1、張榮軍,解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科,常見(jiàn)頭痛的診斷與治療,病人頭痛，醫(yī)生也頭痛,頭痛是門診及急診最常見(jiàn)的癥狀和多見(jiàn)的主訴。 是許多疾病普遍存在的一種癥狀。 我國(guó)有近90的男性和95的女性一生中有過(guò)頭痛的體驗(yàn)。 頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見(jiàn)于小兒。,概念：頭痛（headache）通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上的疼痛，包括額、頂、顳及枕部的疼痛。由于頭頸部痛覺(jué)末梢感受器受到刺激，產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)腦部所致。頭痛可以是單一的疾病，大多數(shù)是功能性的，也可以是某些嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的早期信號(hào)或突出表現(xiàn)。,頭痛,頭痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺(jué)感受器受到刺激，經(jīng)

2、痛覺(jué)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起。機(jī)械、化學(xué)、生物刺激和體內(nèi)生化改變等作用于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)均可引起頭痛。如顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張或受牽拉，顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的移位或受牽引，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或很久炎癥刺激，顱、頸部肌肉痙攣 炎癥刺激或創(chuàng)傷，各種原因多拉引起的腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常，顱內(nèi) -羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂等 。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,1.顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛）或收縮 2.顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛） 3.顱內(nèi)外感覺(jué)敏感組織發(fā)生炎癥（腦膜刺激性頭痛等） 4.顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛） 5.傳導(dǎo)痛覺(jué)的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛）

3、 6.耳鼻喉科疾病所致疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛等） 7.神經(jīng)組織中致痛物質(zhì)增加，如5-羥色胺 (5-HT)、 內(nèi)啡肽等。 此外，精神因素也可引起頭痛，可能由于痛閾下降所致，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴(kuò)張。,頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),頭部痛敏結(jié)構(gòu)： 顱外：頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、顱骨骨膜、頭頸部肌肉和顱外動(dòng)脈、第2和第3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔黏膜等 顱內(nèi)：靜脈竇（如矢狀竇）、腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈、顱底硬腦膜、三叉神經(jīng)（）、舌咽神經(jīng)（）和迷走神經(jīng)（）、頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支 腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺(jué)中繼核等。,頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),

4、注： 腦實(shí)質(zhì)本身、大部分軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦凸面硬腦膜、腦室內(nèi)的室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨等無(wú)或很少感覺(jué)神經(jīng)纖維分布，對(duì)痛覺(jué)不敏感。,頭痛的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ),顱內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)分布,小腦幕上-三叉神經(jīng)分支 小腦幕下-舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，C1-3神經(jīng) 小腦幕上產(chǎn)生的頭痛多在面部、額部、顳部及頂前部。 小腦幕下產(chǎn)生的頭痛耳后、枕部及耳咽部。 腦膜前動(dòng)脈產(chǎn)生頭痛位于額部和顳部 腦膜中動(dòng)脈則在同側(cè)顳部 腦底動(dòng)脈產(chǎn)生的頭痛多在眼部、眼后部 橫竇引起的頭痛多在耳部。,常見(jiàn)病因,1.顱內(nèi)病變 2.顱外病變 3.全身性疾病 4.神經(jīng)癥、精神疾病,顱內(nèi)病變,感染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫 血管病變：蛛網(wǎng)膜下

5、腔出血、腦出血、腦栓塞、腦血管畸形、風(fēng)濕性腦脈管炎 占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)包蟲(chóng)病 顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫 其他：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛,顱外病變,顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤 頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病 神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛 其他：眼、耳、鼻和牙齒疾病所致的頭痛,全身性疾病,急性感染：上感、流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病 心血管疾病：高血壓、心力衰竭 中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物（如顛茄、水楊酸類）等中毒 其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等,神經(jīng)癥

6、、精神疾病,神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛 睡眠障礙等,2004年，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（ International Headache Society，IHS）將頭痛分為三部分： 1. 原發(fā)性頭痛 多為功能障礙而無(wú)結(jié)構(gòu)損害，是最常見(jiàn)的疼痛類型 ；偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛等。 2. 繼發(fā)性頭痛 局部器質(zhì)性損害或全身性疾病的一種癥狀，包括感染、腫瘤、創(chuàng)傷、腦血管病等。 3. 腦神經(jīng)痛、原發(fā)性顏面痛和其他頭痛。 每類頭痛又可分為若干亞型，每一亞型仍可繼續(xù)細(xì)分。,頭痛的分類,頭痛診斷的困惑,完全是臨床診斷 依賴于醫(yī)生對(duì)臨床癥狀和病史的了解與分析(頭痛常缺乏體癥或無(wú)體異性,病史可能是診斷的唯一基礎(chǔ)) 頭痛的強(qiáng)度不

7、一定與引發(fā)疾病的嚴(yán)重性一致 醫(yī)生與患者的溝通能力和技巧的缺乏 醫(yī)生對(duì)頭痛分類及其診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握與理解的差異 缺乏可靠的神經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù),頭痛診斷中存在的問(wèn)題,問(wèn)詢病史不仔細(xì)，漏診/誤診現(xiàn)象嚴(yán)重 對(duì)頭痛的時(shí)程關(guān)系及類型特點(diǎn)了解不夠 過(guò)分依賴影像學(xué)的檢查結(jié)果 診斷不準(zhǔn)確、不科學(xué)，大多數(shù)醫(yī)生還在沿用國(guó)際上早已取消的“血管性頭痛”、“血管神經(jīng)性頭痛”、“混合性頭痛” 等診斷 大多數(shù)醫(yī)生缺乏頭痛診斷相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn),1.癥狀 2.體征 3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,癥狀,起病方式 部位 程度與性質(zhì) 出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間 誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀,起病方式,1.急性起病伴發(fā)熱者常為感染疾病所致：急性腦膜炎 2.急

8、劇的持續(xù)頭痛伴不同程度的意識(shí)障礙而無(wú)發(fā)熱者：SAH、腦出血、腦外傷 3.長(zhǎng)期間歇性發(fā)作的頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、高血壓等 4.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛：血管性頭痛或神經(jīng)官能癥 5.慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)高壓者：顱內(nèi)占位性病變,部位,1.偏頭痛多位于一側(cè) 2.顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性，且較彌散 3.顱內(nèi)深部病變的頭痛多向病灶同側(cè)放射 4.全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛，呈彌漫性 5.淺在性頭痛常見(jiàn)于眼緣性、鼻源性與牙源性，往往與病變部位一致或接近 6.深在性頭痛多為腦膿腫、腦腫瘤、腦膜炎、腦炎等的癥狀，疼痛多向病灶同側(cè)的外面放射,程度與性質(zhì)：與病情輕重?zé)o平行關(guān)系,1.三叉神經(jīng)痛常呈

9、面部的陣發(fā)性電擊樣短促的疼痛，沿三叉神經(jīng)的分布區(qū)放射 2.腫瘤性疼痛在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)可能為輕度或中等度，有時(shí)神經(jīng)官能性頭痛也可相當(dāng)劇烈 3.眼緣性、鼻源性與牙源性頭痛，一般為中等度 4.搏動(dòng)性頭痛可見(jiàn)于高血壓、血管性頭痛、急性發(fā)熱性疾病、腦腫瘤、神經(jīng)官能癥性頭痛 5.SAH所致的頭痛為炸裂樣 6.偏頭痛多為脹痛、跳痛和搏動(dòng)性痛 7.神經(jīng)痛多呈發(fā)作性電擊樣、針刺樣或燒灼樣 8.肌緊張性頭痛多為頭部的緊箍感、重壓感或鉗夾感 9.精神性頭痛性質(zhì)多變，部位不定,出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間,顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇 鼻竇炎的頭痛經(jīng)常發(fā)作于清晨與上午 女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān) 夜間發(fā)作的常為叢集性頭痛 長(zhǎng)時(shí)間閱讀

10、后發(fā)生的頭痛常為眼源性 神經(jīng)官能癥性頭痛以病程長(zhǎng)、明顯的波動(dòng)性與易變性為特點(diǎn),誘發(fā)和緩解因素,咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇 腰椎穿刺后的頭痛常于直立位加重，而叢集性頭痛則于直立位而減輕 頸肌急性炎癥所致的頭痛常于頸部活動(dòng)后加重，而與職業(yè)有關(guān)的頸肌過(guò)度緊張所致的頭痛則于頸部活動(dòng)后減輕 偏頭痛患者服用麥角胺后頭痛迅速緩解,伴隨癥狀,伴劇烈嘔吐提示顱內(nèi)高壓 嘔吐后減輕可見(jiàn)于偏頭痛 伴眩暈見(jiàn)于小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足 伴發(fā)熱見(jiàn)于感染性疾病 慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀注意顱內(nèi)腫瘤 慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙提示可能發(fā)生腦疝 伴視力障礙可見(jiàn)于

11、青光眼或腦瘤 伴腦膜刺激征提示腦膜炎或SAH 伴癲癇發(fā)作可見(jiàn)于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲(chóng)或腦腫瘤 伴自主神經(jīng)功能紊亂可能是神經(jīng)功能性頭痛,體征,一般檢查：1.生命體征檢查；2.心、肺、腹部臟器的常規(guī)檢查；3.重點(diǎn)檢查有無(wú)外傷、顱骨有無(wú)凹陷或隆起、鼻竇有無(wú)壓痛、顳動(dòng)脈有無(wú)怒張或壓痛；4.有無(wú)頸強(qiáng)直、頸背部肌肉痙攣等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：對(duì)診斷有重要作用。除常規(guī)檢查外，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦膜刺激征、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及提示神經(jīng)系統(tǒng)或局灶性損害的定位體征。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：1.常規(guī)行血、尿常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)等必要的生化檢查、免疫學(xué)檢查、心功能檢查；2.腰穿、顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)及腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)

12、胞學(xué)、病理學(xué)檢查是非常重要的診斷手段。 其他檢查：腦電圖、頭顱CT及MRI、經(jīng)顱多普勒等。,診斷與鑒別診斷,診斷中必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者的情緒、睡眠和職業(yè)、服藥史、中毒史及家族史等，進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，做必要的輔助檢查。同時(shí)要注意患者的年齡、頭痛出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位及性質(zhì)、有無(wú)先兆、伴隨癥狀及如何緩解等情況。,頭痛診斷的步驟,詳細(xì)詢問(wèn)病史和患者的配合是診斷的關(guān)鍵 關(guān)注頭痛的程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和頻次 有無(wú)伴隨癥狀。如：惡心、嘔吐、意識(shí)喪失、視力障礙等 誘發(fā)及加重因素 緩解因素/精神狀態(tài) 診療經(jīng)過(guò)及服藥情況 家族史/職業(yè)史 體格檢查完全無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,頭痛的診斷思路,是否為

13、單一的頭痛？是何種頭痛？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？ 判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征 （SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等） 準(zhǔn)確把握頭痛的演變過(guò)程 既往有無(wú)類似的發(fā)作和（或）用藥史 有無(wú)基礎(chǔ)疾病 鑒別診斷的必要性,頭痛的診斷程序,詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢,有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn),考慮原發(fā)性頭痛、推敲 有無(wú)不典型之處,明確原發(fā)性頭痛類型,結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起 繼發(fā)性的疾病,明確繼發(fā)性頭痛類型,無(wú),無(wú),有,有,有,?,無(wú),治療,治療原則 急診處理和治療原發(fā)病 1.如為感冒所致，給予解熱止痛劑 2.顱內(nèi)高壓者給以脫水、利尿劑；低顱壓者，靜脈補(bǔ)充低滲液 3.高血壓性頭痛應(yīng)積極進(jìn)行降壓治

14、療 4.感染性頭痛針對(duì)病原進(jìn)行積極的抗感染治療 5.顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫應(yīng)手術(shù)治療 6.耳鼻喉科疾病所致頭痛應(yīng)作相應(yīng)的積極治療 7.對(duì)焦慮煩躁者可酌情加用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)抑郁表現(xiàn)者加用抗抑郁劑 8.偏頭痛給予麥角胺；松弛收縮的肌肉，給予按摩、熱療痛點(diǎn)普魯卡因封閉等；表淺神經(jīng)痛可采用封閉治療,一、偏 頭 痛,偏頭痛是一種發(fā)作性、多種癥狀同時(shí)存在的疾病，頭痛常常限于一側(cè)頭部，女男。 一、病因及病理生理 1. 血管及大腦功能異常 2. 神經(jīng)遞質(zhì)變化 5-HT 3. 遺傳因素 多數(shù)為常染色體顯性遺傳。,臨床特點(diǎn) 1. 發(fā)作性，間歇期無(wú)癥狀； 2. 大多為一側(cè)，局限于 額、顳及枕部； 3. 搏動(dòng)性劇痛

15、，可轉(zhuǎn) 為持續(xù)性鈍痛； 4. 可有先兆癥狀，如 視野缺損、眼肌麻痹、 惡心嘔吐、無(wú)力等。,診斷與鑒別診斷,無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 至少有5次發(fā)作符合BD項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)； B. 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間為472小時(shí)； C. 頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng) 1. 單側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中度或重度疼痛 4. 頭痛因爬樓梯或其他類似體力活動(dòng)而加重 D. 頭痛間期至少具有下列中的一項(xiàng) 1. 惡心和（或）嘔吐 2. 畏光和怕聲 E. 不能歸因于其他疾病,治 療,（一）一般治療 1. 避免過(guò)度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息； 2. 避免聲光刺激； 3. 節(jié)制飲食，不吃刺激性食物； 4. 戒煙戒酒等。,（二）藥物

16、治療 急性期主要用曲坦類、麥角堿類、 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥。 （non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）,1. 曲坦類藥（5-HT受體激動(dòng)劑） 舒馬曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。 2.麥角堿類 雙氫麥角胺、甲基麥角胺等。 3.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 阿司匹林、布洛芬、扶他林、西樂(lè)葆等。,預(yù)防性藥物主要有受體阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑郁藥、鈣通道阻斷劑。,1. 受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾等； 2. 抗癲癇藥 卡馬西平、加巴噴丁等； 3. 抗抑郁藥 阿米替林、百憂解等； 4. 鈣通道阻斷劑 氟桂利嗪、尼莫地平等； 注意: 連續(xù)服用3月以上才能判斷

17、預(yù)防效果； 服用預(yù)防藥物912個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可 自行發(fā)作減少。,（三）神經(jīng)阻滯療法 神經(jīng)阻滯療法用于頭痛急性期效果良好，配合藥物能迅速緩解頭痛。,1. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 或置管、超激光照射。,2. 眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)阻滯,3. 顳淺動(dòng)脈旁痛點(diǎn)阻滯,4. A型肉毒毒素治療,A型肉毒毒素是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，它是已知毒素中毒力最強(qiáng)的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。 肉毒毒素可阻止神經(jīng)與肌肉間神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）的傳遞而產(chǎn)生松弛性麻痹。臨床用于治療偏頭痛、眼瞼痙攣、面肌痙攣等。,二、 緊張型頭痛 Tension-type headache 緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而

18、產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型。 一、病因與病理生理 (一)肌肉因素 骨骼肌持續(xù)性收縮，發(fā)生繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多，從而引起疼痛。,(二)血管因素 小動(dòng)脈受壓、收縮，導(dǎo)致肌肉缺血和疼痛，說(shuō)明血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)異常是產(chǎn)生頭痛的原因之一。血管擴(kuò)張劑，能明顯減輕部分病人的癥狀；但有40病人癥狀加重。 (三)精神因素 幾乎所有病人都有明顯的焦慮，74的病人顯著情緒緊張，35表現(xiàn)為憂郁，說(shuō)明精神因素占重要的地位。,臨床特點(diǎn) 好發(fā)于青年人，女性發(fā)病率顯著高于男性。 1. 兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，也可以同時(shí)出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛； 2. 頭痛常為持續(xù)性， 整天

19、或常年頭痛，疼痛 程度可變化。,三、診斷依據(jù) 發(fā)作性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 頭痛發(fā)作至少有10次符合下述BD標(biāo)準(zhǔn) B. 頭痛持續(xù)30分鐘到7天 C. 至少有下列兩項(xiàng)疼痛特點(diǎn) 1. 壓迫或緊箍感(非搏動(dòng)性) 2. 中度疼痛，不影響日常生活 3. 雙側(cè)性 4. 不因爬樓梯或日?；顒?dòng)而加重疼痛 D.具有以下兩項(xiàng) 1無(wú)惡心或嘔吐 2不存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項(xiàng) E不歸因于其他疾患,慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 頭痛平均每個(gè)月為15日以上，持續(xù)3個(gè)月以上 （180日/年），且符合BD各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) B頭痛可能持續(xù)數(shù)小時(shí) C至少符合下列疼痛特點(diǎn)中的兩項(xiàng) 1疼痛位于兩側(cè) 2疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性 3疼

20、痛程度為輕度或中度。 4頭痛不因上樓梯或類似日常軀體活動(dòng)而加重。 D具有下列兩項(xiàng) 1僅有下列癥狀之一：惡心、畏光、怕聲。 2無(wú)嘔吐。 E不歸因于其他疾患。,四、治療 (一)藥物治療 急性頭痛發(fā)作用鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs有效。慢性緊張型頭痛常用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林作為首選?？蛇x用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥，但應(yīng)避免頻繁使用含咖啡因藥物，以免停藥后反跳。 (二)神經(jīng)阻滯療法 1. 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)發(fā)作性頭痛有較好療效。 2. 痛點(diǎn)阻滯或枕大小神經(jīng)阻滯。,(三) 物理療法 能松弛緊張的骨骼肌，緩解緊張型頭痛，效果肯定。可選用按摩、經(jīng)皮電刺激、離子導(dǎo)入治療等。 (四) 心理療法 心理治療應(yīng)采取不同的方法，讓病人

21、知道本病的長(zhǎng)期性和可逆性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。行為療法和認(rèn)知療法均很有用。,三、 叢集性頭痛 叢集性頭痛（cluster headache）常常固定于頭部一側(cè)，局限于眼后方，發(fā)作時(shí)呈爆炸樣痛。 一、病因與病理生理 叢集性頭痛的病因尚不清楚，一般認(rèn)為與生物鐘調(diào)節(jié)失控和組胺釋放有關(guān)。,組織胺是一種血管活性物質(zhì)，能強(qiáng)烈擴(kuò)張血管。頭痛發(fā)作時(shí)組胺釋放、血漿組胺增加；在皮下注射組胺也可使49%的病人產(chǎn)生頭痛。 但是，應(yīng)用組胺受體阻滯劑治療效果欠理想，說(shuō)明其非唯一因素。,二、臨床特點(diǎn) 1. 頭痛發(fā)作呈密集性、間歇性，一般持續(xù)2周至3個(gè)月，兩次發(fā)作的間歇至少14天，但一般為幾個(gè)月。 2. 大多為單側(cè)，少數(shù)病人下

22、一個(gè)叢集期可轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。 3. 發(fā)作時(shí)有劇烈頭痛，難以忍受。 4. 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，疼痛最劇烈的時(shí)間為1015分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(shí)(15180分鐘)。 5. 伴有明顯自主神經(jīng)癥狀而無(wú)胃腸道癥狀。,三、診斷 叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2) A 至少有5次符合BD標(biāo)準(zhǔn)的頭痛發(fā)作 B 劇烈的單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，未經(jīng) 治療持續(xù)15180分鐘 C 頭痛伴有疼痛側(cè)的至少下列一項(xiàng)體征 1. 同側(cè)結(jié)膜充血和(或)流淚 2. 同側(cè)鼻塞和(或)流涕 3. 同側(cè)眼瞼水腫 4. 同側(cè)前額和面部出汗 5. 同側(cè)瞳孔縮小及或眼瞼下垂 6. 躁動(dòng)或不安寧 D 發(fā)作頻率：從每隔1天1次到每天8次,四、

23、治療 (一)氧氣療法 以面罩吸入100氧氣，1015分鐘后，6070的病人癥狀可緩解。 吸氧能使腦血管產(chǎn)生明顯的收縮，對(duì)抗叢集性頭痛發(fā)作時(shí)的血管擴(kuò)張。,(二)藥物治療 1.舒馬曲坦用于急性發(fā)作期。 2.碳酸鋰每日600900mg，連服兩周為一個(gè)療程。 3.美西麥角每日34mg，連服56個(gè)月，間歇1個(gè)月。用于慢性叢集性頭痛和預(yù)防治療。 4.維拉帕米40mg，每日4次，連服4周為一個(gè)療程。 5.潑尼松60 mg，早晨頓服，連服3天后減量。 苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs對(duì)部分叢集性頭痛病人有效。,(三)神經(jīng)阻滯療法 在叢集性頭痛發(fā)作期，神經(jīng)阻滯對(duì)緩解劇烈頭痛有較好療效。常采用糖皮質(zhì)激素潑尼松龍12

24、.550mg，或地塞米松510mg，加局麻藥，行枕下注射，或枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、眶上神經(jīng)阻滯，顳淺動(dòng)脈旁阻滯，痛點(diǎn)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。,偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛的區(qū)別 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張性頭痛 可能病因 遺傳、5-HT 生物鐘失調(diào)、組胺作用 肌肉、血管等 好發(fā)年齡 2530歲 2050歲 2030歲 性別比(男:女) 1：4 57：1 1：3 頭痛特點(diǎn) 搏動(dòng)性 周期性爆炸痛 壓迫痛、緊箍感 頭痛部位 單側(cè) 單側(cè)眶周 枕部、雙顳 持續(xù)時(shí)間 472h 15min3h 30min7d 頭痛程度 中重度 重度 輕中度 伴隨癥狀 惡心嘔吐 結(jié)膜充血、流淚、流涕 極少,四 頭部外傷后頭痛

25、頭部外傷后頭痛是頭部外傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，分為急性外傷后頭痛和慢性外傷后頭痛。顱腦外傷性頭痛的機(jī)制是器質(zhì)性、精神性或兩者兼有。 （一）急性顱腦外傷后頭痛 脫水降顱內(nèi)壓,（二）慢性顱腦外傷后頭痛 IHS(1988)將顱腦外傷后頭痛持續(xù)8周以上者定義為慢性顱腦外傷后頭痛。 由于慢性顱腦外傷后頭痛存在器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，治療常常困難。每天和長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致慢性藥物性頭痛。因此，對(duì)慢性顱腦外傷后頭痛治療，應(yīng)重視心理治療。,五 頸源性頭痛 頸源性頭痛（cervicogenic headache）是指由于高位頸部脊神經(jīng)（C1C3）所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的

26、綜合征。 一、病因及病理生理 1.解剖學(xué)機(jī)制 頸部或枕部的一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)（根）、鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、骨、骨膜、肌肉、韌帶、血管等的異常變化，使C1C3后支、枕大、小神經(jīng)受到卡壓或刺激引起頭痛。,2. 機(jī)械刺激學(xué)說(shuō) 頭部過(guò)伸、過(guò)屈或突然旋轉(zhuǎn)過(guò)度可致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、脫位、小關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、 C1、C2、C3和枕大、小神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。 3.炎癥水腫學(xué)說(shuō) 椎間盤突出癥引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)；在上段頸椎的損傷、肌肉、韌帶等軟組織的慢性勞損可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng)，使C1、C2、C3神經(jīng)受壓或刺激引起頭痛。,二、臨床表現(xiàn) 1. 單側(cè)頭痛，疼痛首先發(fā)生于頸部或后枕部，隨之?dāng)U散至病變側(cè)的額、顳、頂部及眶部； 2. 疼痛呈刺痛，陣發(fā)性，無(wú)搏動(dòng)性疼痛； 3. 頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間不定，但常持續(xù)數(shù)小時(shí)； 4. 頸部活動(dòng)受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛； 5. 可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。,三、診斷 頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A.頸部癥狀和體征 1.頸部活動(dòng)和(或)頭部維持不適當(dāng)體位時(shí), 頭痛癥 狀加重； 2.在患側(cè)上頸段或枕部壓迫時(shí)，頭痛癥狀加重； 3.頸部活動(dòng)受限； 4.患側(cè)頸、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛癥狀。 B.神經(jīng)阻滯有顯著效果 注：根據(jù)A1、A2和B即可確診，A3、A4進(jìn)一步支持診斷,C.頭痛特點(diǎn) 1.中度痛，無(wú)跳痛及