1、1,急性心肌梗死急診PCI,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 冠心病分冊 第二版,2,冠心病分冊編寫人員名單,主編霍勇方唯一 編者(按姓氏筆畫排序) 于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民 毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓 劉健杜志民李浪李為民李占全李建平 李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬 陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭 楊 洪濤 錢菊英 高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波 韓雅玲 竇克非顏紅兵霍勇 學(xué)術(shù)秘書曲新凱,3,急診PCI的依據(jù)與目的 根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位 抗栓治療 其它藥物治療 急診冠狀動脈造影 診斷性血管造影評價 直接、延遲或擇期PCI 操作技術(shù) 心原性休克 十 . 經(jīng)皮血流動力

2、學(xué)支持裝置 十一 . 無復(fù)流的藥物治療 十二 . 食餌血栓抽吸術(shù) 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 十四 . 二級預(yù)防,要 點(diǎn),4,一、急診PCI的依據(jù)與目的,溶栓治療的主要缺點(diǎn)包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療 20%的梗死相關(guān)動脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為TIMI級 血管再通的中位數(shù)時間為45分鐘 缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo) 15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血 0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血,5,急診PCI策略,急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1） 目的

3、是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后 易化PCI是指先藥物治療后按計劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個術(shù)語,6,表1 STEMI的PCI方法,7,直接PCI的優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍 可以即刻了解冠狀動脈解剖狀況，同時評估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險分層 迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI級血流 心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險降低 縮短住院天數(shù),8,直接PCI的優(yōu)點(diǎn),直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術(shù)死亡率可以達(dá)5

4、%，因此應(yīng)當(dāng)重視直接PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每一個環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效,9,二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位,根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于危險性分層以及預(yù)測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義 例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) 而右冠狀動脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高 需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評估準(zhǔn)確性,10,左主干病變典型的心電圖,左主干病變典

5、型的心電圖改變?yōu)椋?aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高， 同時I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 如果同時伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。,11,前降支開口或近段病變的心電圖,前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為： ST段抬高1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大 aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移 如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者,12,回旋支病變的心電圖,回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為： II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III

6、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng) 可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時回旋支閉塞時，可以表現(xiàn)為“假性正常”,13,右冠狀動脈近段病變的心電圖,右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為： II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移 右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,14,三、抗栓治療,抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括: 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑） 和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）,15,阿司匹林,阿司匹林主要通

7、過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大劑量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要個小時才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時發(fā)揮抗血小板的作用 目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林 PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長期口服,16,氯吡格雷,氯吡

8、格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用 口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷 給予 300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí) PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險的患者，理想的是給藥12個月 在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的

9、左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg,17,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑 接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗 但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體

10、抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分,18,普通肝素,對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。 應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測活化的凝血時間（activated clotting time，ACT），ACT至少應(yīng)250350s，而使用Hemochron裝置時ACT至少應(yīng)300350s 盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險性（肝素反跳現(xiàn)象） 一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝

11、素劑量的停藥方法（比如6小時內(nèi)劑量減半，然后12小時內(nèi)逐步停止）,19,低分子肝素,年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥 年齡75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時一次，直到出院,20,比伐盧定,比伐盧定是直接凝血酶抑制劑 對于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素 靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時，隨后0.25mg/kg/h共36小時，但是如果最初12小時內(nèi)部分促凝血酶原激活時

12、間75s，應(yīng)減慢滴注速度,21,四、其它藥物治療,-受體阻滯劑 ACEI/ARB 胰島素控制血糖 鎂劑 維拉帕米或硫氮卓酮,22,-受體阻滯劑,STEMI發(fā)作后的前幾小時，-受體阻滯劑可通過降低心率、體循環(huán)動脈血壓和心肌收縮力來降低心肌需氧。此外，通過降低心率延長舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內(nèi)膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以： 降低沒有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率； 降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率； 降低致命性室性心動過速發(fā)生率。 因此，沒有禁忌癥的STEMI患者，都應(yīng)口服-受體阻滯劑治療，有心動過速或高血壓時，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。,23,ACE

13、I/ARB,STEMI、肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)病24小時內(nèi)口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過低（收縮壓100mmHg或基線值30mmHg）或存在其它使用該類藥物禁忌癥。 不能耐受ACEI類的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學(xué)證據(jù)的患者或左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者，應(yīng)給予血管緊張素受體阻滯劑治療。,24,胰島素控制血糖,對于嚴(yán)重STEMI患者，應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時胰島素水平較低，而皮質(zhì)類固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導(dǎo)致葡萄糖利用障礙 游離脂肪酸水平

14、和其代謝產(chǎn)物增加，通過以下機(jī)制導(dǎo)致缺血性損傷： 直接對心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前認(rèn)為，促進(jìn)葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素可促進(jìn)葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強(qiáng)STEMI患者溶栓治療的療效,25,鎂 劑,鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應(yīng)該糾正體內(nèi)鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。 對于伴有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速患者，應(yīng)在5分鐘的時間內(nèi)靜脈推注12g的鎂劑。,26,維拉帕米或硫氮卓酮,-受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現(xiàn)的心房顫動或心房撲動

15、的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。,27,五、急診冠狀動脈造影,應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動脈造影的情況包括： 適合直接PCI的患者 適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面積心肌面臨風(fēng)險和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者 在血流動力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后 324小時。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對臨床情況無益或不適合,28,血管入路,在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠狀動脈造影和PCI 但是

16、在危重患者最好選用股動脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括： 可以使用7F動脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI 可以方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置,29,六、診斷性血管造影評價,根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關(guān)系 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評估IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,30,六、診斷性血管造影評價,判斷

17、為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者 但是有時候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支,31,六、診斷性血管造影評價,判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影并評估非IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支,32,六、診斷性血管造影評價,判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者,33,七、直接、延遲或擇期PCI

18、,應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情況包括： 發(fā)病12小時內(nèi)的患者 在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院 在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院 在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時間延遲多久 在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時間小于12小時的患者 如果癥狀發(fā)作1224小時并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動力學(xué)障礙的患者，直接PCI時不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動脈實(shí)施PCI（表2）,34,表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證,* 總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分

19、鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）；患者就診于無PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級別：B）。,35,七、直接、延遲或擇期PCI,治療延遲時間短并且患者到PCI手術(shù)量大、裝備良好和有心臟介入專家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療 與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關(guān)動脈開通率和TIMI 3級血流率更高，反復(fù)缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內(nèi)出血和死亡率較低 早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長時間缺血或溶栓治療不成功導(dǎo)致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復(fù)日常活動 直接PCI的最大死亡率獲益是在高?；颊?36,七、直接、延遲或

20、擇期PCI,在接受院間轉(zhuǎn)運(yùn)、首次醫(yī)療接觸球囊時間稍微超過整體目標(biāo)90分鐘的STEMI患者，結(jié)果很好。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院與接受醫(yī)院制訂最大程度縮短轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時間的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，其結(jié)果與那些直接入院的患者相當(dāng)。ACC/AHA的最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸-器械時間目標(biāo)從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的120分鐘，但是強(qiáng)調(diào)整體目標(biāo)仍然應(yīng)當(dāng)向90分鐘努力。不能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將溶栓治療作為其主要再灌注治療策略 在穩(wěn)定患者施行直接PCI對非梗死相關(guān)動脈施行PCI與不良臨床結(jié)果相關(guān)，除非在心原性休克患者對供血于大面積心肌的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄施行PCI可以幫助血流動力學(xué)穩(wěn)定。如果有臨床指征，可以在以后對非梗死相關(guān)動脈實(shí)施延遲

21、PCI,37,七、直接、延遲或擇期PCI,應(yīng)當(dāng)考慮延遲或擇期PCI的情況包括： 有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據(jù)； 溶栓治療后324小時IRA通暢的患者； 無創(chuàng)檢查證實(shí)有缺血時。 但是，如果無癥狀的1或 2支病變患者的血流動力學(xué)和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24小時以后對完全閉塞的IRA實(shí)施PCI（表2）。,38,七、直接、延遲或擇期PCI,在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，24小時內(nèi)實(shí)施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件 STEMI發(fā)生后24小時以上，對通暢但是有血流動力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果

22、 在無癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后128天對閉塞的梗死相關(guān)動脈實(shí)施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護(hù)左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益,39,八、操作技術(shù),要求術(shù)者熟悉不同的投照體位上各支冠狀動脈的影像解剖，并且采用不同的投照體位來完成PCI（表3） 在實(shí)際操作中，經(jīng)常需要變換體位。例如，對于前降支閉塞性病變，首先需要采用右前斜位足位來顯示近段解剖，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至前降支近段，然后變換到頭位，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 對于回旋支閉塞，采用右前斜位足位將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 對于右冠狀動脈閉塞，可以先采用左前斜位、后采用左

23、前斜位頭位，將冠狀動脈導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)端 一般，直接PCI時，在大約50%的患者，可以直接將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA的遠(yuǎn)端。但是，在另一半患者，需要在球囊導(dǎo)管支撐下將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端,40,表3 直接PCI的常用體位,41,八、操作技術(shù)-抽吸導(dǎo)管,將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，可以反復(fù)數(shù)次直至確認(rèn)抽吸干凈。 但是對于前降支或回旋支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導(dǎo)管在沒有保持負(fù)壓狀態(tài)下撤回至指引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災(zāi)難性后果。 抽吸后需要經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸效果，幫助評估IRA病變段的直徑和

24、長度，選擇適合尺寸的支架。必要時可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。,42,八、操作技術(shù)-支架選擇,可以選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架。 一般采用高壓（12atm）釋放支架，保證支架貼壁良好，減少血栓事件的發(fā)生。,43,八、操作技術(shù),采用直接PCI常用的投照體位，完成最終血管造影評價。 觀察患者的血流動力學(xué)和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔出鞘并壓迫止血,44,九、心原性休克,在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施PCI，并且在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定病情的心原性休克患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血流動力學(xué)支持裝置 心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號原因。血管重建是能夠降低死亡率的

25、唯一治療手段 雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經(jīng)過選擇的嚴(yán)重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益 有嚴(yán)重多器官衰竭時，血管重建治療可能無效并且沒有指征 在老年患者，選擇患者做血管重建治療更為重要，但是在沒有合并性疾病的患者的結(jié)果也較好，并且可以有存活受益 由于不轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率明顯增高，因此到?jīng)]有PCI能力醫(yī)院的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院,45,九、心原性休克,心原性休克患者的術(shù)前評估十分重要。 心原性休克患者應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑和抗凝。 正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。過去，避免使用負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。

26、有關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭議。,46,九、心原性休克,通常有必要對呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓的機(jī)械性通氣 對心動過緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者有指征置入臨時起搏器 肺動脈導(dǎo)管可以提供有關(guān)應(yīng)用并滴定正性肌力藥物和血管加壓藥物劑量的信息 可以應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左室輔助裝置提供進(jìn)一步的血流動力學(xué)支持，但是沒有資料支持能夠降低死亡率,47,九、心原性休克,應(yīng)當(dāng)最大程度減少對比劑用量 左冠狀動脈兩個相互垂直位的血管造影像和右冠狀動脈左前斜位血管造影像通常足以識別IRA,48,九、心原性休克,雖然作為手術(shù)的一部分，多數(shù)接受血管重建治療的患者會接受

27、一個支架，但是支架術(shù)與球囊血管成形術(shù)比較的資料相互矛盾。 沒有資料比較心原性休克時選擇金屬裸支架與藥物洗脫支架。 然而，常常應(yīng)用金屬裸支架是因?yàn)橥磺宄痹\狀態(tài)下長期雙聯(lián)抗血小板治療的依從性,49,九、心原性休克,在多支血管病變患者，對非梗死相關(guān)動脈施行血管重建治療對最大程度增加心肌灌注可能是必要的 作為可供選擇的方法，在多支血管病變尤其是左主干病變患者，可以優(yōu)先選擇作為主要再灌注策略的急診CABG 對血管重建治療無反應(yīng)的頑固性心原性休克，可能要求更強(qiáng)化的心臟支持左室輔助裝置或其他血流動力學(xué)裝置，使得心肌恢復(fù)或在適合的患者后續(xù)施行心臟移植,50,十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置,在經(jīng)過仔細(xì)選擇的高

28、危患者，可以擇期插入適合的血流動力學(xué)支持裝置，作為PCI的一種輔助措施。,51,十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置,主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)常常應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者PCI的一種輔助措施 單中心系列顯示，與補(bǔ)救應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)比較，在高?；颊逷CI期間常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)與較低死亡率和較少嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān) 唯一一項(xiàng)在高危PCI患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，常規(guī)應(yīng)用與必要時應(yīng)用的主要復(fù)合終點(diǎn)之間沒有差異 除了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（即長期低血壓、室性心動過速/顫動和心跳呼吸驟停）在常規(guī)應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組較低外，其他主要二級終點(diǎn)也沒有差異 常規(guī)應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組出血和血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率有增高

29、趨勢。 必要時應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)組“救急”插入主動脈內(nèi)氣囊反搏裝置率為12%，主要是因?yàn)樾g(shù)前低血壓 薈萃分析主動脈內(nèi)氣囊反搏治療STEMI患者的結(jié)果，沒有顯示應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏能夠改善結(jié)果,52,十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置,Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)是經(jīng)皮經(jīng)13 Fr股動脈鞘插入一根12.5 Fr導(dǎo)管，橫跨主動脈瓣至左心室，一個經(jīng)軸向血液泵通過該導(dǎo)管提供高達(dá)2.5 L/min的血流。 該系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用于心原性休克患者和擇期PCI。 已經(jīng)在高危PCI患者對Impella 2.5系統(tǒng)的血流動力學(xué)效果進(jìn)行了研究，證實(shí)了有益的左心室去負(fù)荷效果（降低舒張末壓和室壁張力），左心室

30、整體或收縮功能沒有改變。 一項(xiàng)試驗(yàn)在20例應(yīng)用Impella 2.5系統(tǒng)接受高危 PCI的患者得出結(jié)論，該裝置安全、易于置入和有明顯的血流動力學(xué)效果。 歐洲注冊研究包括了144例接受高危 PCI的患者，結(jié)果安全、可行并且有潛在應(yīng)用價值，因而提出需要進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)。 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)旨在證實(shí)Impella的1個月不良事件優(yōu)于主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，結(jié)果由于分析中期研究結(jié)果顯示無效而中止試驗(yàn),53,十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置,TandemHeart是一種左心房到主動脈的導(dǎo)管系統(tǒng)，包括一個能夠提供高達(dá)4 L/min血流的血液輸出泵。 該裝置使用21 Fr導(dǎo)管經(jīng)皮插入股靜脈作為左心房經(jīng)間隔路徑，與放置在對側(cè)

31、股動脈并且定位于主動脈分叉處的15 Fr導(dǎo)管連接。 然后體外循環(huán)泵從左心房回輸氧和的血液至動脈系統(tǒng)，因而去負(fù)荷左心室。 接受高危PCI的患者已經(jīng)研究了血流動力學(xué)效應(yīng)，顯示了TandemHeart的臨床效果。 一項(xiàng)單中心68例患者應(yīng)用TandemHeart或Impella Recover 2.5接受高危PCI的結(jié)果顯示，成功率（90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當(dāng)。,54,十、經(jīng)皮血流動力學(xué)支持裝置,患者風(fēng)險、血流動力學(xué)支持、容易應(yīng)用/拔除和術(shù)者以及導(dǎo)管室的專門知識，都是考慮應(yīng)用這些裝置的影響因素 由于裝置需要插入大的導(dǎo)管，因此血管損傷的風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥是有關(guān)應(yīng)用該裝置必要性和選擇的重要考慮,55,十一、無復(fù)流的藥物治療,廣義的無復(fù)流包括兩種情況: 第一種是“介入相關(guān)的無復(fù)流”，是由于血管痙