1、血液透析+灌流,血液透析患者健康教育,高血壓治療 腎性骨病防治 營養(yǎng)不良的防治 組合型人工腎的運用,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴性） 腎素-血管緊張素亢進 交感神經(jīng)興奮 加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常 運用促紅細胞生成素 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 動脈硬化、血管順應(yīng)性下降,高血壓控制目標(biāo),透析前140/90mmHg,透析患者高血壓治療,達到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5% 規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等 監(jiān)測血壓,干體重判定,患者無浮腫 無體腔積液 血壓正常（有高血壓病者除外） X線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn)

2、 患者無容量負荷過多的其它臨床表現(xiàn),透析患者中營養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS 穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中50%應(yīng)為高生物價蛋白,能量的攝入 每日能量攝入推薦為35kcal/kgd；60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至3035kcal/kgd,其他元素攝入 供給各種維生素、葉酸及鐵,2002 K/DOQI,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補充的推薦標(biāo)準(zhǔn),飲食蛋白攝入: 不限 飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d 60歲 30-35kcal/kg.bw/d 60歲 酮酸劑量: 1

3、片/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),透析患者補充酮酸制劑的益處,補充從透析液丟失的必需氨基酸 升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸 在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、 SGA、體重等) 糾正磷代謝異常及酸堿失衡 保護殘腎功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),腎性骨病分類及定義,高轉(zhuǎn)換骨病：甲旁亢所致的纖維性骨炎 低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣?混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變 2-M淀粉樣

4、變,非動力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進,腎性骨病流行病學(xué),透析方式 纖維性骨炎 非動力性骨病 混合性骨病 骨軟化 輕度病變 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透 9 61 3 6 19,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰 1,25(OH)2D3 低鈣血癥 增加PTH mRNA穩(wěn)定 PTH 繼發(fā)性甲旁亢,Fig 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機制,高磷血癥,骨骼對 PTH抵抗,低鈣血癥,1,25(OH)2D3,腸鈣吸收,甲旁腺細胞 生長,甲旁腺對 VD3抵抗,甲狀

5、旁腺素分泌,Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用 甲旁腺D受體 抑制甲旁腺細胞增殖作用 鈣受體表達 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點,間接作用,腸吸收鈣 骨骼對PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進,Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,PTH， pg/ml,3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6. 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點右移,纖維性骨炎發(fā)病機制,纖維性骨炎發(fā)病機制,慢性腎衰甲狀旁腺異常 甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié) 維生素D受體表達降低

6、鈣受體表達降低 調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點增高,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制,骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病 非動力性骨病 機制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過多使用1,25(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形 皮膚瘙癢 轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化,2020/8/27,30,可編輯,實驗室檢查,1. 鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高 2. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高 3. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高 4

7、. 血清PTH升高 5. 血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。 骨軟化：假性骨折 2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢,纖維性骨炎 ：成骨細胞和破骨細胞數(shù)量和活性增 加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。 骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。 鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過骨小梁表面積15%，骨 形成率220m2/mm2.d 非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低。 混合性骨病：纖維性骨炎和骨軟化同時存在。,纖維性骨炎的治療,內(nèi)科治療 減少磷的潴留 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇(羅鈣全)治療 幾種

8、新的治療藥物 超聲介入治療 手術(shù)治療 規(guī)范化治療的建議,減少磷的潴留,1. 限制飲食磷的攝入 2. 使用磷結(jié)合劑 3. 加強磷的清除,磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗餐的比較,結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率 安慰劑 2639 4217 醋酸鈣 1000mg 8917 19017 碳酸鈣 1000mg 15114 25127 碳酸鋁 450mg(鋁) 6117,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇 極輕度 1200 10倍 藥物治療往 往無效,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常規(guī)口服療法： 0.250.5 g/d 2. 口服沖擊

9、療法： 2 4 g/次，2/w 3. 靜脈注射療法： 輕中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項,1. 高鈣血癥 低鈣透析液 (2.53.0 mEg/L) 2. 高磷血癥 使用磷結(jié)合劑,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名 化學(xué)性質(zhì) 作用與用途 RenalGel 陽離子多聚體 通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒， 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等 Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不 引起高鈣和高磷血癥 NPS R-568 鈣受體的激動劑 間歇性抑制PT

10、H釋放，刺激降鈣素釋放， 可避免非動力性骨病的發(fā)生 二磷酸鹽 抑制巨噬細胞產(chǎn)生IL-1、IL- 6、TNF- 和NO等,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報道在B超引導(dǎo)下，注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則 (J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103),選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征,1. 血清鈣濃度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病 3. 超聲證實穿刺針至少可達一個增大的甲狀旁腺 4. 對藥物治療抵抗 5. 病人接

11、受 6. 排除鋁中毒性骨病,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒 有下列任何一項者 1. 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢 2. Ca2+P3- 70，伴軟組織鈣化 3. 進行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血壞死 5. 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應(yīng)差,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切+前臂種植 甲狀旁腺全切，前臂不種植,非動力性骨病的治療,避免過早或過多使用1,25(OH)2D3 降低透析液鈣濃度 避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁,輕度腎衰(Ccr 8050ml/min) 腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入：600900mg/日 2. 給

12、磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.51.0g/餐 3. 監(jiān)測血PTH,腎性骨病的序貫治療,中度腎衰(Ccr 5025ml/min)腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測血PTH 4. 糾正酸中毒 5. 羅鈣全0.25g/d，口服,腎性骨病的序貫治療,1. 限制磷的攝入 2. 給磷結(jié)合劑 3. 監(jiān)測鈣、磷、PTH 4. 糾正酸中毒、碳酸氫鈉 5. 羅鈣全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w 6. 溉醇0.53.0g，每次血透后靜注 7. 低鈣透析液1.251.5mmol/L 8. 選擇高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲狀旁腺切除術(shù) 10. 骨活檢,重度腎衰(Cc

13、r 25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出了 組合型人工(HD+HP),www.livzon-,組合型人工腎治療模式,HA樹脂吸附示意圖,HA樹脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質(zhì)-相對特異性吸附 2、通過篩孔孔道：篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過 樹脂： 篩孔大小的物質(zhì)-不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素,低流量透析 彌散 高 無 低至無 高流量透析 彌散 中到高 低 低 血液濾過 對流 中到高 低 低 血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 彌散吸附 高 高 高 生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究 高,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微的腎友 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預(yù)防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 -1,累積到一定的高度時將會出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長期透析并發(fā)癥是一個