肝臟疾病、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等； Fib：主要反映纖維蛋白原的含量。減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化；纖維蛋白原增加:纖維蛋白原是一種急性時相蛋白,其增加往往是機體的一種非特異反應,常見于下列疾病:(1)感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥。(2)無菌炎癥：腎病綜合癥、風濕熱、風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤等。(3)其它：如外科手術、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高； TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間。延長見于DIC纖溶亢

22、進期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；延長還見于：肝素或類肝素物質(zhì)增多、AT- 活性增高、纖維蛋白原量和質(zhì)異常；降低無臨床意義。,凝血四項：目的是在術前了解患者的止凝血功能有無缺陷，以事先有所準備，防止術中大出血、術后血栓,小結(jié),高凝狀態(tài) PT APTT TT N/ Fg AT FDP D-dimer 低凝狀態(tài) PT APTT TT Fg AT N/ FDP N/ D-dimer N/,規(guī)范合理使用抗凝抗栓藥物,華法林 肝素/低分子肝素 新型抗凝藥（NOAC） 多聯(lián)抗血小板藥物 溶栓,利伐沙班/阿加曲班/達比加群/比伐盧定等,ACCP（美國

23、胸科醫(yī)師協(xié)會）推薦的INR目標值,使用肝素的主要科室,ICU 心內(nèi)科 心外科 血液透析 骨科 ,理論上每次給藥都應該監(jiān)測肝素直到達到治療劑量,這些科室使用肝素的劑量較大 首次靜脈滴注給藥5000-10000單位 每4-6小時給藥一次，直到達到治療劑量 之后維持劑量給藥,常用抗Xa藥物:普通肝素（UFH）,普通肝素,又稱非組分肝素（unfraction heparin，Ufh），通過增強抗凝血酶（antithrombin，AT）活性來發(fā)揮抗凝作用。,AT低于70%時,肝素效果降低 AT低于50%時,肝素效果明顯降低 AT低于30%時,肝素幾乎失去抗凝作用,患者已經(jīng)達到治療劑量，但是APTT檢測結(jié)

24、果是未達劑量,患者尚未達到治療劑量，但是APTT檢測結(jié)果是已經(jīng)達到,APTT檢測結(jié)果與實際吻合，都是已達治療劑量,患者是超治療,普通肝素治療窗,APTT,目前用于檢測肝素的技術,APTT APTT依然是作為監(jiān)測UFH的選擇之一。簡單,快速,便宜，卻難以標準化,在實驗室之間結(jié)果最終會有多達四倍的差異。相關的臨床治療范圍尚不明確： 沒有明確的隨機試驗 試劑和儀器均有變化 試劑-儀器系統(tǒng)的多樣性 盡管現(xiàn)在有各種肝素劑量調(diào)整圖表，但沒有哪一個適合所有APTT試劑 抗Xa活性測定 直接測量，更準確反映肝素 結(jié)果穩(wěn)定，可靠反映治療范圍 標準化檢測 實驗室無需建立治療范圍，節(jié)省時間，節(jié)省費用,70,低分子肝

25、素（LMWH）,臨床使用比普通肝素更加普遍 中國，每年使用的低分子肝素有上億支 推薦在特殊人群中進行監(jiān)測 抗Xa活性測定是監(jiān)測低分子肝素和磺達肝素的唯一方法 機體主要通過腎臟清除低分子量肝素。任何損害腎臟功能因素都可能潛在地減少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。,2006，British ournal of haematology,預防給藥:不需要監(jiān)測 治療給藥:首次給藥48小時后的劑量調(diào)整，需要監(jiān)測 可監(jiān)測藥物蓄積和腎衰者過度用藥的風險,低分子肝素（LMWH）的監(jiān)測,Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

26、, CHEST 2008,以下特殊情況，需要監(jiān)測: 體重過輕或過重 (100 Kg) 腎功能損害 (creatinine clearance 30 mL/min) 妊娠(3rd quarter) 長期治療 新生兒 ( 2 months)or兒童 出血者 效果不佳者,亞心檢驗與臨床：血栓與出血風險監(jiān)測共識,普通肝素低/分子肝素抗凝監(jiān)測規(guī)范,亞心檢驗與臨床：血栓與出血風險監(jiān)測共識,亞心檢驗與臨床：血栓與出血風險監(jiān)測共識,溶栓的多手段實驗室監(jiān)測,亞心檢驗與臨床：血栓與出血風險監(jiān)測共識,D-二聚體（D-Dimer）,D-二聚體水平增高, 深靜脈血栓形成 肺栓塞 妊娠后期 腦血管疾病 惡性腫瘤 外科手術后 肝臟疾病 創(chuàng)傷, 長期臥床 口服避孕藥 易栓癥 糖尿病 白血病 DIC 腎病綜合征 心血管疾病,繼發(fā)纖溶,截斷值：0.5,惡性腫瘤,近年來的研究發(fā)現(xiàn)：臨床實踐中對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應高度懷疑惡性腫瘤的可能性。,FDP與D-Dimer,FDP,DD Cut off 進一步觀察,D-二聚體不是一種 疾病獨有的！, DVT / PE DIC 溶栓治療 腫瘤 敗血癥 老年, 炎癥,手術后 OAC,Cut off.排除 VTE/PE,臨界值（陰性預示值）,2012版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華外科雜志，2012：50（7）,亞心