1、1,Meta分析(Meta analysis),2,第一節(jié) Meta分析的定義,Meta分析是對具有相同研究目的的多個獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析、定量綜合的一種研究方法。 1976年由英國教育心理學(xué)家Glass命名為術(shù)語“Meta-analysis”,3,第二節(jié) Meta分析的用途與特點(diǎn),一、Meta分析的用途 1研究重大健康問題 2臨床診斷和治療方法的選擇與評價 3臨床治療效果評價 病因研究中因果聯(lián)系的強(qiáng)度和特異性,4,疾病預(yù)防干預(yù)措施的評價 疾病防治的成本效益分析、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 研究 衛(wèi)生服務(wù)評價 衛(wèi)生決策、衛(wèi)生管理評價,5,二、Meta分析的特點(diǎn),1提高統(tǒng)計檢驗效能 2評價各研究結(jié)果的不一致

2、或矛盾 3發(fā)現(xiàn)單個研究的不足 4具有處理大量文獻(xiàn)的能力且不受研究數(shù)目的限 制 5Meta分析是更高一級的統(tǒng)計分析，被稱為“分析 的分析”,6,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,一、立題 應(yīng)建立在對大量文獻(xiàn)資料熟悉和掌握的基礎(chǔ)上，尤其是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)時尚未解決的重大問題或有爭議的問題應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)研究,7,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,二、研究設(shè)計 應(yīng)制訂完整詳細(xì)的研究計劃，計劃書應(yīng)包括研究目的、意義、現(xiàn)狀、內(nèi)容、方法、資料來源與分析、結(jié)果解釋、報告撰寫等,8,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,三、文獻(xiàn)檢索 檢索時必須查全、查準(zhǔn)，最好能找到所有相關(guān)文獻(xiàn)（包括未發(fā)表的），以減少發(fā)表偏倚對結(jié)論的影響，

3、這是十分重要的環(huán)節(jié) 從立題入手確定檢索詞，制定檢索策略和檢索范圍,9,用計算機(jī)檢索時，常用的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫有ki.nt、 、Medline、中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等 單純通過計算機(jī)檢索而獲得所需的所有文獻(xiàn)是很困難的，還應(yīng)補(bǔ)充手工檢索、學(xué)術(shù)會議資料及未發(fā)表的文獻(xiàn)等，也不應(yīng)只依靠一個數(shù)據(jù)庫,10,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,四、文獻(xiàn)篩選 在考慮研究對象、設(shè)計類型、研究因素、效應(yīng)指標(biāo)、樣本大小、研究年限和語種等因素的基礎(chǔ)上制定文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn),11,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,五、文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 質(zhì)量評價主要看兩個方面，一是研究設(shè)計，二是樣本

4、大小，此外還要分析各研究是否存在偏倚及其影響大小,12,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,六、提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息 Meta分析需要的數(shù)據(jù)信息一般包括基本情況、研究特征、研究結(jié)果等,13,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,七、資料分析 分析主要包括：明確資料類型、選擇效應(yīng)量、齊性檢驗、選擇恰當(dāng)?shù)姆治瞿Ｐ瓦M(jìn)行分析，包括合并效應(yīng)量及參數(shù)估計與假設(shè)檢驗等,14,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,八、敏感性分析 1選擇不同的分析模型時，效應(yīng)量合并值的差異 2剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)前后，結(jié)論的差異 3文獻(xiàn)分層前后結(jié)論的差異 4改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)前后，結(jié)論的差異 5比較大樣本研究的效應(yīng)量合并值與總效應(yīng)量合并值是否一致

5、,15,第三節(jié) Meta分析的基本步驟,九、結(jié)果的分析與討論 由于Meta分析本質(zhì)上屬于觀察性研究，在解釋分析結(jié)果時尤其要謹(jǐn)慎，主要考慮齊性及其對結(jié)果的影響，各種偏倚的識別與控制，分析結(jié)果不能脫離專業(yè)知識背景，要具有實際意義,16,第四節(jié) Meta分析方法,Meta統(tǒng)計分析方法很多，各方法的主要步驟有兩個： 一是對各個研究的效應(yīng)量進(jìn)行齊性檢驗； 二是對各個研究的效應(yīng)量進(jìn)行合并及總體區(qū)間估計,17,Meta分析時要注意選擇恰當(dāng)?shù)男?yīng)量，不同的資料類型應(yīng)選擇不同的效應(yīng)量，如數(shù)值變量資料的效應(yīng)量可以是兩個均數(shù)之差、相關(guān)系數(shù)、回歸系數(shù)等；分類變量資料的效應(yīng)量可以是兩個率之差、兩個率的比值比（OR）的對

6、數(shù)、兩個率的相對危險度（RR）的對數(shù)、SMR等,18,一、兩個均數(shù)差值的合并,例1為了研究復(fù)合降脂膠囊對降血脂的療效，將復(fù)合降脂膠囊與降脂片進(jìn)行對照試驗，對6項臨床試驗進(jìn)行Meta分析，結(jié)果見表1,19,表1 復(fù)合降脂膠囊降血脂療效6項臨床試驗的Meta分析,20,解: 1計算每個研究的合并標(biāo)準(zhǔn)差（ ）、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)之差（效應(yīng)量 ）和權(quán)重系數(shù)（ ）,21,2計算效應(yīng)量的加權(quán)均數(shù)（ ）和 的方差估計值（ ）,22,3齊性檢驗 H0：各研究效應(yīng)量的總體均數(shù)相等 H1：各研究效應(yīng)量的總體均數(shù)不全相等 本例， 不拒絕H0，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型估計效應(yīng)量合并值的 可信區(qū)間。,23,4估計總體合并效應(yīng)量的95

7、%可信區(qū)間 固定效應(yīng)模型： 隨機(jī)效應(yīng)模型： 本例，經(jīng)齊性檢驗， ，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型估計可信區(qū)間，總體合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為：,24,合并效應(yīng)量為-0.39，總體合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間不包含0，可以認(rèn)為復(fù)合降脂膠囊降血脂的療效優(yōu)于降脂片，前者比后者療效約高0.39倍標(biāo)準(zhǔn)差。,25,二、兩個率差值的合并,例2 5項臨床試驗研究雷尼替丁治療消化性潰瘍的療效，對照藥物為西咪替丁，研究結(jié)果及Meta分析結(jié)果見表2。,26,表2 雷尼替丁治療消化性潰瘍療效的Meta分析,27,解：,1 計算效應(yīng)量 、權(quán)重系數(shù) 及 值 效應(yīng)量 合并率 權(quán)重系數(shù) 將 轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差,28,2齊性檢驗,H0：各

8、研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)相等 H1：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)不完全相等 不拒絕H0，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的加權(quán)合并,29,3效應(yīng)量合并及其總體95%可信區(qū)間估計,30,總體合并效應(yīng)量95%的可信區(qū)間為： 其可信區(qū)間不包括0，可以認(rèn)為雷尼替丁治療消化性潰瘍的療效高于西咪替丁，前者比后者的潰瘍愈合率至少提高了4.59%，最多可提高21.67%，平均約提高13.13%,31,三、兩個率比值比的合并,在病因?qū)W病例對照研究中，最常采用比值比OR來估計暴露因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，對相同目的的多個研究報告也應(yīng)進(jìn)行Meta分析，以綜合定量地評價暴露與疾病聯(lián)系強(qiáng)度大小。,32,例3 將表17-5中3個H

9、BsAg陽性（+）與肝癌關(guān)系的病例對照研究進(jìn)行Meta分析 表3 3個HBsAg陽性與肝癌關(guān)系的病例對照研究Meta分析,33,解：,1計算各研究的 、效應(yīng)量 和權(quán)重系數(shù),34,2齊性檢驗,H0：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)相等 H1：各研究的效應(yīng)量 的總體均數(shù)不完全相等,采用固定效應(yīng)模型對各研究的OR值進(jìn)行合并及95%CI估計,35,3OR值合并及總體OR值95%可信區(qū)間（95%CI）估計,合并的OR值ORc為：,36,ORc的95%CI為： 合并的ORc為8.17，ORc95%CI不包含1.0，說明HBsAg陽性（+）與肝癌的發(fā)生有關(guān)，HBsAg（+）者發(fā)生肝癌的危險性是HBsAg（-）者的

10、8.17倍，95%可信區(qū)間為4.92倍13.56倍。,37,第五節(jié) Meta分析的注意事項,一、各研究結(jié)果的齊性檢驗 如果齊性檢驗 ，先不要冒然選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，而應(yīng)先分析導(dǎo)致各研究結(jié)果不一致的原因，如各研究的觀察對象是否選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同，剔除不合格的資料后，再考慮選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,38,二、偏倚的識別和控制,（一）常見偏倚的種類 1抽樣偏倚 是指檢索文獻(xiàn)時產(chǎn)生的偏倚。包括發(fā)表偏倚、索引偏倚、查找偏倚、參考文獻(xiàn)偏倚、英語語種偏倚、多重發(fā)表偏倚等。系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地收集所有與課題相關(guān)的文獻(xiàn)是減少或控制抽樣偏倚的重要手段，因此，檢索文獻(xiàn)時應(yīng)制訂縝密的檢索策略和檢索方案

11、，特別要注意保證較高的查全率，防止漏檢,39,2選擇偏倚,是指根據(jù)文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)時產(chǎn)生的偏倚。主要包括納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚和篩選者偏倚，這些偏倚可以使不同學(xué)者對同一課題的Meta分析得出不同甚至相互矛盾的結(jié)論。所以，為減少選擇偏倚，應(yīng)制訂明確的、嚴(yán)格統(tǒng)一的文獻(xiàn)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，主要是對研究對象、設(shè)計類型、處理因素、樣本大小、隨訪年限、納入年限和語種等作出明確統(tǒng)一的規(guī),40,3研究內(nèi)偏倚,是指從納入的文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)信息時產(chǎn)生的偏倚。包括提取錯誤偏倚、質(zhì)量評分偏倚和報告偏倚。為減少研究內(nèi)偏倚，應(yīng)設(shè)計用于提取數(shù)據(jù)信息的專門表格,41,（二）發(fā)表偏倚的識別與控制,發(fā)表偏倚（publication

12、bias）是指由于具有統(tǒng)計學(xué)意義的陽性研究結(jié)果較無統(tǒng)計學(xué)意義的陰性結(jié)果更容易被發(fā)表而產(chǎn)生的抽樣偏倚，是Meta分析中最常見的偏倚 識別和控制的方法有漏斗圖法、線性回歸法、秩相關(guān)檢驗法和失安全數(shù)法等,42,漏斗圖法,以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，樣本大小為縱坐標(biāo)作散點(diǎn)圖，若無發(fā)表偏倚，則圖形呈現(xiàn)對稱的倒置漏斗形；若有發(fā)表偏倚存在，則漏斗圖不對稱或不完整,43,失安全數(shù)法,當(dāng)Meta分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義時，為排除發(fā)表偏倚的可能影響，可計算最少需要增加多少個未發(fā)表的研究（通常是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的陰性結(jié)果）才能使Meta分析的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。最少需要增加未發(fā)表的研究的個數(shù)就稱為失安全數(shù)，通過計算失安全數(shù)即可估計發(fā)表偏倚的影響程度，也稱為“抽屜文件”分析(file drawer analysis),44,例4 某次Meta分析，共有9個研究被納入分析，所得結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，通過查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表得到各個研究的ui值之和為12.71，試計算失安全數(shù)估計發(fā)表偏倚的大小。,45,解：,在 水平，需要51個陰性結(jié)果才能使本次Meta分析的結(jié)論逆轉(zhuǎn)；在 水平，需要21個陰性結(jié)果才能