1、肺炎及肺炎合并心衰的護(hù)理 呼吸科,一、肺炎的定義,肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過(guò)敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中細(xì)濕啰音。,二、肺炎的分類,1、病理分類,2、病因分類,病毒性肺炎（RSV、ADV等）、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌/原蟲性肺炎、非感染性肺炎（吸入性、墜積性、嗜酸性粒細(xì)胞性）等。,3、病程分類,急性肺炎：病程3月,4、病情分類,輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀； 重癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。,5、臨床表現(xiàn)典型與否,典型肺炎

2、 非典型肺炎（肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等）,6、發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）:指無(wú)明顯免疫抑制患兒在院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）:指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。,三、支氣管肺炎的病理改變,病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道孔向周圍組織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶。病灶融合成片，可累及多個(gè)肺小葉或更為廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞而引起肺氣腫或肺不張。,四、病理生理,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理

3、改變。,1、呼吸功能不全,肺組織充血、水腫 肺泡內(nèi)充滿滲出物,肺通氣、換氣功能障礙,缺o2、co2潴留,2、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,缺o2,無(wú)氧酵解增強(qiáng),代謝性酸中毒,Co2潴留,呼吸性酸中毒,缺o2、co2潴留,腎小動(dòng)脈痙攣,水、鈉潴留,3、循環(huán)障礙,心肌受損、心肌炎,肺動(dòng)脈收縮、右心負(fù)荷增加,缺o2,心力衰竭、微循環(huán)障礙、DIC等,病原體、毒素,4、神經(jīng)系統(tǒng),嚴(yán)重缺o2、co2潴留,血、腦脊液pH值降低、腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加,腦水腫,5、胃腸功能紊亂,低氧血癥、 病原體毒素,胃腸道粘膜糜爛、出血，上皮細(xì)胞壞死脫落,嘔吐、腹瀉、 消化道出血,五、X線表現(xiàn),早期肺紋理增強(qiáng)，透

4、光度減低；以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影。,六、臨床表現(xiàn),1、主要癥狀 發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，也可為弛張熱或稽留熱。注意：新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可不升或低于正常?？人裕狠^頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。氣促全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，腹瀉或嘔吐。,臨床表現(xiàn),2、體征呼吸增快：40-80次/分,可見鼻扇及三凹征；發(fā)紺：口周、鼻唇溝指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無(wú)發(fā)紺；肺部啰音：早期不明顯，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。,臨床表現(xiàn),3、重癥肺炎的表現(xiàn)：重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系

5、統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙。（心肌炎、心力衰竭、中毒性腦病、食欲減退、嘔吐、腹瀉及中毒性腸麻痹等）,七、體格檢查,體溫 精神狀態(tài)（注意有無(wú)煩躁不安、精神萎靡、食欲不振、反應(yīng)差，有無(wú)口吐泡沫） 有無(wú)鼻扇及三凹征、發(fā)紺 呼吸節(jié)律、頻率、幅度 肺部是否有固定的中細(xì)濕羅音（背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁） 心臟（心律、心率、心音）,八、診斷,1、臨床癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺） 2、肺部體征（固定的中細(xì)濕羅音） 3、胸部X線檢查（點(diǎn)狀、斑片狀陰影）,九、肺炎的治療,原則為控制感染、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。 一般治療及護(hù)理； 抗感染治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染

6、者應(yīng)使用抗生素。,抗生素選用原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物，選用藥物應(yīng)在肺組織中有較高濃度；早期、足量、足療程使用；重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。用藥時(shí)間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失候3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2-3周。,對(duì)癥治療,氧療：有缺氧表現(xiàn)者予氧療。鼻導(dǎo)管(0.5-1L/min)，氧濃度不超過(guò)40%；面罩給氧（2-4L/min），氧濃度為50-60%。 氣道管理：及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道濕化非常重要，有利于痰液排除。 腹脹的治療；低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，也可使用酚妥拉明。, 糖皮質(zhì)激素,

7、糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)降低顱內(nèi)壓。 使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀重；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦水腫。如：琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg.d,地塞米松0.1-0.3mg/kg.d靜滴，3-5天。,十一、肺炎合并心衰的表現(xiàn),呼吸突然增快60次/分。心率突然180次/分；突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)紺，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。以上三相不能用發(fā)熱、肺炎本身及合并癥來(lái)解釋者。心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前五項(xiàng)即可診斷肺炎合并心力衰竭。,十二、肺炎合并心衰的護(hù)理,休息、鎮(zhèn)靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用10%水合氯醛、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑； 吸氧：有氣急、發(fā)紺者及時(shí)吸氧。 應(yīng)用強(qiáng)心劑：首選毛花甙丙（西地蘭）飽和量，2歲以下0.030.04mg/kg，2歲以上0.020.03mg/kg，分次給予。首次給飽和量的1/2，余量分2次，每隔46h用1/4，即總量分3次給完。藥物加在靜脈點(diǎn)滴的小壺中滴注。維持量為總量的1/3，每日12次。當(dāng)有心肌炎存在時(shí)，洋地黃類藥物應(yīng)慎用，劑量要偏小。使用洋地黃類藥物時(shí)，尚需了解該藥的注意事項(xiàng)，以防止洋地黃中毒。,利尿劑的使用：當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿