1、社區(qū)高血壓綜合管理 武漢市疾病預(yù)防控制中心 社區(qū)衛(wèi)生與慢病預(yù)防控制所 朱朝陽(yáng),高血壓的流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀,建國(guó)以來(lái)三次全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查表明: 我國(guó)高血壓患病率每十年上升約25% 目前全國(guó)患者估計(jì)人數(shù)已達(dá)1.6億,高血壓的流行趨勢(shì)和防治現(xiàn)狀,* 據(jù)2002年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果，其中不良生活方式起著至關(guān)重要的作用。 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素分為： 可改變的和不可改變的兩類。,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精

2、神緊張,高血壓的危害,高血壓的防治目標(biāo),基 本 目 標(biāo) 提高高血壓知曉率、治療率和控制率 追 加 目 標(biāo) 控制高血壓的同時(shí)，減少心血管病的其他危險(xiǎn)因素 根 本 目 標(biāo) 盡快控制不斷上升的高血壓患病 預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率 提高患者生活質(zhì)量,防治高血壓最根本的途徑是依靠廣大基層醫(yī)務(wù)人員，開展社區(qū)防治，在積極治療高血壓患者的同時(shí)大力開展一級(jí)預(yù)防，走“防治結(jié)合、預(yù)防為主”的道路。,高血壓綜合管理內(nèi)容,一、患者的發(fā)現(xiàn)和登記 二、高血壓診斷、分級(jí)和危險(xiǎn)分層 三、高血壓的非藥物干預(yù) 四、高血壓的藥物治療 五、患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 六、高血壓患者的自我管理和支持 七、社區(qū)高血壓防治健康促

3、進(jìn) 八、社區(qū)高血壓管理評(píng)估,高血壓患者的免費(fèi)送藥流程,武漢市疾控中心-北京雙鶴藥業(yè) 各區(qū)疾控中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 篩查出的患者 登記建檔 隨訪 發(fā)放藥物,患者的發(fā)現(xiàn)和登記,目的 早診斷、早治療和及早管理高血壓患者，盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害程度。,患者的發(fā)現(xiàn)和登記,發(fā)現(xiàn)方式 （一）機(jī)會(huì)性篩查： 1、就醫(yī) 2、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn) （二）重點(diǎn)人群篩查： 1、35歲以上患者首診測(cè)量血壓 2、高危人群篩查,患者的發(fā)現(xiàn)和登記,發(fā)現(xiàn)方式 （三）人群健康檔案的建立 （四）健康體檢 （五）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息,患者的發(fā)現(xiàn)和

4、登記,登記 1、對(duì)象: 確診的高血壓患者,患者的發(fā)現(xiàn)和登記,2、登記內(nèi)容 高血壓患者基本情況表高血壓規(guī)范管理表格高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc 高血壓患者登記一覽表高血壓規(guī)范管理表格武漢市社區(qū)高血壓患者管理一覽表（打印稿）.doc,高血壓診斷、分級(jí)和危險(xiǎn)分層,一、定義和分級(jí) 在未服抗高血壓藥情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均到達(dá)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，方可診斷為高血壓患者。,血壓水平的定義和分類（mmHg）,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,二、高血壓的診斷方法 測(cè)量血壓是高血壓

5、診斷和分類的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)得血壓值，需要經(jīng)非同日的三次反復(fù)測(cè)量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，可診斷為高血壓。并根據(jù)高血壓的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)；分級(jí)前須排除繼發(fā)性高血壓。,血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法： 1、測(cè)量?jī)x器要求 2、測(cè)量前要求 3、袖帶要求 4、測(cè)量步驟 確定最高充氣壓 聽診器膜式聽頭放在袖帶下方肱動(dòng)脈部位 ，不要與袖帶或皮管接觸。 放氣速度恒定2mmHg/秒 ，兩次連續(xù)打擊聲出現(xiàn) （收縮壓），兩次連續(xù)打擊聲消失 （舒張壓）。 讀數(shù)往上靠，為偶數(shù)。 30秒左右再進(jìn)行下一次測(cè)量，取平均值，若大于5mmHg，測(cè)第三次，取3次的平均值。,三、高血壓患者危險(xiǎn)分層 針對(duì)高

6、血壓患者，通過(guò)整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨，也是近年來(lái)高血壓治療策略最主要的進(jìn)展。因?yàn)椴皇撬械母哐獕夯颊甙l(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診高血壓，必須首先進(jìn)行臨床評(píng)估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。,三、高血壓患者危險(xiǎn)分層 分層目的： 1、更有針對(duì)性地指導(dǎo)非藥物治療 2、決定開始藥物治療的時(shí)間和強(qiáng)度 3、合理地選擇降壓藥物 4、確定目標(biāo)血壓 5、治療其他危險(xiǎn)因素,高血壓患者危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)表,1、低危組 低危組包括年齡小于55歲的男性和年齡小于65歲的女性1級(jí)高血壓患者，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。在隨訪10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性低于15%。

7、臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低。 2、中危組 該組包括許多不同血壓水平和危險(xiǎn)因素的患者。一些患者血壓水平不高，但有多樣危險(xiǎn)因素；而另一些患者血壓水平高，但沒有或有少量危險(xiǎn)因素。這組病人必須診斷嚴(yán)格，治療謹(jǐn)慎。 中危組患者在隨后10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為15-20%。而那些1級(jí)（輕度）高血壓只有另外1種危險(xiǎn)因素的患者，危險(xiǎn)性約為15%。,3、高危組 該組包括危險(xiǎn)因素3個(gè)、有糖尿病或靶器官損害的1級(jí)或2級(jí)高血壓患者，以及不伴有其他危險(xiǎn)因素的3級(jí)高血壓患者。高危組患者在隨后的10年中發(fā)生主要心血管疾病事件的危險(xiǎn)性約為20-30% 4、極高危組 3級(jí)（重度）高血壓患者，有一種或一種以上危險(xiǎn)

8、因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，10年中心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最高為30%，因此需要迅速確定治療方案，給予最強(qiáng)力的治療。,影響高血壓患者預(yù)后因素,心血管病的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓水平（13級(jí)） 男性55歲；女性65歲 吸煙 血脂異常： TC5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C1.0mmol/L （40mg/dL） 早發(fā)心血管病家族史 ：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 *WC男性85cm；女性80cm 肥胖BMI28kg/m2 缺乏體力活動(dòng) 高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L

9、 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L ( 126mg/dL） 餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL）,影響高血壓患者預(yù)后因素,靶器官的損害（TOD） 左心室肥厚：心電圖；超聲心動(dòng)圖：LVMI（左室質(zhì)量指 數(shù)）；或X線 動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) 血清肌酐輕度升高：男性115133mol/L（1.31.5md/dL） 女性107124mol/L（1.21.4mg/dL） 微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）,影響高血壓患者預(yù)后因

10、素,并存的臨床情況（ACC） 腦血管?。?缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。?心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病： 糖尿病腎病 腎功能受損（血清肌酐）男性133mol/L (1.5mg/dL) 女性124mol/L (1.4md/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫,高血壓的非藥物干預(yù),高血壓的非藥物干預(yù)是指社區(qū)醫(yī)師針對(duì)高血壓患者及其高危個(gè)體存在的可控制的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者和高危個(gè)體采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危

11、險(xiǎn)。,一、原則,1、高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng) 終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均 應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí) 應(yīng)用； 2、高血壓非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生 活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化； 3、針對(duì)存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干 預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒； 4、定期隨訪患者和高危個(gè)體，對(duì)其生活方式的變化 進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。,二、非藥物治療的作用,三、非藥物治療的內(nèi)容,控制體重 合理膳食 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉,限酒 減輕精神壓力，保持平衡心理 戒煙,高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診,高血壓患者隨訪管理,目的： 掌握血壓、行

12、為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 促進(jìn)血壓的有效控制 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),高血壓患者隨訪管理,內(nèi)容： 信息交流： 了解患者疾病和危險(xiǎn)因素信息，患者治療情況。提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo)。（應(yīng)該如何做-）,高血壓患者隨訪管理,內(nèi)容： 知識(shí)技能傳授： 正確的血壓測(cè)量方法 健康的生活方式 規(guī)范的治療和定期復(fù)查 （如何正確去做-）,高血壓患者隨訪管理,管理步驟1-分級(jí)和分層： 根據(jù)患者血壓級(jí)別，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層。實(shí)行分級(jí)隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照

13、血壓級(jí)別分級(jí)管理。,2020/8/27,39,可編輯,高血壓患者隨訪管理,管理步驟2-登記和隨訪記錄： 對(duì)登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)建立慢病檔案 隨訪時(shí)，應(yīng)將患者的血壓、危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變填寫至高血壓規(guī)范管理表格高血壓患者基本情況表（打印稿）.doc,高血壓患者隨訪管理,管理步驟3-隨訪干預(yù)： 對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。,高血壓患者隨訪管理,管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。 綜合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的高血壓患者制定和調(diào)整

14、個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。,高血壓患者隨訪管理,隨訪內(nèi)容 血壓動(dòng)態(tài)情況：為患者測(cè)量和記錄血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)和記錄。 健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)因素的方法和技能。,高血壓患者隨訪管理,隨訪內(nèi)容： 督促規(guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。 督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)

15、靶器官損害可疑情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,高血壓患者隨訪管理,管理要求： 一級(jí)管理 （1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。 （2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。,高血壓患者隨訪管理,二級(jí)管理 （1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，高血壓危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級(jí)患者 （2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級(jí)者采取非藥物治療為主，3-6個(gè)后月效果不佳時(shí)，或血壓2級(jí)患者開始藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。,高血壓患者隨訪管理,三級(jí)管理 （1）管理對(duì)象：血壓2

16、級(jí)以上，或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，存在相關(guān)疾病的，高血壓危險(xiǎn)分層屬于高危的高血壓患者。 （2）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理形式 ： 門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理形式 ： 社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或

17、由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理形式 ： 社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理結(jié)合形式 ： 門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合 適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū) 社區(qū)個(gè)體隨訪和群體隨訪相結(jié)合 適用于固定就診患者比例不高的社區(qū) 門診隨訪和社區(qū)個(gè)體隨訪相結(jié)合 效果比較好，但資源

18、要求比較高,高血壓患者隨訪管理,血壓控制效果評(píng)估： 對(duì)患者進(jìn)行血壓控制年度評(píng)估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。 優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個(gè)月）； 尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月）； 不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個(gè)月）。,高血壓患者轉(zhuǎn)診,原則： 確?；颊叩陌踩陀行е委?； 盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。,高血壓患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院） 符合下列條件的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

19、轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。 1、初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者， 2、在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（1）經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療； （2）規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，降壓效果不滿意者； （3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（4）血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者； （5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀； （6）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害； （7）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)； （8）重度高血壓（收縮壓180mmHg，

20、和/或舒張壓110mmHg）的患者；,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診； （10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女； （11）其他難于處理的情況。 * 對(duì)于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。,高血壓患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ） 綜合醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理。 （1）診斷明確； （2）治療方案確定； （3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。,高血壓患者的自我管理和支持,高血壓患者的

21、自我管理,目的 1、樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的信念，強(qiáng)調(diào)在高血壓 患者疾病管理中，患者自我管理的作用。 2、在高血壓管理過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者的中心角色作 用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同確定問(wèn)題、設(shè)立優(yōu)先問(wèn) 題，建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃，獲得最佳管理效 果。 3、通過(guò)教育、培訓(xùn)，促進(jìn)患者高血壓防治知識(shí)和技 能的提高。 4、提供患者自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。,高血壓患者的自我管理,幫助患者制定自我管理計(jì)劃 評(píng)價(jià)患者的自我管理水平 設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定管理計(jì)劃 發(fā)現(xiàn)患者自我管理中的問(wèn)題，提出解決辦法,高血壓患者的自我管理,內(nèi)容 使患者掌握高血壓自我管理的知識(shí)和技能 1、患者對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)的能力 2、患者對(duì)自己

22、血壓評(píng)估的能力 3、患者對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解 4、患者加強(qiáng)藥物依從性的能力 5、患者掌握行為矯正的基本技能 如選擇食物，進(jìn)行體育鍛煉的能力，戒煙、限酒、減重、壓力管理的 技能 6、尋求健康知識(shí)的能力 7、就醫(yī)的能力 8、患者的自信心 9、外出旅行,高血壓患者自我管理支持,患者自我管理支持原則 1、制訂有效的自我管理教育材料； 2、對(duì)自我管理教育實(shí)施者（醫(yī)生、或護(hù)士）進(jìn)行培訓(xùn)； 3、強(qiáng)調(diào)在自我管理中，患者的中心角色作用； 4、強(qiáng)調(diào)支持提供的合適時(shí)間：在患者需要時(shí)獲得支持的及 時(shí)性； 5、提供合適的信息種類：在提供基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，強(qiáng)調(diào) 個(gè)體化的信息需求； 6、強(qiáng)調(diào)合適的提供方式：能夠滿足

23、患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和文 化背景和需求； 7、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部和社區(qū)資源為患者的自我管理提供連 續(xù)的支持。,高血壓患者自我管理支持,建立醫(yī)護(hù)支持系統(tǒng) 1、自我管理支持的有效策略，包括評(píng)價(jià)、目標(biāo)設(shè)立、行動(dòng) 計(jì)劃、問(wèn)題解決和隨訪。 2、提供支持的人員組成及角色及分工：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng) 驗(yàn)的患者為支持人員、其他社區(qū)資源，如居民委員會(huì)、 婦聯(lián)、企業(yè)等； 3、提供支持信息：綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù) 防控制機(jī)構(gòu)，以及可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我 管理提供連續(xù)的支持。內(nèi)容包括：高血壓防治基本知識(shí) 和技能；情感支持；高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制 的信念支持；健康生活方式的養(yǎng)成教育； 4、支持渠道：

24、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂(lè)部、 熱線電話、醫(yī)生隨訪等。,高血壓患者自我管理支持,培訓(xùn) 1、目的： 2、形式： 3、時(shí)間安排,社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn),社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn),目的 1、廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高廣大社區(qū)人群自我保健 意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；引導(dǎo)社區(qū)人群對(duì) 自己的健康負(fù)責(zé)； 2、倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康 生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí) 和技能水平，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的 信念； 3、鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因 素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善 社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康

25、水平。,社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn),方法 1、開展社區(qū)診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問(wèn)題和主要 的目標(biāo)人群 2、針對(duì)不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)的健康教育策略 3、針對(duì)社區(qū)人群對(duì)高血壓的認(rèn)知程度，確定相應(yīng)的 健康教育內(nèi)容 4、根據(jù)不同工作場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特 點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開展工作場(chǎng)所的健康促 進(jìn)活動(dòng),社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn),工作內(nèi)容 1、根據(jù)社區(qū)人群特點(diǎn)，利用各種渠道（如健康教育 畫廊、專欄、版報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和定 期發(fā)放健康教育材料等），有針對(duì)性地開展健康 教育講座、普及社區(qū)人群的健康知識(shí)，提高其健 康意識(shí) 2、創(chuàng)建健康促進(jìn)場(chǎng)所，營(yíng)造健康生活方式的支持環(huán) 境 3、對(duì)社區(qū)的不同目標(biāo)人

26、群，提供相應(yīng)的健康行為指 導(dǎo),社區(qū)高血壓防治健康促進(jìn),健康教育的自我評(píng)估 過(guò)程評(píng)估 1、內(nèi)容：評(píng)估社區(qū)健康教育覆蓋范圍，如：廣播電視等覆蓋 面、健康材料的發(fā)放范圍；評(píng)估社區(qū)不同目標(biāo)人群參與相 應(yīng)健康促進(jìn)活動(dòng)的比例，以及參與者對(duì)活動(dòng)的滿意程度 2、指標(biāo)：宣教覆蓋率、社區(qū)人群參與率、參與人群滿意率 效果評(píng)估 1、內(nèi)容：評(píng)估社區(qū)人群對(duì)高血壓防治知識(shí)的知曉程度；評(píng)估 目標(biāo)人群“知、信、行”的改變 2、指標(biāo)：高血壓防治知識(shí)的知曉率、目標(biāo)人群KAP的變化率,社區(qū)高血壓管理評(píng)估,社區(qū)高血壓管理評(píng)估,目的 通過(guò)評(píng)估社區(qū)高血壓防治工作，保證工作計(jì)劃的順利實(shí)施，提高工作質(zhì)量，以達(dá)到預(yù)期的社區(qū)高血壓防治管理工作目標(biāo)和效果。,社區(qū)高血壓管理評(píng)估,評(píng)估 過(guò)程評(píng)估 主要評(píng)