1、腹腔鏡腎上腺切除術(shù),中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科 周祥福,概述,1992年1月Gagner和同事對1例腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥的患者進行了首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。 1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔鏡腎上腺手術(shù)，他們在腹腔鏡下成功地對1例腎上腺嗜鉻細胞瘤患者施行了手術(shù)。 1992年Gagner在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上率先報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。 我國第1例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報道。 目前， 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,解剖位置,腎上腺在腎的上內(nèi)側(cè)，并覆蓋腎上極的前面。左腎上腺位于腎的更內(nèi)側(cè)，故下端較接近腎

2、血管。兩側(cè)腎上腺的后面除與腎上極毗鄰?fù)?中間隔以腎筋膜和脂肪)，全部與膈肌毗鄰。左腎上腺前面上部隔著網(wǎng)膜囊與胃毗鄰，下部與胰和脾血管直接毗鄰。右腎上腺內(nèi)側(cè)緣常有一小部分伸人下腔靜脈后方，其余大部分在肝后，直接與肝裸區(qū)接觸，小部分居裸區(qū)之下，隔著腹膜和腹膜腔與肝毗鄰。近下方尚有小部分與十二指腸球部直接接觸。左右腎上腺后上方正對膈的腰肋三角，是胸腔的薄弱部位。,右側(cè)腎上腺,左側(cè)腎上腺,左側(cè)腎上腺的動脈,左側(cè)腎上腺上動脈多數(shù)發(fā)在左側(cè)膈動脈，由膈動脈發(fā)出短的降支進入左側(cè)腎上腺的上部而形成。 左側(cè)腎上腺中動脈位于副腎上腺靜脈后面，多數(shù)情況下直接發(fā)自主動脈，由主動脈發(fā)出短分支進入腎上腺中部形成。 左側(cè)腎上

3、腺下動脈位于左腎上腺的前下方，通常發(fā)自左腎動脈，由其發(fā)出短分支進入腎上腺下部而形成。,右側(cè)腎上腺的動脈,右側(cè)腎上腺上動脈多數(shù)情況下發(fā)自右膈動脈，由其發(fā)出短降支進入右腎上腺上部而形成。 右側(cè)腎上腺中動脈發(fā)自主動脈，由其發(fā)出短支進入腎上腺中部而形成。 右側(cè)腎上腺下動脈位于腎上腺的前下方，通常發(fā)自右腎動脈，由其發(fā)出短支進入腎上腺下方而形成。,左側(cè)腎上腺的靜脈,左側(cè)腎上腺靜脈與其左內(nèi)方的左膈靜脈匯合后流入左腎靜脈。,右側(cè)腎上腺的靜脈,右側(cè)腎上腺靜脈為一短支，直接進入下腔靜脈。 410的正常人存在副腎上腺靜脈,它通?；亓魅胗腋戊o脈，術(shù)中如果沒有控制該靜脈，則可能出現(xiàn)嚴重出血。右側(cè)的副腎上腺靜脈也可以回流

4、到下方的膈靜脈。 在少數(shù)情況下，右側(cè)腎上腺靜脈為2條。,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：幾乎所有需要手術(shù)治療的腎上腺良性疾病 （1）小的激素分泌型或者無功能腫瘤； （2）Conns 綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）； （3）Cushings 綜合征； （4）小的男性化腺瘤； （5）5cm的偶發(fā)瘤； （6）腎上腺囊腫。 相對適應(yīng)癥： 雙側(cè)腫瘤，根據(jù)總的手術(shù)時間而定。,禁忌癥,腹腔鏡入路因有外科手術(shù)史，而影響分離及觀察； 腎臟或者肝臟的手術(shù)史； 巨大腺瘤（810cm）； 懷疑為腎上腺惡性腫瘤； 女性化的腎上腺瘤（通常為惡性腫瘤）； 有明顯出血傾向、高齡、小兒及有其他嚴重疾患不能耐受手術(shù)者。,術(shù)前準(zhǔn)

5、備,詳細詢問病史，進行體檢，必要的實驗室以及影響學(xué)檢查（B超、CT、MRI）。 嗜鉻細胞瘤：在Meurisse (1995) 和Fernandez-Cruz (1996)的工作下，嗜鉻細胞瘤已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。術(shù)前予足夠療程的藥物準(zhǔn)備，達到舒張血管、降低血壓、恢復(fù)血容量、糾正心率失常、改善心功能的目的。應(yīng)用阻滯劑、鈣通道阻滯劑控制血壓，阻滯劑降低心率，術(shù)前3天擴充血容量。 原發(fā)性醛固酮增多癥：術(shù)前糾正低鉀，控制高血壓。 皮質(zhì)醇增多癥：改善心功能，控制高血糖，補充蛋白質(zhì)、維生素，注意水電解質(zhì)平衡，術(shù)前補充腎上腺皮質(zhì)激素。,手術(shù)途徑,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有4種不同的手術(shù)徑路：前入路經(jīng)腹途徑、

6、側(cè)入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑和后入路經(jīng)腹膜后途徑。 臨床上側(cè)入路經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑相對應(yīng)用較多。,表1：經(jīng)腹途徑與經(jīng)后腹腔途徑的比較,下面以左側(cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)為例，介紹側(cè)入路經(jīng)腹途徑。,體位,主刀、一助、二助的站位,手術(shù)器械的擺置,Trocar的置放,腹腔鏡,一般應(yīng)用0 鏡，有時候需要30 鏡，尤其是在肥胖患者或者巨大腫瘤的情況下。,手術(shù)操作的主要原則,由于解剖標(biāo)志不明顯，且左側(cè)腎上腺較小，靜脈直徑也較小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手術(shù)區(qū)域，因此左側(cè)腎上腺切除較右側(cè)困難。 關(guān)鍵在于首先游離脾膈韌帶，沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶（圖4-3

7、-10）。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，如果游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。,手術(shù)步驟（1）,探察腹腔，是否有其他病理情況,手術(shù)步驟（2）,沿Toldt線切開后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，但游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。 從脾臟下極向左膈腳游離。脾臟背側(cè)面以及胰腺的游離，從而暴露出腎靜脈和主要的腎上腺靜脈。,游離出脾靜脈和胰尾部,至少在胰腺后側(cè)面游離脾靜脈和胰尾部57cm，以便暴露腎靜脈和腎上腺靜脈。,暴露腎靜脈、腎上腺靜脈,

8、游離腎上腺靜脈,腎上腺靜脈至少向頭側(cè)游離2cm，以暴露其與膈下靜脈匯合處。,2020/9/14,24,可編輯,結(jié)扎靜脈,（1）主要的腎上腺靜脈 （2）膈靜脈,靜脈結(jié)扎后,結(jié)扎動脈,（1）腎上腺中動脈：發(fā)自主動脈，通常位于副腎上腺靜脈后方。從腎周脂肪中游離出中動脈，切斷，結(jié)扎。,（2）腎上腺上動脈：從膈下動脈發(fā)出，位于腎上腺的右內(nèi)側(cè)面。在腺體上極將之游離，切斷、結(jié)扎。此時，腎上腺上極已完全與膈游離。,（3）腎上腺下動脈：從腎動脈發(fā)出，一般位于腺體后下方表面。 到此，腎上腺的血管已經(jīng)完全處理完畢。,完全游離腎上腺,然后用超聲刀、單極或者雙極電凝將腎上腺下級與腎上極游離。,取出腎上腺,標(biāo)本袋裝好腎上

9、腺，從一個Trocar口取出，必要時可適當(dāng)擴大Trocar出口。 放置引流管。,右側(cè)腎上腺處理的不同之處,手術(shù)目的在于完全切除右側(cè)腎上腺，而無需特別地游離腺體本身。 腔靜脈是最主要的解剖學(xué)標(biāo)志。 它必須首先游離，然后游離右腎靜脈，而腎上腺本身無需完全明確地游離。,向上牽拉肝臟,右側(cè)腎上腺位于肝臟后面，良好地顯露需要將肝臟臟面抬高，以便于暴露處理血管。,切開肝下腹膜,肝臟可進一步活動，令肝臟、膽囊離開手術(shù)區(qū)域。,向上牽拉肝臟,游離肝臟下緣，并向上牽拉，以便置入左側(cè)末端地Trocar而避免損傷。較瘦地患者此時可以顯露右側(cè)腎上腺。,辨認腔靜脈、腎靜脈以及腎上腺靜脈,1 腔靜脈 2 腎靜脈 3 腎上腺

10、靜脈,游離腔靜脈,首先處理腎上腺左側(cè)，以暴露腔靜脈。游離腔靜脈直到腎靜脈。,暴露主要的腎上腺靜脈,在腔靜脈右側(cè)向頭端游離直到發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈。此時腎上腺靜脈往往比它實際所處的位置低。,結(jié)扎靜脈,結(jié)扎動脈,處理動脈時注意牽引后的定位 1. 腎動脈上支 2. 腎上腺下動脈,手術(shù)錄像,術(shù)后處理,術(shù)后24小時內(nèi)拔除胃管和尿管。 2天內(nèi)拔除腎上腺床引流管?？股厥褂?-3天，恢復(fù)飲食后可下床活動。激素補充和血壓控制同傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。,手術(shù)并發(fā)癥及其處理,術(shù)中出血：術(shù)中注意解剖及變異，分離腎上極內(nèi)側(cè)或夾持腎上腺腺體不用暴力，保持術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)清楚，出血時用紗布壓迫止血，較小的出血用吸引器吸引，妥善止血。如為

11、腔靜脈或者腎血管損傷，腹腔鏡下處理困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。標(biāo)本離斷后滲血可用明膠海綿以及生物膠處理。此外，腎上腺腫瘤體積5cm或瘤體靠近腎門或瘤體周圍炎性粘連，選擇經(jīng)腹腔途徑為宜。,手術(shù)并發(fā)癥及其處理,臟器損傷：由于腎上腺位置隱蔽，周圍臟器多，在肥胖患者或腎上腺腺體與周圍臟器粘連時，分離腎上腺容易損傷周邊組織臟器，造成肝、脾、腎、十二指腸、胰尾、結(jié)腸等的損傷。 對實質(zhì)臟器損傷，輕者可通過腹腔鏡觀察，重者可經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)修補。腸管損傷應(yīng)爭取腹腔鏡修補，有困難時特別是十二指腸損傷時應(yīng)開腹手術(shù)修補。 術(shù)中避免將腹腔鏡鏡頭長時間近距離靠近腸管或腹腔內(nèi)器官，以免引起臟器潛在的熱損傷。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸損傷，若患者術(shù)后數(shù)天后發(fā)熱、腹膜炎體征、腸麻痹，應(yīng)考慮此種原因，應(yīng)立即開腹探查。,手術(shù)并發(fā)癥及其處理,氣胸和皮下氣腫。預(yù)防方法是放置t