1、.,新生兒無創(chuàng)通氣,.,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,.,新生兒NIV,Harrison等發(fā)現(xiàn)NRDS呼氣性呻吟的表現(xiàn)，究其實(shí)質(zhì)是呼氣時(shí)患兒聲門部分關(guān)閉、以保持功能殘氣量的一種自我保護(hù)機(jī)制 1971年Gregory等首次應(yīng)用經(jīng)氣管插管CPAP治療早產(chǎn)RDS獲得成功 新生兒鼻咽喉的連貫性已經(jīng)得到認(rèn)可,通過軟顎和舌的粘著,和它們跟會(huì)厭(與成人相比長(zhǎng)在一個(gè)更高的位置)的粘著,這使得正壓力容易地通過鼻腔從后鼻孔進(jìn)入下氣道,.,NIV在新生兒應(yīng)用的好處,改善呼吸力學(xué) 增加肺容積 增加順應(yīng)性 減少阻力 改善呼吸周期 減少胸腹不協(xié)調(diào)性 減少阻塞性和混合性呼吸暫停 改善呼吸時(shí)間 改善氧合 降低肺血管阻力 減少肺內(nèi)

2、分流 增加肺泡通氣量及減少肺泡塌陷,.,常用的新生兒NIV模式,持續(xù)氣道正 （continuous positive airway pressure，CPAP） 雙水平氣道正壓通氣（Bi-level positive airway support，BiPAP） 經(jīng)鼻間歇正壓通氣（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation ，nIPPV) 同步化無創(chuàng)通氣經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV)和經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（nasa

3、l Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV),.,CPAP,CPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式 CPAP可以抵抗上氣道塌陷，穩(wěn)定胸壁，保持氣道通暢，增加功能殘氣量，通過抗肺水腫的效應(yīng)，它保護(hù)了外源性表面活性物質(zhì)，防止肺不張，改善通氣/血流比例，改善肺部氧合，增加肺順應(yīng)性。它可以通過鼻子實(shí)現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機(jī)械通氣 CPAP通常用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，拔管后的輔助呼吸和RDS的治療,.,BiPAP,是指吸氣相（高壓相）和呼氣相（低壓相）中皆存在持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣

4、流完成整個(gè)機(jī)械通氣 其特點(diǎn)是吸氣相和呼氣相皆允許自主呼吸存在，機(jī)械呼吸和自主呼吸的頻率是一致的 BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP 高壓和低壓均為零，則為自主呼吸 BiPAP的優(yōu)點(diǎn)在于允許自主呼吸和控制通氣同時(shí)存在，避免了人機(jī)協(xié)調(diào)不良的缺點(diǎn)，氣道壓力穩(wěn)定也可以減少肺部損傷，真正的BiPAP是多種通氣模式的模糊總和，是萬能通氣模式，可以用于從急性期到恢復(fù)期不同病人的呼吸支持，恢復(fù)期應(yīng)用可以使病人更容易撤機(jī),.,經(jīng)鼻間歇正壓通氣,經(jīng)鼻間歇正壓通氣是CPAP疊加機(jī)械通氣的結(jié)合通氣模式 主要生理效應(yīng)是通過產(chǎn)生間歇升高的咽部壓力來增加上呼吸道的壓力，通過喉部的間歇性膨脹來激發(fā)呼吸運(yùn)動(dòng)，這種通氣模式

5、比CPAP可明顯減少呼吸暫停的發(fā)生 通過產(chǎn)生比CPAP更高的平均氣道正壓，它可以增加肺泡的充盈 可能的并發(fā)癥是胃腸穿孔的危險(xiǎn)性增加，可以通過放置胃管來避免 有觀察表明如果輔助通氣頻率接近新生兒的自主呼吸頻率, nIPPV就更有效,.,同步化NIV,最佳的無創(chuàng)通氣模式應(yīng)該提供與病人自主呼吸同步的機(jī)械通氣支持 同步化有許多優(yōu)點(diǎn)包括，可使用低的吸氣峰壓、使通氣氣體的分布更好、增加氣體交換，從而減少氣胸和BPD的發(fā)生率 在經(jīng)鼻通氣的病人中，當(dāng)正壓的產(chǎn)生跟自主呼吸中的聲門打開同步，氣體可以更有效地進(jìn)入下氣道到達(dá)肺部，同時(shí)氣體可以避免進(jìn)入食道，從而減少了發(fā)生胃腸穿孔的危險(xiǎn)性 相反地,如果機(jī)械呼吸在呼氣相發(fā)

6、送,除增加呼吸功外還增加發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)性,.,同步化NIV,研究表明，同步化無創(chuàng)通氣比CPAP治療可顯著降低PCO2和呼吸頻率，提供更多通氣支持，減少患兒呼吸努力的做功 常用的同步化無創(chuàng)通氣模式有nSIPPV)和nSIMV，這兩種同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在產(chǎn)生從正壓輔助通氣到完全自主呼吸的平穩(wěn)過渡 nSIPPV模式呼吸機(jī)在每次自主呼吸時(shí)給予機(jī)械呼吸 nSIMV模式呼吸機(jī)只在一定數(shù)量的自主呼吸時(shí)給予呼吸支持，這樣就可以使與呼吸機(jī)同步的呼吸能有完全的自主呼吸 在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患兒以無創(chuàng)的方式脫離呼吸機(jī)，nSIMV模式中呼吸支持的頻率是可以由操作者調(diào)

7、節(jié)的,.,新生兒NIV適應(yīng)證,急性呼吸衰竭 有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中 新生兒呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒呼吸暫停,.,新生兒NIV指征,(1)早產(chǎn)兒生后不久，輕度的呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象，需吸氧體積分?jǐn)?shù)較低； (2)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需要氧體積分?jǐn)?shù)0.30； (3)頭罩吸氧時(shí)所需氧體積分?jǐn)?shù)0.40；,.,新生兒NIV指征,(4)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫； (5)一般來說，RDS患兒在用CPAP時(shí)需FiO2在0.350.40或以上者，都應(yīng)氣管插管，并應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)和機(jī)械通氣，但也可以氣管插管、應(yīng)用表面活性物質(zhì)，然后拔管，再應(yīng)用

8、CPAP； (6)早產(chǎn)兒呼吸暫停；,.,新生兒NIV指征,(7)患兒PaCO20.50.6的情況下，PaO26.67KPa (50mmHg)； (8)胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全。,.,新生兒NIV在RDS應(yīng)用,CPAP的作用機(jī)制主要是利用氣道持續(xù)的正壓,增加功能殘氣量,避免肺泡早期閉合,使萎陷的肺泡擴(kuò)張,改善氣體交換，改善氧合。 因此患RDS的早產(chǎn)兒一出生就可以立即使用NCPAP，同時(shí)在征得家人同意的前提下，氣管插管應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，拔管后繼續(xù)使用NCPAP。,.,新生兒NIV在RDS應(yīng)用,NCPAP氧流量一般需610L/mi

9、n,氧流量太低影響CO2排泄,CPAP給氧時(shí)PEEP一般自 46cmH2O開始，如果病情需要可每次提高 12cmH2O，最高不超過 12cmH2O。但我們通常提倡最大值為 8cmH2O 。,.,NCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸暫停,(1)減少肋間-膈神經(jīng)抑制反射，維持胸壁穩(wěn)定性 (2)增加功能殘氣量，穩(wěn)定動(dòng)脈血氧含量 (3)增加肺順應(yīng)性，使肺牽張感受器的敏感性及其對(duì)呼吸中樞的抑制反射減輕 (4)增加呼吸運(yùn)動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力，提高氣體交換，維持上呼吸道的通暢 通常提倡應(yīng)用NCPAP,開始的壓力35cmH2O，可根據(jù)病人的治療反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整 有學(xué)者主張對(duì)極低出生體重兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用NCPAP，可作為早產(chǎn)兒呼吸暫停的

10、一種預(yù)防措施 nIPPV比NCPAP更有效,.,NCPAP在早產(chǎn)兒氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管后的應(yīng)用,NCPAP可有助于呼吸功能的維持，保證上呼吸道通暢和增加功能殘氣量，從而避免肺部塌陷 NCPAP在氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出不久的早產(chǎn)兒，是一個(gè)治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段。一般認(rèn)為NCPAP的壓力不高于 5cmH2O，拔管后14天內(nèi)應(yīng)用較為合適 建議在出生體重小于2000克的新生兒，同時(shí)給予氨茶堿治療，或用有指令的無創(chuàng)通氣,.,NCPAP在新生兒肺炎的應(yīng)用,應(yīng)用NCPAP將使細(xì)支氣管及肺泡重新擴(kuò)張，增加氧氣交換因而降低呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)所需花費(fèi)的能量 建議在病程初期即使用，可避免病情惡化，促進(jìn)呼吸的穩(wěn)定，且可降低有創(chuàng)呼吸器

11、的使用 但重癥肺炎禁用NCPAP,.,NCPAP在胎糞吸入綜合癥的應(yīng)用,MAS早期或較輕度的MAS，往往存在小氣道的塌陷和肺不張，NCPAP可在呼氣末使氣道保持一定的正壓，從而使肺泡處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，解除肺不張，改善通氣/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于糾正低氧血癥 一般NCPAP的壓力多選擇在4-7cmH2O，過高的壓力反而使肺內(nèi)分流比例升高，肺泡過度擴(kuò)張，結(jié)果反而使肺彈性系數(shù)降低 但對(duì)于以肺氣腫為主的MAS，則不適合應(yīng)用NCPAP治療，以免使肺泡過度擴(kuò)張而引起氣胸,.,NCPAP在肺水腫的應(yīng)用,NCPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡內(nèi)液體的滲出 NCPAP可增加功

12、能殘氣量，使肺容積得到穩(wěn)定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒對(duì)肺小血管壁的損害，從而降低血管壁的通透性，從而減輕肺水腫,.,NCPAP的其他用途,(1)新生兒復(fù)蘇，帶有NCPAP功能的復(fù)蘇器(NeopuffTM )已被用于分娩室的新生兒復(fù)蘇搶救，目的是減少由于無PEEP功能復(fù)蘇器應(yīng)用所產(chǎn)生的潛在肺損傷 (2)先天性心臟病或腹部外科術(shù)后, NCPAP能改善其肺功能和氧合 (3)鑒別紫紺性先天性心臟病與肺部疾病，肺部疾病患者在應(yīng)用NCPAP后PaO2 可增加10mmHg以上 (4)喉軟化、支氣管軟化和氣管軟化,.,NIV主要實(shí)施步驟,1選擇呼吸機(jī) 主要應(yīng)考慮能夠維持足夠大的氣流量，以便能夠維持壓力穩(wěn)定

13、。目前大多數(shù)壓力調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于兒科無創(chuàng)通氣。應(yīng)注意，有些無創(chuàng)呼吸機(jī)并不是為兒童專門設(shè)計(jì)的，因此對(duì)通氣管路死腔和觸發(fā)敏感度應(yīng)特別注意 現(xiàn)在有為新生兒及小嬰兒專門設(shè)計(jì)制造的CPAP裝置，如infantflow system、Stephan CPAP等，應(yīng)用比較方便,.,NIV主要實(shí)施步驟,1選擇呼吸機(jī) 也可以使用簡(jiǎn)單bubble system裝置，該裝置由中心供氧供氣、空氧混合器、加溫濕化器、高順應(yīng)性管道、硅膠鼻塞和水封瓶組成，通過將呼氣管道插入水平面以下的深度調(diào)節(jié)氣道內(nèi)壓力 具體選擇哪種呼吸機(jī)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)情況等確定，目前infantflow system的鼻塞CPAP在新

14、生兒臨床上應(yīng)用較為廣泛,.,NIV主要實(shí)施步驟,2. 選擇連接方式 呼吸機(jī)與患兒的連接方式是有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的主要區(qū)別。建立有效的無創(chuàng)性通氣連接是成功應(yīng)用無創(chuàng)通氣的關(guān)鍵 新生兒無創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用頭罩成功施行CPAP的報(bào)道 鼻塞、鼻罩和面罩的材質(zhì)多為聚氯乙烯或硅膠，柔軟并有一定彈性，可減小局部作用時(shí)的壓強(qiáng)。選擇鼻塞或鼻/面罩時(shí)應(yīng)注意式樣和規(guī)格，保證適合患兒的鼻腔大小和臉形,.,NIV主要實(shí)施步驟,3. 選擇通氣模式 原則所有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可應(yīng)用于無創(chuàng)通氣，而新生兒科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV應(yīng)是有前景的通氣模式 通氣模式的選

15、擇與所要達(dá)到的通氣目的有關(guān)。如果為增加功能殘氣量、保持氣道通暢，可選用CPAP 如果需要增加潮氣量，改善肺通氣，可選用BiPAP；要達(dá)到同步的目的可選用nSIPPV和nSIMV,.,NIV主要實(shí)施步驟,4. 參數(shù)調(diào)節(jié) 通氣參數(shù)按照患兒的具體情況來調(diào)節(jié)，原則是由低到高逐步調(diào)節(jié) 使用CPAP時(shí)，初始?jí)毫?6cmH2O 如使用bubble system裝置，一定要保證足夠大的氣流量以保持水封瓶持續(xù)有氣泡排出 對(duì)BiPAP模式，初始參數(shù)呼氣壓4cmH2O，吸氣壓810cmH20，在520min內(nèi)逐步增加至合適水平 吸人氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、胎齡及年齡等情況調(diào)節(jié)，使經(jīng)皮氧飽和度維持在理想范圍，盡可能使

16、吸人氧濃度小于0.4，避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧,.,NIV主要實(shí)施步驟,5. 氣體溫化和濕化 雖然無創(chuàng)正壓通氣保留了上氣道的加溫濕化作用，但由于送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此需注意氣體加溫濕化 有肺部感染時(shí)，痰液粘稠，更需加強(qiáng)濕化促進(jìn)痰液排出 一般使空氣溫化至3437，相對(duì)濕度100,.,NIV的監(jiān)護(hù),1. 一般生命體征監(jiān)測(cè)：一般狀態(tài)、神志、體溫等。無創(chuàng)輔助通氣初期 30分鐘記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識(shí)好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整,.,NIV的監(jiān)護(hù)

17、,2. 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等 3. 循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。應(yīng)2小時(shí)記錄一次血壓（收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓）及心率值。維持心率、血壓在正常范圍,.,NIV的監(jiān)護(hù),4. 呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。 5. 血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治觯航?jīng)皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)等。使用呼吸機(jī)前及后0.51小時(shí)各查一次血?dú)狻Ｒ院竺扛?6小時(shí)或8小時(shí)測(cè)一次。當(dāng)PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO20.4)，可按需監(jiān)測(cè) (至少24小時(shí)一次)。經(jīng)皮血氧飽和度，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。,.,NI

18、V的監(jiān)護(hù),6. 出入量監(jiān)測(cè)：精確記錄每日24小時(shí)攝入量和尿量并稱體重，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。 7. 胸部X線：使用呼吸機(jī)前及后各攝胸片一張，有條件者應(yīng)每日或隔日攝胸片一張。 8. 不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等,.,NIV應(yīng)用的矛盾問題,（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定，易發(fā)生漏氣（3）壓力比較大(10cmH20)時(shí)：氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時(shí)不能保持氣道壓力；可致氣壓性創(chuàng)傷；影響心、腎血流；顱壓升高（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體

19、濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔 （6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣,.,氣壓性創(chuàng)傷,定義：氣壓性創(chuàng)傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔腔積氣和間質(zhì)性氣腫等。,.,氣壓性創(chuàng)傷,機(jī)理：當(dāng)患兒接受NIV治療時(shí)壓力過高，可導(dǎo)致肺的靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺泡過度膨脹，肺泡破裂后氣體沿著血管周圍間隙擴(kuò)散到肺間質(zhì)、縱隔、胸腔、心包腔或皮下等部位而引發(fā)病變。至于新生兒本身肺部疾病如：肺泡壁支撐過于軟弱，肺泡內(nèi)有疤痕、肺氣腫、肺內(nèi)水泡等或出生以后有呼吸道窘迫之癥狀者，如因病情需要而用CPAP治療后，其發(fā)生肺泡破裂現(xiàn)象的機(jī)率較正常新生兒為高。,.,氣壓性創(chuàng)傷,對(duì)策：在臨床上應(yīng)用NIV時(shí)，應(yīng)選用最佳模式，設(shè)置恰當(dāng)?shù)膮?shù)，動(dòng)

20、態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時(shí)調(diào)整NIV壓力，預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。 一旦發(fā)現(xiàn)患兒突然需氧量增加，煩躁、呼吸困難加重，需考慮有無氣胸，及時(shí)攝胸部x線。,.,腹脹,機(jī)理：經(jīng)鼻塞或鼻咽NIV治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響。尤其是出生體重愈輕的早產(chǎn)兒發(fā)生腹脹的機(jī)率愈高，其原因可能是出生體重愈低，腸蠕動(dòng)的功能愈不成熟所致。,.,腹脹,對(duì)策：盡量不經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)用胃管喂養(yǎng)，以防嗆奶。為防止NIV治療時(shí)出現(xiàn)腹脹，可常規(guī)放置胃管并置胃管于開放狀態(tài)，必要時(shí)可加用促胃動(dòng)力藥物。,.,對(duì)心血管功能的影響,機(jī)理：因NIV可提供一正壓且可

21、經(jīng)由肺間質(zhì)傳達(dá)至胸膜腔，繼發(fā)性胸腔壓力隨之升高，阻止靜脈血回流再加上呼吸衰竭本身肺血管助力已增加。右心室壓力因此升高，而使心室中隔向左偏移，諸多因素聯(lián)合作用使心輸出量因此降低。,.,對(duì)心血管功能的影響,對(duì)策：應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患兒病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及心臟功能變化，及時(shí)調(diào)整NIV壓力。積極控制肺部病變。必要時(shí)可以使用擴(kuò)張肺循環(huán)藥物，以降低肺循環(huán)壓力。,.,對(duì)腎臟功能的影響,機(jī)理：因胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少，及因下腔靜脈壓力上升，導(dǎo)致腎臟血流重新分配，致使腎皮質(zhì)血流量下降，所以尿量減少，鈉鹽在體內(nèi)積存。 對(duì)腎臟功能的影響 對(duì)策：監(jiān)測(cè)心功能、尿量、尿比重及血生化的變化，盡早發(fā)現(xiàn)腎功能不全及時(shí)干預(yù)。,.,腦壓上升,新生兒尤其是早產(chǎn)兒其腦部的原生質(zhì)構(gòu)造異常脆弱，一旦有缺氧或血