1、顯微外科基本理論與操作,上海市第六人民醫(yī)院骨科 范存義,血管壁的解剖結(jié)構(gòu) 1.內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層 2.平滑?。▌?dòng)脈為主） 3.外膜（營(yíng)養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢）,微血管的機(jī)能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞層：組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞特點(diǎn)：1.此層最薄2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向排列，與血流平行3.細(xì)胞間隙小，受刺激后間隙增大膠原暴露4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞表面有絨毛有利于氧氣吸收,內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞表面呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷相同，二者相互排斥內(nèi)皮細(xì)胞受損帶正電荷的膠原暴露與血小板的負(fù)電荷相吸附血栓,微血管的機(jī)能解剖,內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素（PGI2）合成酶，花生四烯酸PGI2擴(kuò)張血管，抑制

2、血小板凝集,微血管的機(jī)能解剖,微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶ADP分解抑制血小板凝集,微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第因子（體內(nèi)主要抗凝因子）,微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5羥色胺、兒茶酚胺等,微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子,血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)皮下層緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具有強(qiáng)大正電荷強(qiáng)的血栓形成作用,血管壁的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)彈力層：位置：在內(nèi)層與中層之間組成：薄層彈力纖維形成的膜特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔作用：維持血管彈性,血管壁的解剖結(jié)構(gòu)中膜層：組成：由2040層平滑肌纖維組成特點(diǎn)：其收縮與松弛受神

3、經(jīng)與體液的調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)血管口徑的大小,血管壁的解剖結(jié)構(gòu)外膜層：組成：結(jié)締組織，含有營(yíng)養(yǎng)血管與豐富的 神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主主要功能：維持血管彈性。,重要原則內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減少到最小程度，保證其抗凝功能避免過多的剝離血管外膜,顯微鏡下操作的特點(diǎn),景深小，易出現(xiàn)模糊 動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置 除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練,鏡下操作訓(xùn)練,肘、腕與手的位置 手的訓(xùn)練：器械握持與操作 操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處理、縫合 眼肌的調(diào)節(jié)與訓(xùn)練,顯微鏡的一般特點(diǎn),光亮度好，視野大 景深好，清晰度強(qiáng) 操作距離適中，易于調(diào)節(jié) 放大6-25倍（8-10倍比較常用） 操作距離：20-30cm,顯微外科器械,血管夾

4、 血管靠攏器 顯微鑷子 顯微剪刀 顯微持針器 血管擴(kuò)張器 平針頭,顯微外科器械,要求 體積小、纖細(xì)、輕巧 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單 使用方便 易于清洗 去磁,縫針與縫線,血管口徑不同，縫線不同 3mm 以上用7-0縫線 1-3mm用9-0縫線 1mm左右血管用11-0縫線,顯微外科縫合技術(shù),一般原則 解剖要清楚：血管游離長(zhǎng)度適中，分支結(jié)扎 血管應(yīng)在正常部位吻合 選擇口徑相當(dāng)、相似的血管吻合,顯微外科縫合技術(shù),一般原則 適當(dāng)?shù)难軓埩?操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧 適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距 適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幚?顯微外科縫合技術(shù),一般原則 進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng) 保持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻 保持血管分離、縫合過程中的濕潤(rùn) 防止血管的扭

5、曲、受壓,血管吻合訓(xùn)練,常見的血管吻合方式 端端吻合 端側(cè)吻合 盤側(cè)吻合 側(cè)側(cè)吻合 鑲嵌吻合,血管吻合過程,以端端法為例 分離血管 放置血管夾 斷端與外膜的處理 斷端沖洗 縫合血管,血管吻合的方法,平行二定點(diǎn)法 縫合針數(shù)：4、6、8、10、12 4 7 3 6 5 8,1 2,三定點(diǎn)法,操作特點(diǎn)： 避免縫合對(duì)側(cè) 血管旋轉(zhuǎn)少 距離難掌握 1 2 3,等距四定點(diǎn)法,與平行二定點(diǎn)法相似 3 4 5 1 2 7 8 6,連續(xù)纏繞縫合法,適用于大血管 漏血少 血管縫合后有不同程度的狹窄 不適合于小血管,口徑不同的血管吻合方法,小血管剪成斜面 魚口狀,顯微外科手術(shù)血管危象的處理,上海市第六人民醫(yī)院骨科 范

6、存義,血管危象的原因 1.血循環(huán)量不足 2.血腫壓迫 3.位置異常 4.機(jī)械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.藥物刺激 血管痙攣血栓形成,游離組織移植的成功率我院顯微外科平均為93血管危象原因：大部分為血栓有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)8595，有14.725發(fā)生血管危象，80為血管栓塞如何防止血栓形成，這是提高顯微外科手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一,血栓形成的條件 1.血管壁結(jié)構(gòu)的改變 2.血液動(dòng)力學(xué)的改變 3.血液成分的改變,血液凝固性的改變血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸釋放反應(yīng)ADP、5-HE與組胺促進(jìn)血小板凝集,血流動(dòng)力學(xué)的改變Poiseulle公式 F=r4(P1-P2)/l1.F與血管半徑4次方成正比2.

7、F與吻合口壓力差成正比3.F與血管長(zhǎng)度成反比,血流動(dòng)力學(xué)的改變 對(duì)策1.使用口徑大的血管2.避免使用高壓返流的受區(qū)血管3.減少的長(zhǎng)度4.避免血管的扭曲、壓迫,血 管 危 象 的 預(yù) 防,血管痙攣的預(yù)防1.良好的麻醉2.補(bǔ)足血容量3.恒定的室溫（25）4.減少對(duì)血管的刺激5.避免縮血管藥物應(yīng)用6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物7.保持血管操作時(shí)的濕潤(rùn),抗凝藥物的應(yīng)用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等,抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐：分子量: 為20000-40000 作用:1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合3

8、.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用,抗凝藥物作用機(jī)理,低分子右旋糖酐 4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量 5.減低血液粘稠度，增加血流速度 6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán),抗凝藥物作用機(jī)理,低分子右旋糖酐 作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量,抗凝藥物作用機(jī)理肝素：強(qiáng)力的抗凝劑1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)2.為AT-提供活化復(fù)合物3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件4.阻斷血管痙攣的物質(zhì),顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用,肝素 成分：是一種異原性粘液多糖 作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用 劑量

9、：1mgkg，成人每日在200mg以內(nèi)，肌肉注射一次50mg，每46小時(shí)一次 50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在1530滴之間,顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用,阿斯匹林 作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集 2.抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子(血小板第四因子)釋出，改善微循環(huán) 3.同時(shí)有退熱與止痛作用 用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服,顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用,阿斯匹林 作用機(jī)制： 用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次口服,顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用,潘生丁 機(jī)理： 1.抑制二磷酸腺苷 2.減少血小板聚集和血小板因子的釋放 3.擴(kuò)張血管，

10、能使平滑肌松馳 4.潘生丁與阿斯匹林合用，有增強(qiáng)抗凝作用 用法：每日34次，每次25mg，口服,顯微外科術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用,復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物 應(yīng)用：210ml，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴,血管危象的治療,術(shù)后血管危象常見原因最早表現(xiàn)為血管痙攣1.室溫過低2.血容量不足3.手術(shù)創(chuàng)傷4.麻醉不滿意5血管吻合口質(zhì)量欠佳6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān),常用解除血管痙攣的方法1.減少對(duì)血管的刺激2.提高室溫3.檢查有無尿潴留3.局部用溫鹽水紗布包裹4.輸血補(bǔ)充血容量5.血管表面點(diǎn)滴2利多卡因或6.25硫酸鎂6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張,常用解除血管痙攣的方法以上方法應(yīng)用后多數(shù)血管痙攣可以解除頑固性痙攣:1.

11、檢查血管吻合口有無狹窄2.縫合的張力是否過大3.血管有沒有受壓,血管早期栓塞的處理征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又突然蒼白有初步血栓形成的可能處理:早期一般在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證實(shí)，則需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,血管危象的分類,血管危象可分為靜脈回流受阻 及動(dòng)脈供血不足,動(dòng)脈供血不足（痙攣）,時(shí)間：術(shù)后1-3天 處理：1.提高室溫 2.止痛 3.肌注罌素堿60mg 2030分鐘緩解，若無效，應(yīng)懷疑為栓塞，手術(shù)探查：血管表面應(yīng)用罌素堿 頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張,供血不足（血栓）,原因：1.血管清創(chuàng)不徹底 2.血管吻合質(zhì)量差 3.血管張

12、力大 4.血腫壓迫 5.局部感染 6.持續(xù)性痙攣,動(dòng)脈供血不足（血栓）,探查 1.良好麻醉 2.拆除縫線，檢查吻合口 3.栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清創(chuàng)血管 4.取出栓子，沖洗血管腔 5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植,供血不足（血栓）,動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主 吻合口附近：白栓混合栓 吻合口以遠(yuǎn)：紅栓混合栓 白栓：血小板沉積纖維蛋白粘附 特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查,供血不足（血栓）,紅栓：核心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長(zhǎng) 取栓子：兩把鑷子交替取栓子 肝素生理鹽水反復(fù)沖洗 高質(zhì)量吻合血管（血管移植）,血管栓塞發(fā)生的時(shí)間時(shí)

13、間:血栓形成均在術(shù)后310小時(shí)預(yù)后:若時(shí)間超過48小時(shí)，則血栓形成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓形成,血管栓塞發(fā)生的預(yù)后重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有形成血栓的傾向超過48小時(shí) 缺血時(shí)間延長(zhǎng)組織腫脹嚴(yán)重 移植組織的成活率,血管栓塞后的處理,提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率 伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴 已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附 別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的處理,已酮可可堿能顯著地增加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附,血管栓塞后的處理,

14、別嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，過氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的處理,選擇性動(dòng)脈插管 局部灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-PA),斷指再植靜脈血栓,術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無感染探查 術(shù)后3天以上發(fā)生血栓指端側(cè)方切開放血，并全身肝素化保持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)（肝素50mg +9ml生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴/分鐘，10ml/h） 因感染造成的栓塞，探查無效,顯微外科術(shù)后處理 上海市第六人民醫(yī)院骨科,全身情況的觀察1. 血容量不足2.急性腎功能衰竭3.脂肪栓塞4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)5.血漿蛋白過低6.感染7.其它臟器的損害。,全身情

15、況的處理,血容量不足： 密切觀察血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血,全身情況的處理,急性腎功能衰竭： 原因： 1.長(zhǎng)時(shí)間的低血壓 2.肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積 3.清創(chuàng)不徹底造成嚴(yán)重感染,全身情況的處理,急性腎功能衰竭防止的方法： 1.清創(chuàng)要徹底 2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克狀態(tài) 3. 預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán) 4.利尿劑、甘露醇 5.堿化尿液,全身情況的處理脂肪栓塞癥狀與體征1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)2.呼吸道癥狀甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，譫妄、昏迷4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭5.血液、尿液有游離脂肪滴6.血漿酯酶增

16、高(超過1毫克)7.胸部攝片見下雪狀陰影8.腦電圖異常,全身情況的處理,脂肪栓塞治療 1.應(yīng)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解 2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞 3.激素 4.持續(xù)吸氧 5.大劑量抗菌素,全身情況的處理,原則 保證病人全身情況的穩(wěn)定,局部情況的處理溫度1.室溫：維持在20252.燈罩與肢體之間維持在3050cm，40-60W 3.維持在1014天左右,局部情況的處理,體位問題 1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否則影響動(dòng)脈供血 2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流 3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)

17、脈血的灌流,局部情況的處理,局部血循環(huán)的觀察 皮膚的顏色及指腹的形態(tài) 膚色紅潤(rùn)，彈性好，說明血循環(huán)良好 動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白 靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅紅紫紫紅紫黑,局部情況的處理,局部血循環(huán)的觀察 干擾因素 1.光線的明亮程度 2.皮膚色素、色澤 3.消毒劑影響,局部情況的處理,腫脹程度 移植組織輕微腫脹 “” 組織腫脹，皮紋尚在 “+” 腫脹明顯，皮紋消失 “+” 極度腫脹，出現(xiàn)水泡 “+”,腫脹程度,干擾因素 移植組織腫脹很少受外界因素影響 較為可靠,腫脹程度,變化規(guī)律 動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)組織干癟 靜脈回流受阻或栓塞時(shí)腫脹明顯 動(dòng)靜脈

18、同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度變化不大,毛細(xì)血管返流情況,正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指23秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅 如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng) 動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失 靜脈阻塞淤血早期加快，后期減慢 動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降,毛細(xì)血管返流情況,干擾因素 1.皮膚色素，色素深者不易觀察 組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察 毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠,局部情況的觀察,皮溫： 較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)） 每l2小時(shí)測(cè)試一次 患肢與健肢皮溫相同或低1左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1左右 若患肢皮溫較健側(cè)低3以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察12小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)

19、立即作手術(shù)探查,皮 溫,注意事項(xiàng) 1.測(cè)量部位恒定 2.測(cè)量先后次序與時(shí)間恒定 3.測(cè)量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）,皮 溫,干擾因素 室溫 烤燈 受區(qū)創(chuàng)面的大小 組織的滲液、滲血,皮 溫,變化規(guī)律 平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2 動(dòng)靜脈吻合口通暢 驟降曲線：溫差突然相差3 以上動(dòng)脈栓塞，立即探查 分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小時(shí)后溫差3 以上，靜脈栓塞,血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性,應(yīng)用范圍 足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜,血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性,四項(xiàng)指標(biāo)可靠性 手術(shù) 皮溫 皮色 腫脹 返流 足趾移植 可靠 可靠 變化少 易觀察 皮

20、瓣移植 不可靠 可靠 變化多 不易觀察,血循環(huán)觀察指標(biāo)的可靠性,相關(guān)性： 以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。 常見T相差3，而皮色、腫脹、返流正常應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象立即探察,局部血循環(huán)障礙顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為：1.靜脈回流受阻2.動(dòng)脈供血受阻,靜脈受阻,表現(xiàn)為： 1.嚴(yán)重腫脹 2.皮膚發(fā)紫 3.水泡 4.皮溫下降 5.指腹的張力增加,靜脈受阻,引起靜脈回流不暢的原因 1. 靜脈受壓 2.血腫壓迫 3.吻合口欠佳 4.血管痙攣和血栓形成等,靜脈受阻,及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流 拾高患肢 拆除部分縫線 防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓 傷口內(nèi)置皮片引流 提高血管吻合質(zhì)量 斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血 藥物應(yīng)用 手術(shù)探查，重新吻合或血管移植,動(dòng)脈血供受阻,再植或移植組織皮紋增多 膚色發(fā)灰或發(fā)白 皮溫下降 毛細(xì)血管充盈消失 飽滿度下降,原因 吻合口質(zhì)量欠佳 血管受壓 血管痙攣及血栓形成等,動(dòng)脈血供受阻,動(dòng)脈血供受阻,適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血 剪除部分張力較大的縫線 去除壓迫血管的血腫 抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用 觀察l2小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查 取出吻合口附近栓子，重新縫合