1、.,腹腔鏡下全子宮切除-護(hù)理查房,陳嘉莉,.,目錄,CONTENTS,手術(shù)準(zhǔn)備,手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥,腹腔鏡全宮切發(fā)展優(yōu)勢(shì),患者相關(guān)資料,手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,手術(shù)步驟,.,切口小 合并癥較低 術(shù)后需鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)較少 可更快地恢復(fù)正常工作及生活。,腹腔鏡手術(shù)的視野更加清晰，對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術(shù)的困難，也避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)的范圍,發(fā)展優(yōu)勢(shì),.,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）,指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。 （子宮從陰道取出，避免旋切，減少種植的幾率）,腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）,是指切除子宮的所有

2、步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成,腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）,指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術(shù)。,腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（LIH）,指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。,腹腔鏡子宮全切常見手術(shù)方式,.,手術(shù)適應(yīng)癥,.,手術(shù)禁忌癥,.,手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥,.,患者相關(guān)資料,姓名：陳敏 性別：女 年齡：45歲 婚姻狀況：已婚 ，孕5產(chǎn)2，已結(jié)扎 患者于“進(jìn)行性痛經(jīng)6+年，右下腹脹痛2天”入院。 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2017-06-13 。 2天前無(wú)明顯誘因出

3、現(xiàn)下腹脹痛，不劇，無(wú)移動(dòng)性痛及反射痛。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。 門診B超示：子宮增大，肌層實(shí)性占位（大小約45*36mm、25*20mm），考慮子宮肌瘤 婦檢：子宮前位，表面凹凸不平，增大如孕4+月大小。質(zhì)硬、活動(dòng)欠佳，有壓痛。 ?？茩z查：陰道壁粘膜正常，內(nèi)見白色分泌物。 既往史：患“B-地中海貧血”4年。4+年前患“急性腎盂腎炎”。6年前已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)明顯誘因痛經(jīng)，月經(jīng)期下腹脹痛，曾在外院行B超提示子宮腺肌癥。 體格檢查：T36.7 P82次分 R18 次分 BP120/79Hg 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清。查體合作。 診斷：1.子宮肌瘤 2.子宮腺肌瘤 3.子宮內(nèi)膜息肉 4.

4、B-地中海貧血 擬行手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除 麻醉方式：全身麻醉,子宮肌層較厚，非孕時(shí)8mm,.,手術(shù)準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備： 無(wú)菌包：常規(guī)婦科腔鏡。特殊-陰宮包（不需備LC、人流包）、進(jìn)口舉宮包、舉宮杯、超聲刀+線、雙極電凝鉗、輸尿管鉗、抓鉗 一次性物品：常規(guī)婦科腔鏡。特殊-手術(shù)薄膜（袋）、0#，2-0#抗菌薇喬、穿刺鞘（備10mm*2、5mm*3，12mm用于旋切） 藥品：常規(guī)輸液。特殊-備垂體*2、縮宮素*2、溫5%葡萄糖500ml*n（減少腹腔溫差，鏡頭起霧氣） 體位：頭低腳高截石臥位。腳托啫喱墊、肩托（消毒前注意尿管貼住大腿內(nèi)側(cè)） 器械：腔鏡平臺(tái)、電刀、超聲刀 環(huán)境

5、準(zhǔn)備： 術(shù)前手術(shù)間溫度2426,.,手術(shù)步驟,特殊 洗手護(hù)士用治療巾作布袋放在患者近側(cè)小腿，便于器械放置。器械的線可夾在患者大腿處的布單上，不要全夾在術(shù)者一側(cè)，便于擦洗及歸類器械。 子宮準(zhǔn)備切除完畢時(shí)，做好水袋。用于壓陰道口防氣腹漏氣。,.,手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,體溫改變的危險(xiǎn)：與術(shù)中低體溫有關(guān) 有壓瘡的危險(xiǎn)：與體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān) 生命體征異常：與手術(shù)麻醉有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中無(wú)菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時(shí)間有關(guān) 術(shù)中異物殘留的的危險(xiǎn)：與手術(shù)前物品請(qǐng)點(diǎn)、手術(shù)中物品添加計(jì)數(shù)有關(guān) 有肌肉、神經(jīng)、血管損傷危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)、麻醉、體重、體位、時(shí)間等有關(guān) 術(shù)中標(biāo)本遺失的危險(xiǎn),.,維持術(shù)中體溫穩(wěn)定

6、（1）調(diào)節(jié)手術(shù)間環(huán)境溫度，根據(jù)患者手術(shù)需要、年齡、體質(zhì)進(jìn) 行調(diào)節(jié)一般維持在室溫24-26，濕度50-60 （2）CO2氣腹過久易至患者體溫降低，術(shù)中用溫糖水沖洗腹腔，注意術(shù)中保暖（暖風(fēng)機(jī)）及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時(shí)間，以利患者恢復(fù),手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,.,預(yù)防壓瘡的措施 1）截石位：托住患者小腿部，避免肢體重物壓迫腘窩處神經(jīng)與血管，防止損傷腓總神經(jīng)。兩腿之間外展角度135，臀下墊軟墊 2）確保體位穩(wěn)定性好，防止體位術(shù)中移動(dòng) 3）手術(shù)過程中勤觀察體位擺放及受壓點(diǎn)和好發(fā)部位的情況,手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,.,生命體征平穩(wěn) 1）婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)高碳酸血癥，體位對(duì)循環(huán)功能均有一定影響

7、，術(shù)中適當(dāng)過度通氣可減少各因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)緩慢放平手術(shù)床。對(duì)于膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血亮減少，血壓下降，心率反射性增快。具體方法為先將一側(cè)下肢放平,輕拍小腿肌肉,做被動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng),觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯,再同法放平另一側(cè)下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)有一定的代償適應(yīng)過程，血壓，心率波動(dòng)不大，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 2）保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度 3）保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸，備好吸痰管 4）保持各種管道通暢，引流袋應(yīng)低于引流平面。,手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,.,1.控制術(shù)中感染 1）嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員外

8、科手消毒程序 2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中無(wú)菌技術(shù)操作：手術(shù)器械臺(tái)上視為無(wú)菌，器械臺(tái)邊緣以下為有菌，周圍人員不可觸及；無(wú)菌操作時(shí)手術(shù)人員應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)；限制參觀人數(shù)2人； 3）手術(shù)中使用的無(wú)菌物品實(shí)施過程追蹤和結(jié)果控制相結(jié)合 4）手術(shù)安排原則：先做無(wú)菌手術(shù)在做污染手術(shù),手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,.,無(wú)異物殘留 1）器械護(hù)士提前15-20分鐘洗手，仔細(xì)檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能和完整性 2）進(jìn)入患者體腔內(nèi)的物品必須是顯影材質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后四次清點(diǎn)，并準(zhǔn)確記錄 3）器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，知曉器械和物品去向 4）術(shù)中添加的物品，必須有巡回護(hù)士完成和記錄 5）關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無(wú)誤方可逐層關(guān)腹 6）特殊：子宮取出后腹膜縫合后，臺(tái)下舉宮醫(yī)生陰道內(nèi)塞入一塊碘伏紗布。返回病房后醫(yī)生自行取出。,手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷與措施,.,注意事項(xiàng),1.術(shù)中注意無(wú)菌操作，接觸陰道殘端的器械和物品應(yīng)視為污染，分開放置， 不能在使用。 2.推離膀胱時(shí)注意觀察尿液，如出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。 3.使用器械前后，清點(diǎn)器械上的螺釘，確認(rèn)數(shù)目。 4.標(biāo)本取出后要