1、消化系統(tǒng)疾病的用藥DRUGS FOR DIGESTIVE DISORDERS,yangbin,Outline,胃腸疾病的臨床用藥 肝膽疾病臨床用藥,與酸相關疾病的臨床用藥 胃腸功能混亂的臨床用藥 炎性腸病的臨床用藥,消化性潰瘍的藥物治療 胃腸反流疾病的藥物治療,消化性潰瘍的藥物治療 Drugs for Peptic Ulcers 指胃及十二指腸潰瘍藥， 發(fā)病率約10%，男女 病因病機 “攻擊因子”作用增強 “防御因子”受損,胃酸（無酸便無潰瘍） 服用非甾體類抗炎藥 幽門螺桿茵感染,粘液分泌 重碳酸鹽分泌 前列腺素的產(chǎn)生,1、抑制攻擊因子抗酸分泌治療:H2受體拮抗劑的問世及應用是消 化性潰瘍治療

2、的第一次革命根除HP:是消化性潰瘍治療的第二次革命.2、增強已減少的防御因子:胃粘膜保護藥,Therapeutic principle,Classification of drugs： 抗酸劑H2受體阻斷藥 質(zhì)子泵抑制藥 粘膜保護藥抗幽門螺桿菌藥,抗酸分泌治療,保護胃粘膜,根除幽門螺旋菌治療,壁細胞,抗酸劑 Antacids 常用藥物有： 氫氧化鋁 aluminum hydroxide 氫氧化鎂 magnesium hydroxide 三硅酸鎂 magnesium trislicate 碳 酸 鈣 calcium carbonate 機理：能中和胃酸，胃內(nèi)PH的弱堿性無機藥物。作用持 久，對胃

3、粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用。 局限性：多次用藥或長期服用帶來不良反應，很少單獨使 用，現(xiàn)僅作為輔助治療,復方氫氧化鋁（胃舒平） 每片含氫氧化鋁 0.245g 三硅酸鎂 0.105g 顛茄流浸膏,復方鋁酸鉍片（胃必治）每片含鋁酸鉍0.2g，重質(zhì)碳酸鎂0.4g，碳酸氫鈉0.2g，甘草浸膏粉0.3g，弗朗鼠李皮0.025g，茴香0.01g,斯達舒 （維U顛茄鋁膠囊 ） 主要成分為:維生素U (碘甲基蛋氨酸)、 氫氧化鋁、顛茄提取物等,H2受體阻斷藥 H2興奮C內(nèi)cAMP興奮H+K+ATP酶促進胃酸分泌。 阻斷H2受體： 基礎胃酸，夜間胃酸分泌均； 抑制促胃液素及M受體，間接減少胃酸分泌； 胃蛋白酶

4、分泌。,常用的H2受體阻斷藥 西咪替丁（Cimetidine） ：第一代 雷尼替?。╮anitidine） ：第二代 法莫替?。╢amotidine） ：第三代：抑酸最強 尼扎替丁（nizatidine） ：新型：F最高,【Clinical uses 】 消化性潰瘍：5-7癥狀改善，2-4周癥狀消失，4-8周痊愈 急性胃粘膜出血 促胃液素分泌瘤,發(fā)生率15%，以西米替丁較多見 一般；頭昏，疲乏，口干 C.N.S：焦慮、定向障礙、幻覺； 內(nèi)分泌：抗雄激素，促催乳素分泌； 其它：心動過緩、肝、腎損害，WBC； 肝藥酶抑制作用。,Adverse reactions,H+-K+-ATP酶抑制藥 奧美拉

5、唑(omeprazole)：1988年上市，每次20mg 蘭索拉唑(lansoprazole)：每次30mg 泮托拉唑(pantoprazole)：每次40mg 雷貝拉唑(rabeprazole)：每次1020mg 埃索美拉唑（esomeprazole)：每次2040mg,H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵（ H+泵） 亞單位由1033-1034個AA組成 亞單位由300個AA組成 貯于壁C的管狀囊泡和分泌管上有 H+、Mg2+、ATPH+-K+-ATP酶被磷酸化H+移至胃內(nèi)，K+移至壁細胞內(nèi)胃酸分泌。,二聚體酶,Pharmacological action 能選擇性的與壁C膜分泌小管系統(tǒng)與壁細胞

6、H+-K+-ATP酶不可逆結(jié)合并滅活該酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃內(nèi)pH在3以上達16-18 h；大劑量可達無酸狀態(tài),Pharmacological action 對促胃液素、組胺、Ach、食物等因素均可抑制。 24 h抑制率達95%； 有抗幽門螺旋桿菌作用。,【Clinical uses 】 良性胃及十二指腸潰瘍； 術后潰瘍，應激性潰瘍； 急性胃粘膜出血 促胃液素瘤； 反流性食道炎：有效率達75%-85%。,不良反應少，發(fā)生率約3% 惡心，嘔吐，便秘 皮疹、外周神經(jīng)炎、性激素紊亂； W.B.C，肝損、偶見； 連續(xù)用藥8周。胃酸過低，消化不良 評價：PPIs仍是一類臨床

7、安全性高的強效抑酸藥物，是消化性潰瘍的主要藥物之一。,Adverse reactions,胃粘膜保護藥 胃粘膜屏障包括：細胞屏障粘液、 -HCO3鹽屏障。 屏障的作用：能防止有害因子損傷胃粘膜 ，并使粘膜上皮重建和再生，有修復作用。 屏障功能受損可導致潰瘍。,米索前列醇 misoprostol PGE1衍生物，刺激胃粘液-HCO3鹽分泌維持粘膜細胞完整性 抑制基礎胃酸、胃蛋白酶分泌，有較強的保護作用。 對消化性潰瘍有預防和治療作用，尤其是NSAID所致的潰瘍。 不良反應輕，主要為腹瀉，但無需停藥；興奮子宮，致流產(chǎn)，孕婦禁用。,枸櫞酸鉍鉀：(1)形成氫氯化鉍和枸櫞酸鉍覆蓋潰瘍表面(2)與粘液結(jié)合

8、形成糖蛋白鉍-保護屏障(3)抑制胃蛋白酶(4)刺激PG分泌，改善胃粘膜血循環(huán)(5)抑制Hp Clinical uses ：Hp陽性的潰瘍病、慢性胃炎,抗幽門螺桿菌（Hp）藥,依據(jù)：1983年，Warren和Marshall從人胃粘膜中分離出Hp ，隨后發(fā)現(xiàn)該菌感染與消性潰瘍發(fā)病密切相關。目前認為在抗酸治療的同時，必須對HP相關性消化潰瘍患者進行Hp根除治療。不僅可以促進潰瘍愈合，還能顯著降低潰瘍的復發(fā)率，從而徹底治愈。,2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致胃炎和胃潰瘍的細菌,我國感染率達60%； 城市為50%； 農(nóng)村為68.8%； 26萬人

9、/年死于胃Ca,治療方案：通常采用三聯(lián)療法1)質(zhì)子泵抑制劑為基礎：根除率90%奧美拉唑或蘭索拉唑+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑2)鉍劑為基礎：根除率75-87%膠體次枸櫞酸鉍+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑,20mg,30mg,120mg,存在的問題,但隨著耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在北京地區(qū)已分別達到39.7和11.5，在廣東地區(qū)達到51.8和6.1)，克服Hp根除方案中抗生素的耐藥問題，尋找更理想的Hp根除方案以及對治療失敗者實施挽救治療已經(jīng)成為近年研究的重點課題。,二線治療方案,研究顯示，對于抗Hp治療失敗者，以下方案有良好的效果，可作為根除Hp的二線方案。 采用奧美拉唑、阿莫西林、呋

10、喃唑酮三聯(lián)療法 以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎，聯(lián)用克拉霉素和甲硝唑的四聯(lián)療法 以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎，聯(lián)用呋喃唑酮和四環(huán)素的四聯(lián)療法,GERD（gastroesophageal reflux disease） 胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀及或）食管炎癥的一種疾病，主由上消化道動力障礙所致，但也與胃酸有關 按有無內(nèi)鏡下食管炎（RE） GERD可分為,內(nèi)鏡陽性GERD（48%79%） 內(nèi)鏡陰性GERD,胃食管反流病的藥物治療,Quigley EMM, 1999,西方：7%15% 北京: 5.8% 上海: 7.68% 武漢: 7.02%,發(fā)病機制,正常時 胃食管交界處的抗反流結(jié)構 下食

11、管括約肌 （LES） 膈食管韌帶 His角 LES 靜息時 高壓區(qū) 吞咽時 LES松馳，食團通過入胃 生理性反流（食物重力；容量清除；化學清除）,抗反流機制 抗反流屏障 （LESP RE） 食管體部清除 GERDRE 食管壁抵抗力 反流物攻擊作用,反流性食管炎粘膜損害示意圖,正常食管粘膜,反流性食管炎級：粘膜點狀發(fā)紅，條狀糜爛,反流性食管炎級：條狀糜爛,多伴出血，部分融合,反流性食管炎級：粘膜多發(fā)糜爛周狀融合，多發(fā)小潰瘍形成,增強食管抗反流的屏障作用 提高食管的的廓清酸能力 加速胃排空和防止十二指腸液胃反流 抑制酸分泌 減少反流物對組織的刺激和損害 加速粘膜修復而治愈食管炎,Therapeut

12、ic principle,一般治療 改變生活方式以減少反流,抬高床頭10-20cm，避免 餐后立即臥床和睡前進 食水 忌煙忌酒 減少脂肪巧克力或咖啡 攝取 避免用抑制食管和胃動力 藥物 避免穿緊身衣服 治療咳嗽便秘,減少胃食物反流 餐后TLESR增多，臥位反 流增加 使TLESR 下降 飽食易出現(xiàn)TLESR LESP下降，胃排空減慢， 易出現(xiàn)TLESR 以免增加腹壓，透發(fā)反流 減少因腹壓增加誘發(fā)反流,病人需改變生活方式,促動力劑 西沙比利（Cisapride） 非多巴胺、非膽堿能的全胃腸道促動劑 刺激肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)元細胞上的5-HT4受體， 使之釋放乙酰膽堿，促進全消化道的動力 在GERD

13、中， Cisapride可 增加LESP和食管蠕動收縮幅度 縮短食管酸暴露的時間 減少反流 增加胃的排空,嗎丁啉（Domperidone） 苯丙咪唑衍生物 特異性作用于多巴胺受體，由此阻斷了多巴胺對消化道平滑肌的抑制作用，從而提高了下食管括約肌的壓力，加速胃排空，可改善GERD的癥狀（燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐等） 10mg 一日三次,抑酸劑 減少反流物對食管粘膜的刺激，減輕癥狀，促進RE的好轉(zhuǎn) H2受體抑制劑 西米替?。焕啄崽娑。环娑?質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑（洛賽克）；蘭索拉唑；雷貝拉唑 抑酸作用強大，可明顯緩解癥狀，促進RE愈合,（四）粘膜保護劑 硫糖鋁（Sucrafate） 可與糜爛

14、、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結(jié)合，形成 一層帶電荷的屏障，從而吸收膽鹽、胃蛋白酶及 胃酸，進而阻止了粘膜的被酸化 膠體次枸櫞酸鉍（De-Nol） 有一定療效 蓋胃平 和唾液、胃液一起形成一層粘性膠液，成為阻止 反流的物理屏障，保護食管粘膜，使之免受胃酸 侵襲，從而緩解癥狀。,治療方法的選擇 輕度反流 一般治療 或一般治療+抗酸 中度反流 抑酸劑 或促動力劑 或抑酸劑+促動力劑 重度反流 促動力劑+強力抑酸劑 保守無效 可考慮擴張或手術,二、胃腸功能混亂的臨床用藥(一)促動力藥作用與應用：促進胃腸蠕動、防止內(nèi)容物反流，調(diào)整胃腸功能，治療上腹不適、腹脹、惡心、嘔吐等,(1)甲氧氯普胺（第一代）：DA2

15、R阻斷藥；5-HT4R激動藥 促進上消化道動力，抑制CTZ而止吐(2)多潘立酮（嗎丁啉，第二代）：DA2R阻斷藥； 促進上消化道動力，抑制CTZ而止吐 不透過血腦屏障，無錐體外系反應。(3)西沙比利（第三代）：5-HT4R激動劑；5-HT3R拮抗劑 作用于腸神經(jīng)叢，促進整個消化道動力，對CTZ無明顯影響,氨甲酰膽堿,M1-R,靜脈叢,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,抑制性中間神經(jīng)元 （NANC）,運動神經(jīng)元 （Ach）,（+）,5-HT4-R,5-HT3-R,肌間神經(jīng)叢,西沙必利 莫沙必利,膽堿能興奮性 中間神經(jīng)元（Ach）,(-),(-),DA1-R,多巴胺神

16、經(jīng)元,運動神經(jīng)元 (Ach),(-),DA2-R,甲氧氯普胺 多潘立酮,胃動素釋放,胃動素受體,? (+),紅霉素,平滑肌細胞,促 動 力 藥 作 用 示 意 圖,嗜鉻細胞,（二）瀉藥1容積性瀉藥： 硫酸鎂 硫酸鈉 口服Mg2、SO42-腸道高滲大腸水份 腸內(nèi)容物刺激腸壁瀉下,2、刺激性瀉藥：酚肽：在堿性腸液下形成可溶性鈉鹽促進腸蠕動醌類（大黃，番瀉葉等）：在腸內(nèi)細菌分解為蒽醌促進腸蠕動3、潤滑性瀉藥：液體石蠟，甘油（開塞露，甘油栓）,瀉藥的臨床應用注意事項,便秘的治療：主要是功能性便秘 排除腸腔內(nèi)毒物：宜服鹽類瀉藥 與驅(qū)蟲藥合用于腸道寄生蟲病：宜服鹽類瀉藥 注意不宜長期使用,(三)、止瀉藥,劇烈持久的腹瀉可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，在明確診斷后可使用止瀉藥 抑制胃腸蠕動的止瀉藥： 苯基派啶類：地芬諾酯、洛哌丁胺常用 阿片類：易成癮，少用 抗膽堿藥：不良反應多 減輕對腸粘膜刺激藥：思密達常用,（四） 止吐藥,嘔吐的原因： 1.內(nèi)臟及前庭功能紊亂 2.藥物、放療等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受體。,止吐藥應用原則： 明確病因，盡可能去除病因 糾正水電解質(zhì)紊亂 在其它治療方法療效不佳時使用，權衡止吐藥的利弊 妊娠嘔吐一般不用 對暈動病、