1、乙狀結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移化療后,六病區(qū) 胡娜 2012年10月26日,一、病人一般情況評估,病人姓名：韋似鵬 性別：男 年齡：40歲 床號：5 住院號：20123888 職業(yè)：工人 民族：漢族 文化程度：高中 婚姻：已婚 籍貫：皖銅陵市 神志：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆 口腔黏膜： 完整、異常 義齒： 無、有 皮膚： 完整、不完整 舌象：紅舌 脈象：弦脈 自理能力：完全自理、部分依賴、完全依賴 飲食習(xí)慣：咸、甜、辛辣、油膩、 清淡、忌食,一、病人一般情況評估,大便：正常、便秘、便溏、失禁、便血、腸造瘺、 其他 小便：正常、清長、短澀、失禁、尿潴留、保留導(dǎo)尿、人工瘺管、血尿、其

2、他 睡眠：正常、異常：入睡困難 藥物輔助： 無、有 既往史：“2型糖尿病”病史5年 過敏史：藥物: / 食物： / 其他： /,一、病人一般情況評估,入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞脾腎陽虛 西醫(yī)診斷： 1.乙狀結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移化療后 2.2型糖尿病,二、病情介紹,患者因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移兩年余”由門診擬“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后伴肝轉(zhuǎn)移化療后”于2012年10月1日收住入院。患者2009年4月診斷為“乙狀結(jié)腸癌”，行數(shù)次化療，腫瘤較前減少。11月行手術(shù)治療，術(shù)后再次行數(shù)次化療，具體不詳。2010年7月復(fù)查示肝臟轉(zhuǎn)移，后再次行數(shù)次化療，具體不詳。約一個月前，患者開始出現(xiàn)腹脹、尿黃、目黃伴雙下肢浮腫，為進(jìn)

3、一步接受對癥治療入院。病程中患者一般情況差，食欲一般，偶有右后背脹痛不適及皮膚瘙癢，無畏寒發(fā)熱，兩便未見明顯異常。無飲酒嗜好，女兒及配偶體健。,二、病情介紹,入院時查體：T：36.5 P： 85次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg 神志清，精神一般，形體適中，營養(yǎng)差，步入病房，查體合作，中下腹可見一約為18cm的陳舊手術(shù)疤痕。,三、治療,1、中醫(yī)腫瘤科護(hù)理常規(guī) 2、一級護(hù)理，10月10日9:30病重，19:45病危 3、低鹽低脂糖尿病飲食 4、記24小時出入量 5、螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗腫瘤）、益肝靈膠囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羥考酮（止痛） 6、科室特

4、色療法“消腫散”外敷并配合中藥益氣祛濕，活血止痛，利膽退黃口服,四、中醫(yī)辨證,病因：脾腎陽虛 病位：肝 病性：患者大病暴疾，邪氣太盛，臟氣損傷，病后化療正氣調(diào)治失當(dāng)，釀成虛勞，正氣日耗，臟腑損傷，奇經(jīng)空虛，因病致虛，因虛成勞。,五、輔助檢查,1、9月6日CT結(jié)果示：肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶增多、增大，腹盆腔內(nèi)積液，掃描內(nèi)右側(cè)胸腔少量積液伴肺不張；肝功能結(jié)果：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:700U/L, 總膽紅素:95.6umol/L。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。 2、9月22日肝功能結(jié)果：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草

5、132 U/L，總膽紅素184.5umol/L，直接膽紅素103.4umol/L,間接膽紅素81.1 umol/L， 白蛋白36.5g/L,堿性磷酸酶568 U/L，空腹血糖3.51mmol/L。胸片結(jié)果示：右下肺大片實變影。,五、輔助檢查,3、10月3日血常規(guī)示：白細(xì)胞10.7109/L，血小板162109/L，紅細(xì)胞2.9109/L：尿常規(guī)：膽紅素2+，大便常規(guī)加隱血：正常。 4、10月10日肝功能結(jié)果：堿性磷酸酶820 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶319U/L ,谷丙34U/L，谷草269 U/L，白蛋白34.0g/L，總膽紅素,519.1umol/L，直接膽紅素236.0umol/L,間接膽紅

6、素283.1 umol/L；腎功能：尿素18.6 mmol/L，肌酐168umol/L；電解質(zhì)結(jié)果：鉀離子6.14 mmol/L，鈉離子133.5 mmol/L。,六、護(hù)理問題,1、腹水 2、有感染的危險 3、舒適的改變 4、生活自理能力下降 5、憂慮、恐懼 6、疼痛 7、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 8、潛在并發(fā)癥：出血 9、黃疸 10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病 11、有皮膚完整性受損的危險,七、護(hù)理措施,（一）腹水 與肝門靜脈壓力增高、低蛋白血癥有關(guān) 休息：臥床休息，以增加肝腎血流量。 提高血漿膠體滲透壓：監(jiān)測肝功能，如血漿白蛋白30g/L，可根據(jù)醫(yī)囑補充血漿、新鮮血、白蛋白制劑。 使用利尿劑：同時

7、使用排鉀和保鉀利尿藥。利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜。每日監(jiān)測體重、腹圍和記錄尿量。測體重建議在晨起排尿后，測腹圍應(yīng)固定時間、部位，建議在晨起排尿后于同一體位、部位上測量。定期查腎功能，監(jiān)測血納、血鉀水平，防止電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)尿量過多、電解質(zhì)紊亂時，應(yīng)注意安全防護(hù)。,七、護(hù)理措施,限制水鈉攝入：如血清鈉不低于125mmol/L，可以不用限制進(jìn)水量；如血清鈉低于125mmol/L時，應(yīng)限制進(jìn)水量在1000ml，限制鈉鹽在每日2g；如血鈉低，應(yīng)攝入適當(dāng)?shù)柠}或靜脈補充高滲鹽。 有腹水的患者，一般給予低鹽高蛋白飲食，多食黑魚湯、冬瓜湯可能有利尿消腫的功效。,七、護(hù)理措施,（二）有感染

8、的危險 與微循環(huán)障礙有關(guān) 1、加強病情觀察，生命體征觀察：定時測體溫，一般每日測量一次。 2、注意營養(yǎng)，避免過勞，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。 3、加強生活護(hù)理。 4、控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少探視人員，避免發(fā)生交叉感染；嚴(yán)格無菌操作。 5、保持空氣新鮮，每日紫外線消毒2次，定期監(jiān)測病房的空氣培養(yǎng)。開窗通風(fēng)時要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床頭柜等。,七、護(hù)理措施,（三）舒適的改變 與腹水、腹脹有關(guān) 臥床休息，腹脹較甚者取半臥位。 觀察、記錄腹脹的程度、部位，腹部有無青筋顯露及呼吸困難等癥狀。 腹水嚴(yán)重應(yīng)嚴(yán)格控制鈉和水的攝入，每日飲水量不得超過1000ml，食鹽控制在1-2g，每日測腹圍一次，準(zhǔn)確記錄2

9、4小時出入量。 遵醫(yī)囑服利尿劑時，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，如腹圍、體重、生命體征、有無乏力等。,七、護(hù)理措施,（四）生活自理能力下降 1、相關(guān)因素 腹大脹滿，動作困難 久病臥床，正氣虧虛,七、護(hù)理措施,2、護(hù)理措施 滿足患者的生活需要，提高自理能力。 勤巡視病房，協(xié)助患者取舒適體位，給予及時幫助。 調(diào)整生活用品擺放位置，使患者取用方便，以減少患者尋找用品的體力消耗。,七、護(hù)理措施,（五）憂慮、恐懼 1、相關(guān)因素 求愈心切，對疾病認(rèn)識不足 久病不愈，缺乏治療信心,七、護(hù)理措施,2、護(hù)理措施 關(guān)心體貼患者，親切交談，加強溝通。 解答患者的疑問，講解本病知識及配合治療的要求，減輕焦慮。 與患者建立互相

10、信賴的護(hù)患關(guān)系，做好患者和家屬的解釋和安慰工作，給予情感上的支持，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護(hù)以給予親情支持。 護(hù)理時態(tài)度熱情，操作熟練、認(rèn)真細(xì)致，態(tài)度和藹，取得病人信任，消除患者緊張情緒，幫助樹立健康心理。,七、護(hù)理措施,（六）疼痛 1、臥床休息：協(xié)助患者滿足生活需要，對患者主訴疼痛立即給予反應(yīng)，如表示關(guān)心、同情等，采取相應(yīng)的措施。 2、評估疼痛：必要時需要止痛藥和其他止痛措施，提供足夠的休息時間，便于患者舒適、放松。 3、疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥。 4、疼痛嚴(yán)重時做好生活護(hù)理。,七、護(hù)理措施,（七）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與食欲減退，電解質(zhì)紊亂 有關(guān) 1、準(zhǔn)確記錄病人24小時出入量。 2

11、、按醫(yī)囑給予20%脂肪乳靜脈滴注加強支持，并減少利尿劑的劑量。 3、合理安排進(jìn)餐環(huán)境，室內(nèi)舒適、清潔，以愉悅心情，促進(jìn)食欲。鼓勵患者少量多餐，尤其是食欲減退、大量腹水引起腹脹的患者。 4、指導(dǎo)患者合理飲食，能量來源以碳水化合物為主，給予多維生素、低脂低鹽糖尿病飲食。 5、經(jīng)常評估患者的營養(yǎng)狀況，包括每日的進(jìn)食量，體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。,七、護(hù)理措施,（八）潛在并發(fā)癥：出血 與腫瘤瘤體破裂有關(guān) 1、加強病情觀察，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，加強夜間值班巡視和生命體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。 2、密切觀察病情變化，如上腹不適，腹脹，情緒不安等為出血先兆癥狀，及時報告醫(yī)生進(jìn)行搶救。 3、觀

12、察大便情況，大便是否色黑發(fā)亮，稀薄如柏油樣，如有可疑及時采集標(biāo)本送檢。 4、觀察有無嘔吐，嘔吐的顏色、質(zhì)和量，如有胃脘燒灼感，口中有血腥味為嘔血的先兆，應(yīng)立即報告醫(yī)生。 5、指導(dǎo)患者正確服藥。,七、護(hù)理措施,（九）黃疸 1、臥床休息是保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)的主要措施之一。 2、煙、酒入體內(nèi)后均在肝臟解毒，可加重肝臟負(fù)擔(dān)和損害，應(yīng)戒煙、避免飲酒。 3、適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食品，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 4、選擇清潔、柔軟、吸水性強的棉質(zhì)衣褲，避免化纖原料對皮膚的刺激，減輕皮膚瘙癢；剪短指甲，以免抓傷皮膚。,七、護(hù)理措施,（十）潛在并發(fā)癥：肝性腦病 1、嚴(yán)密監(jiān)測病情，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對

13、光反射、意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)等，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生，以便及時處理。 2、防止感染，有感染癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確的給予抗生素。 3、患者躁動不安時，加用床欄，有專人看護(hù)。 4、保持大便通暢。,七、護(hù)理措施,（十一）有皮膚完整性受損的危險 與營養(yǎng)不良，皮膚抵抗力弱有關(guān) 1、每日檢查并評估全身皮膚，尤其是受壓部位有無紅腫、破潰。 2、保持皮膚清潔，衣著宜柔軟、寬大，床鋪應(yīng)平整、潔凈，定時更換體位，必要時用氣墊床。 3、建議患者使用軟毛的牙刷，口唇干燥時涂液狀石蠟保護(hù)。,（一）PICC置管術(shù),1、定義：外周靜脈植進(jìn)中間靜脈導(dǎo)管(PICC),是由 外周靜脈穿刺插管,其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。 2

14、、作用： 減少對外周靜脈的刺激，保護(hù)血管； 減少滲漏、感染； 減少脫刺的痛苦。,（一）PICC置管術(shù),3、靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中 靜脈 等肘部粗大血管。,（一）PICC置管術(shù),4、沖管原則：治療完畢，給藥后用10ml以上的 生理鹽水沖管； 抽血，輸血后用20 ml以上的生理 鹽水沖管； 須棄去2-3 ml的血后再采集血標(biāo)本 5、沖管方法：沖管時最初0.5 ml要邊推邊退針； 用脈沖式?jīng)_管法，力度適中。,（一）PICC置管術(shù),6、對病人的指導(dǎo)： 置管的上肢勿負(fù)重，避免水中活動； 洗浴時用薄膜包好，勿弄濕敷料，如有及時更換； 學(xué)會自我觀察針口情況，如有紅腫等及時診治； 每周更換敷料和

15、肝素帽一次，并用20 ml以上的生 理鹽水做脈沖式?jīng)_管一次； 導(dǎo)管的保護(hù)和操作須由醫(yī)護(hù)人員完成。,（一）PICC置管術(shù),7、導(dǎo)管阻塞的處理： 是否打折、扭曲、病人體位等； 導(dǎo)管定位是否正確 血栓形成，可用10 ml注射器回抽，或遵醫(yī)囑使用 尿激酶； 不可使用暴力來清除血凝塊。,（二）重組人白介素-2的應(yīng)用,1、定義：是指在白細(xì)胞或免疫細(xì)胞間相互作用的淋巴因子，它和血細(xì)胞生長因子同屬細(xì)胞因子。兩者相互協(xié)調(diào)，相互作用，共同完成造血和免疫調(diào)節(jié)功能。白細(xì)胞介素在傳遞信息，激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化及在炎癥反應(yīng)中起重要作用。,（二）重組人白介素-2的應(yīng)用,2、重組人白介素-2的不良反應(yīng)：最常見的是發(fā)熱、寒戰(zhàn)，而且與用藥劑量有關(guān)。一般是一過性發(fā)熱(38攝氏度左右)，亦可有寒戰(zhàn)高熱。停藥后34小時體溫多可自行恢復(fù)到正常、個別患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、類感冒癥狀。,（二）重組人白介素-2的應(yīng)用,3、保存、運輸方法： 于2-8度避光保存和運輸 4、用法用量： 成人劑量：每日靜脈輸注1mg/平方米（體表面積），連續(xù)5天，停藥26天，再每日靜注1mg/平方米，連續(xù)5天。間歇3周后再重復(fù)。若腫瘤縮小不需重復(fù)下個療程。若腫瘤繼續(xù)生長，該品治療最長可達(dá)12個月。出現(xiàn)不良反