1、,室性早搏的心電圖診斷及臨床意義,15級心內(nèi)科研究生,2016.12.21,錄,目,contents,2,室早起源部位定位的常用方法和臨床意義,1,室早定義/病因/典型心電圖特征/常見表現(xiàn)形式,3,不同起源部位室性早搏的心電圖特點,4,室早的危險分級,定義:指希氏束分叉一下部位過早發(fā)生的,提前使心肌除極的心搏.,病因: 正常人和心臟病患者均可發(fā)生,正常人隨年齡增加發(fā)生機會增加.精神不安、過量煙、酒、咖啡為室性期前收縮的常見誘因。 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常有室性期前收縮。 電解質(zhì)紊亂、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機械、電、化學(xué)刺激而發(fā)生室性期前收縮

2、。 室早常見于高血壓、冠心病、心肌病、心肌梗死后及風(fēng)濕性心臟病等。,室早定義/病因,室早典型心電圖特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形的心電圖qrs波（時限0.12s);伴有繼發(fā)性的st-t改 變（t波方向多與qrs波主波方向相反)；往往伴有完全性的代償間歇； 2.激動前向傳導(dǎo)激動心室，qrs波前后無p波； 3.激動逆向傳導(dǎo)激動心房，產(chǎn)生逆行p波。p波（在 avf導(dǎo)聯(lián)倒置,avr 導(dǎo)聯(lián)直立),有三種表現(xiàn):逆行p波在qrs之前，pr間期0.12sqrs波 前后無p波 逆行p波在qrs之后，rp間期0.20s 注：因為室性期前收縮激動點距竇房結(jié)較遠(yuǎn)，極少逆?zhèn)髦列姆?，進(jìn)一步侵入竇房結(jié)，干擾竇房結(jié)本身的節(jié)奏，使

3、竇房結(jié)重整節(jié)律。所以出現(xiàn)逆行p波情況較少見，往往伴有完全性的代償間歇。,室性異位起搏心電傳導(dǎo)模式圖,典型心電圖特征,圖 1 偶發(fā)室早,圖 2 室性早搏二聯(lián)律,圖 3 室性早搏三聯(lián)律,常見表現(xiàn)形式,圖 4 成對的室性早搏,圖 5 多源性室早,常見表現(xiàn)形式,圖 6 間位性室早,間位性室性期前收縮是指插在兩個竇性心律間,并不取代一次竇性激動的對心室控制,故又稱插入行早搏,室性期外收縮,竇性心動過緩或舒張早期出現(xiàn)期前收縮,因為心率慢,早搏后的竇性激動下傳時部分心肌已經(jīng)過了有效不應(yīng)期,竇性激動就能下傳,故容易表現(xiàn)為間位性. 間位性期前收縮由于沒有代償間歇,故常對其后的竇性激動產(chǎn)生干擾,一般多表現(xiàn)為竇性激

4、動的pr間期延長,主要原因是室性異位激動逆?zhèn)鞯椒渴医唤?使之進(jìn)入相對不應(yīng)期,因此會延緩竇性激動的下傳,同時也可能影響心室肌的相對不應(yīng)期,出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo).,常見表現(xiàn)形式,圖 7 r on t型室早引起短陣室速,圖8 室性并行心律,常見表現(xiàn)形式,對r on t型室早的評價 既往認(rèn)為：r on t是ami發(fā)生室速、室顫的前兆高危的獨立因素。 現(xiàn)認(rèn)為：ami發(fā)生室速、室顫患者有50%發(fā)作前無r on t現(xiàn)象，而由r on t型室早促發(fā)室速者只占11%，促發(fā)室顫者只占6%所以r on t對原發(fā)性室顫預(yù)測特異性不強，因為室早本身不會引起死亡，大多誘發(fā)室速，室顫引起死亡，所以畢竟存在一定幾率，所以仍需重

5、視。 據(jù)研究12種室性心動過速伴器質(zhì)性心臟病患者中有10種都是由室早引起而其中大部分都是r on t型室早，所以器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)高度重視，盡早治療。,除了以上的幾種表現(xiàn)形式,有時也會出現(xiàn)也會由于室性期前收縮逆?zhèn)餍姆?并在心房與竇性激動互相干擾,這時候心房一部分由竇性激動除極,一部分由逆行異位激動除極,會出現(xiàn)房性性融合波,這種情況較為罕見，當(dāng)室性期前收縮發(fā)生的晚一些,干擾發(fā)生在心室 的時候,就會出現(xiàn)室性融合波.,圖 9 多形性室早,常見表現(xiàn)形式,起源于右室流出道的室早和起源于左后分支處的早搏，射頻消融術(shù)成功率高。 起源于束支及其分支的早搏誘發(fā)室速的頻率在100150bpm之間，較少引起心源性暈

6、厥。 發(fā)生于急性心肌缺血時的肌性室早有誘發(fā)室顫的危險性。 出現(xiàn)在心肌梗死周圍的室早危險程度高，易發(fā)生室內(nèi)折返而誘發(fā)室性心動過速。 所以結(jié)合心電圖準(zhǔn)確定位室早位置，對臨床治療指導(dǎo)和射頻消融手術(shù)成功率非常有意義。近年來，結(jié)合射頻消融成功靶點，統(tǒng)計大致數(shù)據(jù)無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的室早約80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室起源的室早中絕大多數(shù)位于右室流出道。,室早起源部位定位的臨床意義,下壁導(dǎo)聯(lián)( avf) 定上(流出道)下(心尖部）,v1導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū) 定左右心室,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,室早起源的常用定位方法,起源于左室,室早起源的常用

7、定位方法,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 室早tz竇律tz0，則提示起源于右室，0提示起源于左室,室早起源的常用定位方法,1. 起源于右心室早搏心電圖特征： qrs波群主波方向在v5及導(dǎo)聯(lián)向上，在v1導(dǎo)聯(lián)向下，即類似左束支阻滯波形（lbbb）。 1.1 右心室流出道早搏心電圖特征： qrs波群呈lbbb伴電軸右偏；qrs波群主波、avf向上呈高幅r型；avr主波向下； qrs時限120ms。 1.2 右心室流入道早搏心電圖特征： qrs波群呈lbbb；qrs波群主波、avf向下；、avl向上。 2 起源于左心室早搏心電圖特征： qrs波群主波方向在v1v3導(dǎo)聯(lián)向上，v5、v6導(dǎo)聯(lián)向下；即類似右束支阻滯波形（rbb

8、b）。 2.1 左心室流出道早搏心電圖特征 qrs波群呈rbbb；qrs波群主波、avf向上；、avl主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心電圖特征 qrs波群呈rbbb；qrs波群主波、avf向下；、avl呈r(r)s型。,不同起源部位室性早搏的心電圖特點,3 起源于右束支早搏心電圖特征： 、avl、v5、v6呈單向?qū)挻髍波。vl、v2呈qs或rs型，其r小于竇性r波。額面qrs電軸正常或輕度左偏(-30-90之間)。早搏起源于右束支近端，qrs時間120ms，起源于右束支遠(yuǎn)端者qrs時間120ms。 4 起源于左束支早搏心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈不完全或完全性右束支阻滯圖形；額面電軸正常

9、。 4.1 左束支主干早搏心電圖特征： vl呈rsr、rr或r型。、avl、v5、v6呈rs型，s波寬鈍。qrs時間100ms。qrs之前無相關(guān)的p波。 4.2 左前分支性早搏心電圖特征： v1呈rsr、rr或r型，v5、v6呈rs或rs型。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形即：i、avl呈rs型，、avf呈qr，電軸+110。 4.3 左后分支性早搏心電圖特征： 胸壁導(dǎo)聯(lián)室早呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，（a）v1呈rsr型。(b)v5、v6的s波寬鈍有時增深，呈rs、rs或rs型.肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即：、avl呈qrs型，、avf呈rs型，電軸在-45-90之間。,不同起源部位室性早搏的心電圖特點

10、,5 肌性早搏心電圖特征： 5.1 前壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左、右心室前壁，類似廣泛前壁心肌梗死波形。胸壁導(dǎo)聯(lián)v1v4或v5室早主波向下呈qs、qr、rs型，依據(jù)v1v6導(dǎo)聯(lián)室早主波向下這一特征即可診斷。 5.2 左室后壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左室后壁遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，室性qrs波群寬大畸形，類似a型預(yù)激綜合征波形。v1v6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上，呈r、rs或qr型，依據(jù)v1v6導(dǎo)聯(lián)室早主波向上這一特征即可診斷。 5.3 左室側(cè)壁肌性早搏心電圖特征： 起源于左室側(cè)壁，遠(yuǎn)離傳導(dǎo)系統(tǒng)，qrs波群寬大畸形，酷似c型預(yù)激綜合征圖形。室早類似c型預(yù)激綜合征圖形，但與之不同之處在于：v1呈單向r波或雙

11、向qr、rs波形，v5、v6呈qs、rs型。 5.4 右室肌性早搏心電圖特征： 起源于右室肌，又稱“rosenbaum早搏”。室早類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。但與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯不同之處在于：v1、v2呈rs型者，其r較竇性r高大，v1v6可呈qs型或rs型。電軸右偏可+90。i、avl可呈qs、qr、rs型，多呈r型。室早時間120ms,不同起源部位室性早搏的心電圖特點,有關(guān)室早危險分層的標(biāo)準(zhǔn)很多，具有一定共識的很少。 lown分級是1971年lown及wolf曾對220位患者心肌梗死后1-24個月進(jìn)行連續(xù)12小時的監(jiān)測，并結(jié)合其臨床處理急性心梗，心律失常的經(jīng)驗，按危險性對室早出現(xiàn)的形

12、式和頻繁程度分為6級，文章發(fā)表后被很多心臟病學(xué)者引用，得到一定共識，認(rèn)為分級越高，預(yù)后越差，猝死危險越高。,室早的危險分級,對lown分級的評價與爭論 認(rèn)為分級越高，預(yù)后越差，猝死機會越多，認(rèn)為有很多不足之處： 1.將室早的頻率（0-2級）和室早的復(fù)雜指標(biāo)（3-5級）混合在一起進(jìn)行分級，容易低估室早頻率對預(yù)后的影響。 2.mukhar ji對ami后猝死危險因素2年隨訪結(jié)果提示室早10次/h是心梗患者猝死的獨立影響因素。而不是lown分級中的室早30次/h。 3.過分強調(diào)了ron 型室早的預(yù)后預(yù)測價值，bigger等人研究提示成對室早和室速與猝死的相關(guān)性更大。 4.盡管lown分級有很多不足之處，但臨床證實頻發(fā)、復(fù)雜的室早、短陣室速仍是ami發(fā)生心源性猝死的獨立預(yù)測因素。 5.現(xiàn)在認(rèn)為lown分級對ami,急性冠脈綜合征危險分層確實有實用價值，對擴心病