1、中國高血壓基層管理指南 （2014年基層修訂版）紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院,2016.8,中國高血壓基層管理指南要點,1、定期測量血壓,將人群中未知的高血壓檢測出來,提高人群高血壓知曉率；2、規(guī)范測量血壓,推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(電子)血壓計；3、因地制宜檢查、評估高血壓患者的總體心血管風(fēng)險,根據(jù)總危險決定治療時機和措施；4、中國是腦卒中高發(fā)區(qū),明確治療高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中.降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵；5、長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石,限鹽、限酒、減輕體質(zhì)量有利于高血壓的控制；6、 五大類降壓藥鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗

2、劑(ARB)、利尿劑、受體阻滯劑及復(fù)方制劑均可作為高血壓治療的選擇,根據(jù)藥物的強適應(yīng)證選擇使用；7、對2級或2級以上高血壓或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高危患者,可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑；8、一般高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于140/90 mmHg；9、血壓達(dá)標(biāo)的主要措施:盡量使用長效藥;盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑;加強患者教育和隨訪管理;及時調(diào)整治療措施(加量或加另一種藥)；10、隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率:血壓達(dá)標(biāo)者3個月隨訪1次,未達(dá)標(biāo)者24周隨訪1次；11、強調(diào)患者自我管理,積極推薦患者進(jìn)行家庭血壓測量；12、對公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育,預(yù)防高血壓的發(fā)生;對高

3、血壓患者進(jìn)行防治教育,改善降壓治療依從性。,高血壓的危害,血壓水 平升高,全國高血壓2014年報告數(shù)據(jù),全國有心血管患病2.9億，高血壓患者2.7億，中國高血壓患者2億，腦卒中至少700 萬，肺原性心臟病500 萬，心力衰竭450 萬，心肌梗死250 萬，風(fēng)濕性心臟病250 萬，先天性心臟病200 萬 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,中國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村

4、）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出 第二節(jié)、高血壓的診斷與評估 第三節(jié)、高血壓的治療 第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育 第五節(jié)、高血壓的管理 第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估 第八節(jié)、農(nóng)村高血壓的管理,高血壓概念,1.高血壓基本定義 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。 診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日（一般間隔2周） 次測量，收縮壓和（或）舒張壓，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗

5、高血壓藥，雖血壓，仍診斷為高血壓。 家庭血壓。 動態(tài)血壓白天平均值，或平均值診斷為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療; 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險; 降壓治療要達(dá)標(biāo)； 高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,我國高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。 高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”； 建議成人每2年測血壓一次；利用各種

6、機會將高血壓檢出來 機會性篩查 重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。 正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。 自測血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評估,高血壓定義 高血壓診斷 高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓 高血壓檢查評估 危險分層,初診高血壓的檢查評估（1）,（一）病史采集

7、病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥 既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡 社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評估（2）,（二）體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位、坐位血壓 測身高體重，腰圍 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估（3）,（三）實驗室檢查 1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能 2.選擇性檢查：24h動態(tài)血壓監(jiān)

8、測、頸動脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初診高血壓的檢查評估（4）,（四）靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫 腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和 運動異常 腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動脈搏動減弱、血管雜音,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 慢性腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征 皮質(zhì)醇增多癥,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）； 血

9、壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 夜間睡眠時打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停； 降壓效果差，不易控制； 長期口服避孕藥者。,排除繼發(fā)性高血壓,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級高血壓（輕度）140159和/或9099 2級高血壓（中度）160179和/或100109 3級高血壓（重度）180和/或110 單純

10、收縮期高血壓140和90 注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險分層,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求 測量血壓，分為1、2、3級 肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病,高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（2）,

11、實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底出血、視乳頭水腫 X線胸片左心室肥厚 超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療（一）高血壓非藥物治

12、療,1 堅持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克； 合理飲食減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量； 規(guī)律運動每周57次中量運動，持續(xù)每30min/次； 控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm； 戒煙堅決戒煙； 限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩； 心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患

13、者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低140/90 mmHg； 一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 固定低劑量復(fù)方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+

14、A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 和 高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危患者,對象：,第一步 血壓未達(dá)標(biāo),第二步 血壓未達(dá)標(biāo),加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,單藥治療,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需

15、劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案 C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平； 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯

16、地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪； D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,常用降壓藥種類, 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血

17、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、阻滯劑。 以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。 根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應(yīng)考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，,降壓藥選擇, 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）, CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖

18、脂代謝無不良影響； 我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件 適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥合用， 慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）, 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，

19、偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者

20、大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰 對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,受體阻滯劑,適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前 也用于難治性高血壓 禁用于體位性低血壓，心力衰竭 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性 缺點是不易

21、調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級高血壓：(低危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平緩釋片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 貝那普利1020mg， 每日12次 復(fù)方降壓片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降壓片12片，每日23次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降壓0號 1片，每日1次； 纈沙坦80160mg，每日1次

22、氫氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛爾 2.55mg，每日1次 美托洛爾12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 復(fù)方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控釋片30mg，每日1次 （12）福辛普利10mg，每日1次 （13）賴若普利510mg，每日1次 適用低收入患者,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級高血壓：(中危),第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平緩釋5mg

23、+氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平緩釋510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓0號 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平緩釋片 20mg， 每日2次； 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄貝沙坦150 mg

24、+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 纈沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg，每日1次； 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛爾2.5 5mg，每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級高血壓：(高危),第一套選用方案第二套選用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平緩釋片51

25、0mg+美托洛爾 12.5mg，每早1次 貝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 纈沙坦160mg+氨氯地平 5 mg ， 每日1次 非洛地平緩釋片510mg+氫氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,附件：基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良

26、反應(yīng) 一、鈣拮抗劑（二氫吡啶） 老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常 收縮期高血壓充血性心衰心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 尼群地平1030mg 2 氨氯地平2.510mg 1 拉西地平48mg 1 非洛地平緩釋片2.510mg 1 硝苯地平1020mg 23 硝苯地平緩釋片20mg 12 左旋氨氯地平2.55mg 1,附件：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng) 二、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽 心梗后；左室肥厚；妊娠 左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 ；側(cè)腎動脈狹窄 蛋白尿；

27、微蛋白尿； 非糖尿病腎病 依那普利1020mg 1-2 卡托普利12.550mg 23 貝那普利1040mg 12 三、ARB（血管緊張素II受體拮抗劑）同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病 蛋白尿；微蛋白尿； 心力衰竭；左室肥厚； 心房纖顫預(yù)防； ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1 纈沙坦80160mg 1 厄貝沙坦150300mg 1 替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,附件：基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng) 四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥： 老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓

28、收縮期高血壓 心力衰竭 氫氯噻嗪6.25-25mg 1 吲噠帕胺1.25-2.5mg 1 五、阻滯劑絕對禁忌癥： 心動過緩 心絞痛；哮喘支氣管痙攣 心梗后；慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阿替洛爾12.525mg 12 美托洛爾2550mg 2 比索洛爾2.510mg 12,附件：基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng) 六、復(fù)方制劑 1-2級高血壓 相關(guān)成分禁忌癥 相應(yīng)成分的副作用 復(fù)方利血平片 13片 23 復(fù)方利血平氨苯蝶定片 12片 1 珍菊降壓片 12片 23 纈沙坦/氫氯噻嗪 12片 1單藥控制不佳的高血壓； 氯沙坦/氫氯噻

29、嗪 1片 1 卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片 12 阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1 貝那普利+氫氯噻嗪 1片 1,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo) 對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4-12周 對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。 高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控

30、制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。 如對65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級分層

31、防治參考方案表（3）,高血壓預(yù)防和教育, 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預(yù)防高血壓的發(fā)生； 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能； 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。 易患高血壓人群每6個月測血壓一次。,易患高血壓的高危對象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或腰圍： 男90 cm，女85 cm）； 長期膳食高鹽。 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級

32、親屬）。,高血壓分層分級管理內(nèi)容,高血壓管理級別與調(diào)整,根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險分層，然后分級管理。 伴心腦血管病，糖尿病高危3級管理：長期不變 伴靶器官損害 高危3級管理：一般不變 僅據(jù)血壓水平 高危3級管理：可調(diào)整 或1-2個危險因素 中危2級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級別 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,高血壓基層防治管理流程圖,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院： 1 繼發(fā)性高血壓 2 難治性高血壓 3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定 4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的 5 其他 二 轉(zhuǎn)回

33、社區(qū)： 1 診斷明確 2 治療方案確定 3 病情穩(wěn)定,高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核 考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率 原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實事求是，循序漸 進(jìn) 如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,農(nóng)村高血壓的管理,家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況 鑒別白大衣性高血壓 改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。,如何正確測量血壓,1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處

34、于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù),首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。,血壓測量方法,測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。 初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓23遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而

35、偏高。 12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V時相（變音）為舒張壓。,特殊人群高血壓的處理,老年高血壓 兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓 高血壓伴腦卒中 高血壓伴心房顫動 高血壓伴冠心病 高血壓合并心力衰竭 高血壓伴腎臟疾病,1、老年高血壓 2、兒童與青少年高血壓 3、妊娠高血壓 4、高血壓伴腦卒中 5、高血壓伴心房顫動 6、高血壓伴冠心病 7、高血壓合并心力衰竭 8、高血壓伴腎臟疾病 9、高血壓合并糖尿病 10、代謝綜合癥 11、外周血管病的降壓治療,12、難治性高血壓 13、高血壓急癥和亞急癥 14、圍手術(shù)期高血壓的處理,1、老年高

36、血壓的臨床特點,收縮壓增高，脈壓增大 血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多 常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過20%（超勺型） 白大衣高血壓增多 假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值 (SBP高10mmHg或DBP高15mmHg）,定義,體位性低血壓：在改變體位為直立位的3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥 老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦

37、缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）,診斷,年齡65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg 和（或）舒張壓(DBP)90mmHg，可定義為老年高血壓 若SBP140mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,治療,平穩(wěn)、有效 安全，不良反應(yīng)少 服藥簡便，依從性好 常用的5類降壓藥物均可以選用 建議：當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg, 謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥,2、兒童與青少年高血壓,原發(fā)性高血壓常為輕、中度血壓升高 血壓明顯升高者多為繼發(fā)

38、性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因,診斷,袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40，氣囊長度至少包繞上臂圍的80，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2 同時記錄K4和K5 正常高值血壓:SBP和/或DBPP90P95，或12歲及以上兒童,SBP和/或DBP120/80 mmHg 高血壓:SBP和/或DBPP95P99 嚴(yán)重高血壓:SBP和/或DBPP99 3次不同時機測量的血壓水平P95方可診斷為高血壓 高血壓分級 高血壓1級：P95P995mmHg 高血壓2級：P995mmHg 兒童中“白大衣高血壓”現(xiàn)象較為常見，可通過動態(tài)血壓監(jiān)測予以鑒別,兒童高血壓的評估,高血壓的病因 血壓水平的真實

39、性 靶器官損害及程度 其他心血管疾病及并發(fā)癥 在評估基礎(chǔ)上制定合理的治療計劃,治療,建立健康的生活方式 原則是從單一用藥、小劑量開始 ACEI或ARB和CCB為首選的兒科抗高血壓藥物,妊娠高血壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常 先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白300mg） 重度先兆子癇：血壓160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常,降血壓治療,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、

40、情緒放松） 原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性 主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行 血壓150/100mmHg開始藥物治療 目標(biāo)血壓：130140/8090mmHg,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,高血壓伴腦卒中,病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)140/90 mmHg（除外高齡 、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓） 急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗足夠證據(jù)， 參考建議 溶栓前血壓應(yīng)185/110mmHg 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，

41、降壓目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15% 有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物,急性腦出血患者,收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次 收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓 沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化,高血壓合并冠心病（目標(biāo)血壓130/80 mmHg ）,沒有藥物禁忌癥；#指伴

42、前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB,高血壓伴心房顫動,以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心竭住院) 非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險為3%-5% 高血壓并房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險評估: 具有血栓栓塞危險，應(yīng)按指南進(jìn)行以INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療;由于我國人群華法林代謝基因特點(做相關(guān)基因型檢測)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時應(yīng)特別關(guān)注，以保證療效并避免出血不良反應(yīng) 新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇 低危者最好用華法林，也可用阿司匹林（遵照相關(guān)指南） 氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應(yīng)用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較

43、高,高血壓合并心力衰竭目標(biāo)血壓130/80 mmHg,臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及B等均可降低病死率和改善預(yù)后 心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物 在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，B加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合 RAAS阻滯劑和B均應(yīng)從極小劑量起始（1/81/4）, 緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,高血壓伴腎臟疾病目標(biāo)血壓130/80 mmHg,高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，首選ACEI或A

44、RB 高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 終末期腎病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓130/80 mmHg,非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強度的規(guī)律運動 首先ACEI或ARB 利尿劑和B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用B，以免掩蓋低血糖癥狀 有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑,代謝綜合癥,診斷標(biāo)準(zhǔn):

45、腰圍，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg或有高血壓病史; TG1.7mmol/L; HDL-c 1.04mmol/L；腰圍90cm(男)或85cm(女) 降壓:推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用CCB和保鉀利尿劑，慎用B和噻嗪類利尿劑,外周血管病的降壓治療,輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運動訓(xùn)練可明顯增加無間歇性跛行距離 經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者 對重癥患者在降壓時要避免過度降壓,特殊人群降壓治療,難治性高血壓,定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之

46、上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者 篩查 ：排除假性難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓,尋找原因和并存的疾病,藥物相關(guān)的原因 患者順從性差（未堅持服藥） 降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理) 應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等） 未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒） 容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全） 伴慢性疼痛和長期焦慮 啟動繼發(fā)性高血壓的篩查,處理原則,最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦委?多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入 選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案： ACEI或ARBCCB噻嗪類

47、利尿劑 擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑 效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、B、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定） 調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,高血壓危象,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足,高血壓急癥,高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死 急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段