1、第十四章周圍血管疾病,第一節(jié)下肢靜脈曲張的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),說出下肢靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)和靜脈功能試驗(yàn)的方法和意義 敘述血栓閉塞性脈管炎各期臨床表現(xiàn)和治療原則 列舉上述疾病的護(hù)理要點(diǎn),定義,下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈，因血流回流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病。 主要發(fā)生在大隱靜脈。,大隱靜脈的5各分支,下肢靜脈系統(tǒng)組成與特點(diǎn),下肢靜脈系統(tǒng)：深、淺靜脈+交通支 深靜脈（位于肌肉中間）：脛V（在小腿）腘V（進(jìn)腘窩）股V（到大腿） 淺靜脈（位于皮下）：主要是大、小隱靜脈 交通支V：深、淺靜脈之間及大、小隱靜脈之間有許多交通支 下肢靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在且呈單向開放（由淺入深、由下至

2、上）。,淺靜脈,大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。 小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。 在大隱靜脈匯入股靜脈處、小隱靜脈匯入腘靜脈處都有較堅(jiān)韌的瓣膜。,病因,1、原發(fā)性（單純性）： 先天性靜脈壁薄弱或瓣膜缺陷基本原因 各種原因所致的靜脈內(nèi)壓力升高誘發(fā)因素 2、繼發(fā)性（代償性）：深靜脈病變、髂靜脈受壓,病理（自學(xué)）,大隱靜脈瓣破壞影響其遠(yuǎn)側(cè)和交通支靜脈瓣及小隱V。離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。特點(diǎn):后期比早期進(jìn)展迅速，曲張靜脈在小腿比大腿明顯。 淺靜脈擴(kuò)張、血管壁通透性增加血液中大

3、分子物質(zhì)滲入組織間隙皮膚和皮下組織攝取營養(yǎng)障礙皮膚和皮下組織水腫、纖維化皮下脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死潰瘍。,【臨床表現(xiàn)】,小腿內(nèi)側(cè)可見淺靜脈擴(kuò)張、迂曲、隆起，似蚯蚓狀，直立時更明顯； 站立過久或走長路時，常感下肢沉重發(fā)脹、小腿酸痛、易疲勞。 后期，小腿部皮膚常出現(xiàn)萎縮、干燥、毛發(fā)脫落、色素沉著、足背部水腫、濕疹或潰瘍形成等營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。 并發(fā)癥：足靴區(qū)濕疹或慢性小腿潰瘍； 發(fā)生惡性變； 血栓性淺靜脈炎；曲張靜脈破裂出血。,典型：淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時明顯。,慢性濕疹,后期：潰瘍 和,【輔助檢查】,1一般檢查 深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)，波氏試驗(yàn))：檢查深靜脈是否通暢的方法

4、。 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)，屈氏試驗(yàn))：屈氏、屈氏 2特殊檢查：多普勒超聲檢查、靜脈造影（目前檢查下肢深靜脈通暢情況和瓣膜功能最可靠和最有效的方法，金標(biāo)準(zhǔn)）。,深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)),站立1/3處扎止血帶用力踢腿20次，或連續(xù)下蹲35次：若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢； 若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞，應(yīng)禁忌手術(shù)。,屈氏試驗(yàn) I 屈氏試驗(yàn) ,平臥抬腿 扎止血帶 站立,30s內(nèi)不充盈，放止血帶即充盈 交通支良好，大隱靜脈入股靜脈處瓣膜功能不全,30s內(nèi)即充盈，放止血帶即充盈 交通支功能不全，大隱靜脈入股靜脈處瓣膜功能不全,淺靜脈及交通支瓣膜

5、功能試驗(yàn),多普勒超聲,靜 脈 造 影,【護(hù)理評估】,（一）非手術(shù)療法： 穿醫(yī)用彈力襪或纏繞彈力繃帶：對病變局限、癥狀較輕的單純性下肢靜脈曲張病人、妊娠婦女或估計(jì)手術(shù)耐受力極差的病人，彈力襪壓力差應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)高于近側(cè)，可促血液回流并減輕癥狀。（圖） 硬化劑注射和壓迫療法：少量、局限的病變。 （二）手術(shù)療法：凡癥狀明顯且無禁忌證者，手術(shù)是根本的有效治療方法。 手術(shù)方法：高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫； 注意：小腿慢性潰瘍者，在控制局部急性感染后盡早手術(shù)，一般潰瘍可較快愈合。 若潰瘍?nèi)圆挥希瑒t應(yīng)考慮行潰瘍切除，經(jīng)植皮后多能治愈。,250元,392元,硬化劑注射壓迫療法:,適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)。將硬化

6、劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。 硬化劑:5%魚肝油酸鈉、酚甘油及50%GS。 方法:細(xì)針穿刺靜脈后，在穿刺點(diǎn)上下用手指向近遠(yuǎn)側(cè)壓迫，使靜脈段空虛。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換用紗布墊壓迫，并用彈力繃帶包扎或穿彈力襪。注射后，立即開始主動活動以防血栓。彈力繃帶壓迫不少于3-6周。1次注射不超過4處。,護(hù)理診斷,活動無耐力：與下肢靜脈曲張血液淤滯有關(guān) 皮膚完整性受損：與皮膚營養(yǎng)障礙有關(guān) 潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍、濕疹、血栓性靜脈炎、出血、感染 知識缺乏：缺乏預(yù)防知識,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療的護(hù)理 1一般護(hù)理： 縛扎彈性繃帶或穿彈力襪 坐時雙膝勿

7、交叉過久、 避免腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素 患肢水腫者臥床抬高患肢30-40。,護(hù)理措施,2并發(fā)癥的護(hù)理： 小腿潰瘍和濕疹:平臥抬高患肢、換藥以保持創(chuàng)面清潔、生理鹽水或1：5OOO呋喃西林濕敷，全身應(yīng)用抗生素。 血栓性靜脈炎:熱敷、抗生素；禁止局部按摩。 出血的護(hù)理:抬高、加壓包扎，必要時縫扎止血。,【護(hù)理措施】,（二）手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1抬高患肢：手術(shù)前數(shù)日抬高患肢2030可減輕癥狀，下床活動時應(yīng)指導(dǎo)病人穿彈力襪或用彈力繃帶。 2加強(qiáng)換藥：手術(shù)日晨將潰瘍處再換藥1次，并用無菌治療巾包好，以免污染手術(shù)野。 3嚴(yán)格備皮：注意清洗肛門和會陰部。若手術(shù)中需植皮時，還應(yīng)做好供皮部位的皮膚準(zhǔn)備。 4

8、手術(shù)前1日用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行徑。,【護(hù)理措施】,（二）手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1.一般護(hù)理 抬高患肢2030，同時作踝部伸屈運(yùn)動，以促進(jìn)靜脈血回流；手術(shù)后2448小時后即應(yīng)鼓勵病人下地行走。 2.觀察病情：手術(shù)后第1日患側(cè)足背若有水腫，多因靜脈回流不暢或患肢繃帶加壓包扎過緊所致。發(fā)現(xiàn)有局部出血、感染或血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的征象時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助妥善處理。 3.術(shù)后彈力繃帶維持2周 4.有慢性潰瘍者，應(yīng)繼續(xù)換藥。,【健康指導(dǎo)】,1.堅(jiān)持適量運(yùn)動和戒煙。 睡覺時將患肢抬高2030。平時應(yīng)間歇抬高患肢，避免長時間站立或坐位。要避免過久站立、靜坐或靜立不動。 2.保持大小便通暢 3

9、.避免外傷，以防止曲張靜脈破裂引起急性出血。 4病人術(shù)后半年到1年內(nèi)可能有下肢酸痛或麻木感,下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后護(hù)理，正確的是 A臥床休息10天 B患肢制動 C只允許床上活動 D早期下床活動 E1周后方可行走,一大隱靜脈曲張病人，在做淺靜脈瓣功能試驗(yàn)時，塌陷的大隱靜脈在30秒內(nèi)由上而下迅速充盈。說明 A交通瓣膜閉鎖不全 B大隱靜脈瓣膜閉鎖不全 C股靜脈有阻塞 D股靜脈瓣閉鎖不全 E深靜脈阻塞,某男，58歲，因下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎及剝脫術(shù)后4 h，因站立排尿，小腿部傷口處突然出血不止。緊急處理方法是 A用止血帶 B于站立位包扎 C鉗夾結(jié)扎止血 D指壓止血 E平臥抬高患肢，加壓包扎,第二十二章周

10、圍血管疾病,第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎（TAO） （Buerger?。?概述,是一種累及周圍血管的的慢性、進(jìn)行性、非化膿性炎癥和閉塞性疾病。 以下肢血管為主。 北方多見。 好發(fā)于吸煙男性青壯年。,病理,病變主要累及中小動脈，起于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近發(fā)展、病變呈節(jié)段性。 早期：以血管痙攣為主，繼而發(fā)生血管壁全層非化膿性炎癥改變，有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。血管內(nèi)膜增厚并有血栓形成，導(dǎo)致血管狹窄，甚至完全閉塞。 后期：血栓機(jī)化、閉塞。代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可有所緩解。隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠(yuǎn)端壞疽或潰瘍。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋動脈、靜脈和神經(jīng)，

11、形成硬索狀物。,【護(hù)理評估】,(一)健康史 血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病因素尚未完全清楚， 目前認(rèn)為與以下兩方面因素有關(guān)： 外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。 內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。 上述諸因素中，主動與被動吸煙是導(dǎo)致本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。,【護(hù)理評估】,(二)身體狀況 臨床上可分為三期： 1局部缺血期：此期以血管痙攣為主，表現(xiàn)為患肢供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感。尤其在行走一定距離后出現(xiàn)小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可緩解，但冉行走后又可發(fā)作，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。 少部分病人可伴有游走性淺靜脈炎，

12、出現(xiàn)下肢淺小靜脈條索狀炎性栓塞，局部皮膚紅腫、壓痛，約經(jīng)兩周可逐漸消失，然后又在另一處發(fā)生。 檢查：患肢足背、脛后動脈搏動明顯減弱。,【護(hù)理評估】,(二)身體狀況 臨床上可分為三期： 2營養(yǎng)障礙期：此時除血管痙攣繼續(xù)加重外，還有血栓形成。即使在休息時也不能滿足局部組織的血液需求，故病人足趾部可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間尤甚。劇痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾褂诖惭?，以增加血供緩解疼痛。這種現(xiàn)象稱之為靜息痛(休息痛)。 檢查：足與小腿皮膚蒼白、干冷，肌肉萎縮，趾甲增厚，足背及脛后動脈搏動消失。,【護(hù)理評估】,(二)身體狀況 臨床上可分為三期： 3組織壞死期：患肢動脈完全閉塞，發(fā)生干性壞

13、疽，先見于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。壞死組織可自行脫落，在殘端留下經(jīng)久不愈的潰瘍創(chuàng)面。 當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染時，可轉(zhuǎn)為濕性壞疽，常伴有全身感染中毒癥狀。,干性壞疽,濕性壞疽,分期局部缺血期營養(yǎng)障礙期組織壞死期,病理,血管痙攣為主,痙攣加重，血管內(nèi)膜增厚，血栓形成,動脈完全閉塞,表現(xiàn),間歇性跛行 足背動脈、脛后動脈搏動減弱 游走性血栓性靜脈炎,靜息痛,消失,營養(yǎng)障礙表現(xiàn),干性壞疽 濕性壞疽 潰瘍,【護(hù)理評估】,(三)實(shí)驗(yàn)室與其他檢查 1一般檢查： 跛行距離和跛行時間試驗(yàn)。 皮膚溫度測定：雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2以上，提示皮溫降低側(cè)有動脈血流減少。 肢體抬高試驗(yàn)(Buerger征)名解

14、： 解張?jiān)囼?yàn)： 2特殊檢查：超聲多普勒檢查、肢體血流圖和動脈造影等檢查，可以確定動脈阻塞的部位、范圍、側(cè)支循環(huán)等情況。,輔助檢查,肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))：患者平臥，患肢抬高45，3分鐘后觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化，若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性。,輔助檢查,解張?jiān)囼?yàn):方法是先測量下肢某一位置的溫度，再作蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對比麻醉前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯，動脈痙攣因素所起作用愈高；如果沒有明顯變化，說明病變動脈已處于嚴(yán)重狹窄或已完全閉

15、塞。,動脈造影：動脈阻塞的部位、程度、范圍、側(cè)枝循環(huán)建立,治療,1.非手術(shù)療法 A.一般療法 (1) 嚴(yán)禁吸煙，休息。 (2) 防止受冷、受潮和外傷。 (3) 保暖，但不宜熱敷。 (4) 患肢作Buerger氏運(yùn)動。 (5)止痛劑及鎮(zhèn)痛劑。慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.連續(xù)硬膜外阻滯:鎮(zhèn)痛泵,治療,B.藥物療法 (1) 中醫(yī)中藥四妙勇安湯。 (2) 血管擴(kuò)張藥:妥拉蘇林、酚妥拉明、罌粟堿 、硫酸鎂。 (3) 低右能改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。 (4) 去纖維蛋白治療 “抗栓酶”和“清栓酶”。 (5) 前列腺素E

16、1擴(kuò)張血管、抗血小板。 (6) 抗生素并發(fā)感染選用廣譜抗生素。,高壓氧,治療,2.手術(shù)治療： (1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適用于一、二期患者。手術(shù)切除24腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。 (2)其他：動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、動脈旁路移植術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、截肢術(shù),護(hù)理診斷,1不舒適：疼痛 與肢端缺血有關(guān) 2周圍組織灌注量改變 與動脈閉塞性病變有關(guān) 3焦慮或悲哀 與對疾病缺乏正確認(rèn)識有關(guān) 4潛在并發(fā)癥：感染性休克、肢端壞疽,護(hù)理措施,1止痛 輕癥口服煙酸或靜脈滴注妥拉唑林、硫酸鎂等擴(kuò)血管藥物；應(yīng)用低分子右旋糖酐，以減少血液粘滯度和改善微循環(huán)。 對疼痛劇烈麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，連續(xù)硬膜

17、外阻滯止痛。,護(hù)理措施,2保護(hù)患肢 防止外傷，注意保暖，避免受寒，但不能局部加溫。足癬者宜及時治療。對已發(fā)生壞疽部位，用70乙醇消毒后無菌敷料包扎。對已發(fā)生感染創(chuàng)面，可選用敏感的抗生素濕敷。對伴有明顯全身感染中毒癥狀者，及時使用有效抗生素控制感染。 3測皮溫：應(yīng)定期用半導(dǎo)體測溫計(jì)測量肢體皮膚溫度，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。,護(hù)理措施,4作好血管重建手術(shù)病人的護(hù)理： 術(shù)后患肢應(yīng)平置并制動2周。 堅(jiān)持作踝部伸屈運(yùn)動，以促進(jìn)小腿部靜脈血液回流。 觀察：患肢遠(yuǎn)端皮膚溫度、色澤、動脈搏動。若出現(xiàn)肢端疼痛、麻木、蒼白、動脈搏動減弱或消失時，應(yīng)考慮血管重建手術(shù)部位可能發(fā)生血管痙攣或繼發(fā)血栓形成，及時報告

18、醫(yī)生處理。 防止傷口感染,健康教育,1絕對戒煙，以消除煙堿對血管的刺激。告知病人能否堅(jiān)持戒煙，將直接關(guān)系到本病的預(yù)后，以取得病人的合作。,健康教育,2指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45，堅(jiān)持23分鐘，然后雙足下垂床邊23分鐘，再將患肢平放23分鐘，同時進(jìn)行踝部和足趾運(yùn)動，如此反復(fù)鍛煉5遍為1次，每日34次。,健康教育,3讓病人了解疾病癥狀、體征與疾病程度的關(guān)系，了解癥狀緩解辦法。注意保護(hù)下肢，進(jìn)行良好的足部護(hù)理，預(yù)防組織受損及感染，改變不良的生活習(xí)慣和生活方式。,輔助檢查,跛行距離和跛行時間、皮溫:患肢皮溫較健側(cè)低2。 肢體抬高試驗(yàn)(Buerger氏試驗(yàn))

19、患者平臥，患肢抬高45，3分鐘后，觀察足部感覺、膚色變化；然后讓病人坐起，下肢下垂于床邊，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，為陽性。,物理療法,(1) 超聲波 (2) 肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法：正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體組織，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)改善。一般為6.713.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治療3060分鐘，每日12次，1020次為1療程。,手術(shù)療法,(1) 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適用于一、二期患者。手術(shù)切除24腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。術(shù)前應(yīng)行解張?jiān)囼?yàn)。 動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、動脈旁路移植術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、截肢術(shù),護(hù)理診斷,