1、1,彌漫性軸索損傷的護(hù)理查房,李素華 2016630,2,主要內(nèi)容,1、病情介紹,3、護(hù)理診斷,2、疾病的相關(guān)知識(shí),4、護(hù)理措施,3,病史匯報(bào),患者：畢炳南，男，53歲。因“摔倒致傷全身多處1小時(shí)余。”于2016年5月27日入住ICU,來時(shí)，T:36.7；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。淺昏迷，雙瞳孔不等大，左：右4：3mm，左側(cè)光反遲鈍，右側(cè)光反敏，頸軟，無抵抗，右上肢刺痛定位，左側(cè)活動(dòng)差，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征（-），GCS評(píng)分7分。（語言1分，睜眼1分，運(yùn)動(dòng)5分）,4,病史匯報(bào),患者因病情平穩(wěn)，于6月7日由ICU轉(zhuǎn)入我科，來時(shí)淺昏迷，從口鼻腔內(nèi)能吸出大量

2、黃白色痰液。痰培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，中度發(fā)熱。,誰能告訴我，他到底怎么啦,5,輔助檢查,頭顱CT示：彌漫性軸索損傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血左側(cè)顴骨骨折。胸部CT示:肺挫傷。,6,實(shí)驗(yàn)室檢查,5月27日，血常規(guī)報(bào)告示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L; 6月4日電解質(zhì)：鈉122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,鈣2.03mmol/L 6月20日血常規(guī)示：白細(xì)胞11.95*109/L；中性細(xì)胞數(shù)9.99*109/L；中性細(xì)胞比率83.6% 6月22日肝腎功能示：總蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L,7,治療措施,1.多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)

3、護(hù)生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定； 2.低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢按需吸痰； 3.小劑量脫水降顱壓； 4.加強(qiáng)抗感染治療， 5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、 6.維持水電解酸堿平衡。,8,相關(guān)知識(shí),定義 彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質(zhì)傷，是在特殊外力機(jī)制作用下，腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識(shí)障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨(dú)發(fā)生，亦可與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時(shí)發(fā)生，預(yù)后極差。,9,臨床表現(xiàn),意識(shí)障礙 DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢或不完全。約有4%-32%的病人可有中間清醒期。 早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直和腦干

4、癥狀： 瞳孔變化 34%-51%病人有瞳孔改變，瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反射消失。 生命體征改變 呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。 肌張力高，上肢屈曲內(nèi)旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。,10,輔助檢查,CT掃描表現(xiàn)與臨床癥狀不成比例，為本病特征。顯示大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)，腦干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶伙伴有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，無局部占位效應(yīng)。 MRI診斷敏感性優(yōu)于CT檢查,11,患者的CTA片,12,護(hù)理診斷,1.意識(shí)障礙 2.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5.肢體廢用綜合征的危險(xiǎn) 6.皮膚完整性受

5、損的危險(xiǎn) 7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘,13,護(hù) 理,基礎(chǔ)護(hù)理,?？谱o(hù)理,14,意識(shí)障礙：與重度顱腦損傷有關(guān),（1）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行Glasgow評(píng)分，判斷昏迷程度。?？谱o(hù)理 （2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。 （4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在是模糊狀態(tài),15,清理呼吸道無效:痰液無法自主排出,保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 1、隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 2、翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間15秒，防止腦缺氧。 4、痰液粘稠時(shí)，

6、氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。 護(hù)理評(píng)價(jià)：氣道通暢無積痰,16,體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體 溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān),護(hù)理措施： 1、定時(shí)測(cè)量體溫，體溫過高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：體溫現(xiàn)在正常,17,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-禁食及腸道功能障礙有關(guān),1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡到高蛋白飲食 2、 保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。 3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)口腔進(jìn)食量正常。,18,肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙有關(guān),1.按摩癱瘓肢體，每2小時(shí)一次，每

7、次10-30分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán) 2.進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次，尤其是關(guān)節(jié)處，保持功能位，防止關(guān)節(jié)僵硬 3.穿“丁”字鞋，防止足下垂 護(hù)理評(píng)價(jià)：無肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,19,皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理措施 1、持續(xù)使用氣墊床 2、定時(shí)翻身 3、保持床單位和被服清潔干燥。 4、密切觀察皮膚情況，嚴(yán)格交接班，定期評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生壓瘡,20,潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘,1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。 2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口護(hù)理Bid，抗反流尿袋定期更換。 4、密切觀察意識(shí)瞳孔生命體征及肢體活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師處理。 5、順時(shí)針

8、按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。進(jìn)食高纖維素，低脂，高蛋白，高熱量易消化飲食。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者肺部感染得到控制，無泌尿系感染，未發(fā)生腦疝，大便正常。,21,管 道 護(hù) 理,置管時(shí)間,記錄,觀察,無菌,通暢,固定,22,專科護(hù)理,體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高1530度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。,23,康復(fù)治療護(hù)理,DAI 患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護(hù)理操作時(shí)反復(fù)親切呼喚患者姓名，加強(qiáng)與患者交流，指導(dǎo)家屬在耳邊反復(fù)講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4次/天；傷后立即給予功能臥位，意識(shí)恢復(fù)后盡早開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸訓(xùn)練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。,24,25,患者現(xiàn)神清，生命體征平穩(wěn)，呼吸道少量痰能咳出，左側(cè)肢體肌力四級(jí)，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，能下地小范圍活動(dòng)。,26,