1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則48項核心條款解讀培訓會,重慶市紅十字會醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院） 創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導小組辦公室 2013.4.24,醫(yī)院評審的特點及理解,醫(yī)院評審定義,指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 新醫(yī)院評審更強調(diào)醫(yī)院自身的持續(xù)改進，強調(diào)通過調(diào)動醫(yī)院積極性，提高內(nèi)涵建設(shè)能力和水平，而不是被動接受外界評價。,國際經(jīng)驗,目前國際上評審的趨勢: 一是在評審標準上強調(diào)持續(xù)改進; 二是從技術(shù)、服務、環(huán)境、功能等多維度評價醫(yī)療質(zhì)量，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量的多元化特點; 三是體

2、現(xiàn)“以病人為中心”的核心價值觀，重點逐漸向患者需求轉(zhuǎn)移。,多維度,醫(yī)院,社會評價,自我評價,專家評價,統(tǒng)計評價,評審標準的編寫原則,以患者為中心和持續(xù)改進,P,D,C,A,計劃plan,執(zhí)行do,修正action,檢查check,編寫原則,強調(diào)醫(yī)院的 主動性,只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善 要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機制，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的）,找到問題,判定存在問題優(yōu)先次序 對質(zhì)量安全影響大?。ù笮。?現(xiàn)有條件能否解決（易難） 干預后所導致負面影響（小大） 干預措施消耗成本（小大） 指標敏感性（高低） 整合問題優(yōu)先領(lǐng)域,PDCA的實

3、質(zhì),編寫原則,實施細則條款體現(xiàn)不同層次的管理目標,起點,主要特點,堅持公益性 強調(diào)醫(yī)院的功能定位符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 要求醫(yī)院適度發(fā)展規(guī)模，注重內(nèi)涵建設(shè) 有參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對口支援等任務要求,主要特點,以需求為導向 優(yōu)化門急診流程、開展預約診療 改善轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，加強隨訪，提高醫(yī)療服務連續(xù)性 完善醫(yī)保管理 加強知情同意管理和投訴管理 護床比VS護患比 圍繞患者需求開展科研工作，不把過多精力放在只有少數(shù)疑難患者受益的領(lǐng)域,主要特點,患者安全 患者權(quán)益 法律責任、自主能力 受委托人作用患者信任的人、法定代理人 藥品及耗材管理環(huán)節(jié)間有效銜接和管理 并發(fā)癥防范藥

4、、械、操作等因素風險管理 回歸社會生活質(zhì)量、健康教育 醫(yī)護人員安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè),主要特點,強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理 實行醫(yī)療技術(shù)分類管理 新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等的追蹤管理和評價 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險操作的人員授權(quán)制 技術(shù)能力與質(zhì)量績效評估,主要特點,新增了社會評價 定期收集院內(nèi)外的意見和建議 關(guān)注患者就醫(yī)體驗 從管理實踐逐漸證實，最成功的組織往往依賴“軟”數(shù)據(jù)診斷?！败洝敝笜酥饕兄覍嵍取⑿抛u度、患者的滿意度和員工的滿意度等。,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進,考核重點 質(zhì)量管理體系是否健全質(zhì)量、藥事、院感等 是否有管理診療技術(shù)、各類人員、服務環(huán)境 管理方式是否科學信息收集、分析方法

5、（使用工具）、結(jié)果應用、管理效果及可持續(xù)性 管理是否有效果局部、整體 考核方法 標準之間有重復，多個角度印證 從科室或病人切入，通過設(shè)計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性,結(jié)果判讀,現(xiàn)場評價,新的評審方法五種基本手段和方式： 文檔查閱 調(diào)查訪談 實地訪視 抽查考核 案例追蹤,構(gòu)建現(xiàn)場評審數(shù)據(jù)綜合評價模型,通過專家咨詢與統(tǒng)計學方法，篩選出關(guān)鍵指標(KPI)，體現(xiàn)“重要性”有別于“48條核心指標”體現(xiàn)的“必要性”。 現(xiàn)場評審時，如實記錄每條指標中諸多要求的符合情況。 基于現(xiàn)場評審指標的數(shù)據(jù)，應用因子分析等統(tǒng)計學方法，構(gòu)建現(xiàn)場評審數(shù)據(jù)綜合評價模型。,672條指標 (48條核心指標),關(guān)鍵指標 (KPI),是否合格 (必要點),綜合評價模型 (重要點),專家咨詢與統(tǒng)計學方法篩選,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）,20,衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司,發(fā)展方式,管理模式,投資方向,四、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建,規(guī)模擴張型,行政化粗放 管理,醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè),21,衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司,通過資源縱向流動提高 服務體系整體績效,通過建設(shè) 全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量 管理水平,通過改善 醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀,第一章 堅持醫(yī)院公益性 （4項）,第二章 醫(yī)院服務 （5項）,第三章