1、降壓藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)的思考與探索,廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所,陳魯原,目 錄,降壓達(dá)標(biāo)的主要瓶頸及解決方案 不容忽視的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 效價(jià)比高的治療方案選擇,我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,4大因素影響血壓達(dá)標(biāo)率,Burnier M, et al. Int J Clin Pract 2009;63:790-798.,國(guó)內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)目前面臨著一個(gè)巨大瓶頸,依從性、藥物副作用，費(fèi)用則成為阻礙患者長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵,單藥治療降壓幅度有限,一種

2、降壓藥物只能影響導(dǎo)致高血壓的部分機(jī)制 當(dāng)維持血壓升高的某些機(jī)制被阻斷后，其他升壓機(jī)制可以代償性增強(qiáng)，從而消弱所用藥物的降壓作用 常用5類降壓藥的降壓作用相似，只能使高血壓患者的血壓平均降低9.1/5.5 mmHg 除血壓輕度升高者外，應(yīng)用一種降壓藥物難以使高血壓患者的血壓降低至目標(biāo)值以下。,單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí),劑量翻倍 加用其它降壓藥（階梯治療） 換用其他種類降壓藥物（序貫治療） 聯(lián)合用藥,Percent maximum effect,Dose arbitrary units,0,1,10,100,1000,10000,0,20,40,60,80,100,降壓作用,不良反應(yīng),劑量加倍,標(biāo)準(zhǔn)劑量

3、,將原藥劑量加倍？,序貫治療和階梯治療,指采用不同機(jī)理藥物輪換治療，依據(jù)升壓機(jī)理尋找對(duì)具體患者進(jìn)行針對(duì)性治療的一種藥物,采用固定模式從單一藥物開始，以逐步增量或/和聯(lián)合另一藥物進(jìn)行治療。,序貫治療,階梯治療,不合時(shí)宜的序貫治療和階梯治療,序貫治療 存在問題 費(fèi)時(shí)長(zhǎng) 療效低 理論缺陷 治療依從性差,階梯治療 存在問題 個(gè)體化差 單純模式（理論缺陷） 治療依從性差,聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？,-通過(guò)不同機(jī)制降低血壓 降壓幅度 -不同類別藥物作用機(jī)制相互補(bǔ)償 避免血壓代償性增高 降壓幅度 -減少了每種藥物劑量 不良反應(yīng) ,聯(lián)合應(yīng)用較小劑量的不同類型的藥物可以阻斷維持血壓升高的多種機(jī)制，從而發(fā)揮更佳的降壓效果

4、，并且不增加、甚至減少不良反應(yīng)的發(fā)生率 YES！,聯(lián)合用藥的基本原則,所選每種藥物均應(yīng)具有肯定的降壓作用 每種藥物均被證實(shí)可改善患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后 選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用，不同藥物之間的降壓作用相加，以保證其降壓幅度明顯超出單藥治療 所選藥物在藥代動(dòng)力學(xué)特性方面互補(bǔ)，以保證其降壓作用平穩(wěn)且持久 不同藥物之間的不良反應(yīng)相互抵消，或至少不能重疊，以保證其良好的安全性和耐受性,不同聯(lián)合用藥方案臨床地位有所不同,不同聯(lián)合用藥方案的降壓效果、靶器官保護(hù)作用和耐受性可能存在明顯差異，因此臨床地位有所不同,不推薦的聯(lián)合方案 附加降壓效果較小 不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,一線聯(lián)合降壓方案 理想的降壓效果 靶

5、器官保護(hù)作用 不良反應(yīng)減少,二線聯(lián)合降壓方案 降壓幅度 靶器官保護(hù)作用 耐受性方面 存在某些不足,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)：ARB+利尿劑優(yōu)選的降壓組合,效果一般的,可以使用的,優(yōu)選的,ARB+利尿劑 ACEI+利尿劑 ARB+CCB ACEI+CCB,阻滯劑+利尿劑 CCB(二氫吡啶類)+阻滯劑 CCB+利尿劑 腎素抑制劑+利尿劑 腎素抑制劑+ARB 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+ARB ACEI+阻滯劑 ARB+阻滯劑 CCB

6、(非二氫吡啶類)+阻滯劑 中樞降壓藥+阻滯劑,A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010) 4250,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,RASI/噻嗪類利尿劑單片復(fù)方制劑 雙重排鈉擴(kuò)血管強(qiáng)效降壓,RASI,噻嗪類利尿劑,強(qiáng)效降壓,擴(kuò)張 外周血管,擴(kuò)張 外周血管,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量,抑制醛固酮釋放 促進(jìn)排Na+,促進(jìn)水、Na+排泄 降低血容量,抑制水、Na+ 重吸收,阻斷AT1受體,RASI/噻嗪類利尿劑,我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高

7、，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平,全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年,*中國(guó)居民膳食指南( 2007 版) 推薦,農(nóng)村,城市,g/d,推薦*,高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病 最主要的危險(xiǎn)因素,血壓降幅,ARB,ARB/CCB,鹽敏感的高血壓患者的降壓作用,ARB/利尿劑,增強(qiáng),2010ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案,Diabetes Care.2010;33:S11-S-61,氫氯噻嗪的不良反應(yīng)具有劑量依賴性,Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. J Hypertens, 2000,18:1149-1154.

8、,抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同,中國(guó)人群使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑 低血鉀發(fā)生率僅0.4,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑治療中國(guó)高血壓患者 幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率 僅為0.4%,發(fā)生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),下肢水腫,RASI / 利尿劑聯(lián)合治療對(duì)糖代謝的影響,高鹽攝入或鹽敏感高血壓 老年和老老年高血壓 合并糖尿病 合并心力衰竭 左心室肥厚,RASI聯(lián)合噻嗪類利尿劑,如何選擇不同的降壓聯(lián)合

9、方案,43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療,起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復(fù)方制劑的患者僅21%,胡大一 等 中華心血管病雜志2010.3;230-8,China STATUS人群藥物治療情況(66.1%為二級(jí)以上高血壓患者）,相比序貫治療和階梯治療SPC起始治療顯著提高達(dá)標(biāo)率,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86,治療9個(gè)月的血壓達(dá)標(biāo)率,一項(xiàng)為期9個(gè)月的隨機(jī)雙盲研究，入組533例單純?cè)l(fā)性高血壓患者,70,60,50,40,30,20,10,0,血壓達(dá)標(biāo)率（）,單片聯(lián)合制劑 (n=180),階梯治療 (n=177),單藥序貫治療 (

10、n=176),62%,49%,47%,P=0.01,P=0.005,J Hypertens. 2004 Dec;22(12):2379-86,目 錄,降壓達(dá)標(biāo)的主要瓶頸及解決方案 不容忽視的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 效價(jià)比高的治療方案選擇,高血壓及其合并癥已成為醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負(fù)擔(dān),高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支出的一大負(fù)擔(dān)： 2004年，在美國(guó)因高血壓產(chǎn)生的直接和間接費(fèi)用為555億美元，藥品的花費(fèi)為210億美元1 我國(guó)高血壓醫(yī)療費(fèi)每年達(dá)366億（一天一個(gè)億 ） 2003年我國(guó)僅缺血性腦卒中一項(xiàng)的直接住院負(fù)擔(dān)即達(dá)107.53億元，腦卒中的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國(guó)家醫(yī)療總費(fèi)用的3.79%,1.AHA, 200

11、4,ACEI+噻嗪類利尿劑復(fù)方制劑 顯著降改善2型糖尿病患者多種心血管預(yù)后,ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007; 370: 829-840.,全球最大規(guī)模的糖尿病降壓研究， 選擇的是有噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑,ACEI in Vascular Disease:Total Death,HOPE,EUROPA,PEACE,Overall (95% CI),0.85 (0.73 - 0.95),0.89 (0.77 - 1.02),0.89 (0.76 - 1.04),43.1,31.9,25.0,0.87 (0.79 - 0.94),1,1.32,0.

12、76,Risk ratio (95% CI),% Weight,Risk ratio,Study,P=0.0004,Probstfield J. Am J Cardiol 2003;91:22-G,不同方法挽救一個(gè)生命年的費(fèi)用對(duì)比,在美國(guó)，挽救一個(gè)生命年的花費(fèi)小于5萬(wàn)美元時(shí)，就認(rèn)為費(fèi)效比可以接受,目 錄,降壓達(dá)標(biāo)的主要瓶頸及解決方案 不容忽視的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 效價(jià)比高的治療方案選擇,氨氯地平/纈沙坦和賴諾普利/氫氯噻嗪聯(lián)合治療成人2期高血壓的耐受性和降壓有效性的比較研究,Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 2, 2007,有效率-兩組均較基線有了顯著的改善，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Clinic Therap,2007,29(2),有效率-兩組均較基線有了顯著的改善，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Clinical Therapeutics/Volume 29, Number 2, 2007,平均坐位收縮壓(MSSBP）,纈沙坦氨氯地平與賴諾普利氫氯噻嗪片臨床療效及耐受性試驗(yàn)結(jié)論,在二期以上難治性高血壓患者當(dāng)中應(yīng)用賴諾普利(10-20mg)氫氯噻嗪(1