1、.,鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的應(yīng)用,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,高血壓及其危害,只有血壓達(dá)標(biāo)才能最大限度減少心腦血管事件的發(fā)生,.,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者 1g/日 125/75 mmHg,.,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 CCB ACE 血管緊張素受體阻滯劑 受體阻滯劑 其他,.,鈣離子拮抗劑（CCB）通常是指通過阻滯鈣通道來降低血壓的化學(xué)制劑，又叫鈣通道阻滯藥、鈣拮抗藥。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具有擴(kuò)張血管和負(fù)性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但腦、冠狀動(dòng)脈

2、和腎血流量不減少。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,作用機(jī)制,.,臨床上常用的鈣離子拮抗劑有三類： 苯烷胺類：以維拉帕米為代表，此外尚有阿尼帕米； 二氫吡啶類：一代硝苯地平；二代緩釋硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、氨氯地平） 苯并硫氮雜卓類：以硫氮卓酮為代表，此外尚有地爾硫卓等；,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,分類,.,臨床實(shí)踐中更傾向于按藥物不斷的開發(fā)特點(diǎn)分類：,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,第一代CCB為原始型藥物，包括硝苯地平，維拉帕米和硫氮卓酮，因其作用持續(xù)時(shí)問短，又稱短效CCB。,.,第二代CCB藥物動(dòng)力學(xué)特征有所改善或血管選擇性有所提

3、高。本類藥物存在的問題是，生物利用度仍較低，谷峰血漿濃度波動(dòng)大，作用的突然消失而導(dǎo)致可能的療效快速消失，臨床效應(yīng)仍不一定。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,第三代CCB為特殊的長(zhǎng)效制劑，其分子結(jié)構(gòu)本身作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療效不受胃腸功能和食物的影響，可以掰成兩半服用，不會(huì)影響療效，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用。氨氯地平是目前唯一的長(zhǎng)效CCB，生物利用度高(65)，穩(wěn)態(tài)后谷峰m漿濃度波動(dòng)小，血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)3550 h，起效較慢，服藥后數(shù)口發(fā)揮作用，停藥1周尚維持效果。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,CCB可用于各種程度的高血壓，尤其適用高血壓或并發(fā)穩(wěn)定型心絞痛的

4、老年患者，但心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拈抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。臨床治療高血壓應(yīng)優(yōu)先選擇鈣拮抗劑的長(zhǎng)效制劑。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,各種鈣通道阻滯藥均能有效降低血壓，降壓作用較溫和，長(zhǎng)期服用無耐受性，對(duì)脂質(zhì)、糖、尿素以及電解質(zhì)無明顯影響。各種鈣通道阻滯藥擴(kuò)張血管的程度不同，以二氫吡啶類作用最強(qiáng)。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,尼莫地平片【 適 應(yīng) 癥 】 適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善。 【 規(guī) 格 】 20mg*50片,.,【 用法用量 】

5、（1）缺鐵性腦血管?。嚎诜咳?0120mg，分3次服用，連用一個(gè)月。（2）偏頭痛：口服一次40mg，一日3次，12周為一療程，對(duì)血管性、緊張性和叢集性以及混合型頭痛等均能減輕疼痛程度，減少發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間，并能防止先兆癥狀的出現(xiàn)。,.,（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣：口服一次4060mg，一日34次，34周為一個(gè)療程，如需手術(shù)的患者，手術(shù)當(dāng)天停藥，以后可以繼續(xù)服用。（4）突發(fā)性耳聾：口服一日4060mg，分三次服用，5天為一療程，一般用藥34個(gè)療程。（5）輕、中度高血壓?。焊哐獕翰『喜⒂猩鲜瞿X血管病者，可優(yōu)先選用?？诜_始一次40mg，一日3次，一日最大劑量為240mg。,.,【

6、注意事項(xiàng) 】 （1）腦水腫及顱內(nèi)壓增高患者須慎用。 （2）尼莫地平的代謝產(chǎn)物具有毒性反應(yīng)，肝功能損害者應(yīng)當(dāng)慎用。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,（3）本品可引起血壓的降低。在高血壓合并蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦卒中患者中，應(yīng)注意減少或暫時(shí)停用降血壓藥物，或減少本品的用藥劑量。 （4）可產(chǎn)生假性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)減少用藥劑量和保持觀察。 （5）避免與-阻斷劑或其他鈣拮抗劑合用。,.,【藥物相互作用】 （1）與其他作用于心血管的鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加其他鈣離子拮抗劑的效用。 （2）當(dāng)尼莫地平90mg/日與西咪替丁1000mg/日聯(lián)合應(yīng)用1周以上者

7、，尼莫地平血藥濃度可增加50%，這可能與肝內(nèi)細(xì)胞色素P450被西咪替丁抑制了尼莫地平代謝有關(guān)。,.,硝苯地平片【適應(yīng)癥】1.心絞痛：變異型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型絞痛。2高血壓(單獨(dú)或與其他降壓藥合用)。 【規(guī)格】 (1)5mg (2)10mg,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【用法用量】 1.硝苯地平的劑量應(yīng)視患者的耐受性和對(duì)心絞痛的控制情況逐漸調(diào)整。過量服用硝苯地平可導(dǎo)致低血壓。,.,2.從小劑量開始服用，一般起始劑量10mg/次，一日3次口服；常用的維持劑量為口服1020mg/次，一日3次。部分有明顯冠脈痙攣的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大劑量

8、不宜超過120mg/日。如果病情緊急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)，決定再次給藥。,.,3.通常調(diào)整劑量需714天。 如果患者癥狀明顯，病情緊急，劑量調(diào)整期可縮短。根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)、發(fā)作的頻率和舌下含化硝酸甘油的劑量，可在3天內(nèi)將硝苯地平的用量從1020mg調(diào)至30mg/次，一日3次。 4.在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)下的住院患者，可根據(jù)心絞痛或缺血性心律失常的控制情況，每隔46小時(shí)增加1次，每次10mg。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,硝苯地平緩釋片【功效主治】 1、高血壓(單獨(dú)或與其它降壓藥合用)。 2、心絞痛：尤其是變異型心絞痛。【規(guī)格】20mg,中華醫(yī)生網(wǎng)

9、收集編目http:/www.dr-,.,非洛地平緩釋片【適應(yīng)證】高血壓、穩(wěn)定性心絞痛。【規(guī)格】（1）2.5mg；（2）5mg,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【用法用量】口服，劑量應(yīng)個(gè)體化。服藥應(yīng)在早晨，用水吞服，藥片不能掰、壓或嚼碎。1治療高血壓：建議以5毫克一日一次作為開始治療劑量，常用維持劑量為5或10毫克，一日一次?？筛鶕?jù)患者反應(yīng)將劑量減少或增加，或加用其他降壓藥。劑量調(diào)整間隔一般不少于2周。2治療心絞痛：建議以5毫克一日一次作為開始治療劑量，常用維持劑量為5或10毫克，一日一次。,.,苯磺酸氨氯地平片商品名：絡(luò)活喜【規(guī) 格】（1）5mg；（2）10mg【適應(yīng)癥】1高

10、血壓?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗高血壓藥物合用。 2冠心病 慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗心絞痛藥物合用。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【用法與用量】 1.治療高血壓的初始劑量為5mg每日一次，最大劑量為10mg每日一次。虛弱或老年患者、們有肝功能不全患者初始劑量為2.5mg每日一次；此劑量也可為原使用其它抗高血壓藥物治療需加用本品治療的劑量。劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)進(jìn)行。一般的劑量調(diào)整應(yīng)在714天后開始進(jìn)行。如臨床需要，在對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀測(cè)后，可更快地開始劑量調(diào)整。2治療心絞痛的初始劑量為5-1 0mg,每日一次，老年及肝功能不全的

11、患者建議使用較低劑量治療，大多數(shù)人的有效劑量為l0mg/日。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【藥物過量】健康志愿者服用氨氯地平10mg后，立即或在2小時(shí)內(nèi)服用活性炭可顯著減少氨氯地平的吸收。使用本品過量可洗胃，引起明顯低血壓時(shí)，要求積極的心血管支持治療，包括心肺功能監(jiān)護(hù)、抬高肢體、注意循環(huán)液體量和尿量。為恢復(fù)血管張力和血壓，在無禁忌癥時(shí)亦可采用血管收縮劑。靜脈注射葡萄糖酸鈣對(duì)逆轉(zhuǎn)鈣拮抗劑的效應(yīng)也是有益的。由于本品與血漿蛋白結(jié)合率高，所以透析治療是無益的。,.,苯磺酸氨氯地平分散片【適應(yīng)癥】1.高血壓病?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗高血壓藥物合用。2.慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異

12、型心絞痛?？蓡为?dú)使用本品治療也可與其它抗心絞痛藥物合用。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【用法和用量】1.治療高血壓初始劑量為1片(5mg)，每日一次，最大劑量為2片(10mg)，每日一次。虛弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始劑量為半片(2.5mg)，每日一次，此劑量也可為原使用其它抗高血壓藥物治療需加用本品治療的劑量。劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)進(jìn)行。一般的劑量調(diào)整應(yīng)在714天后開始進(jìn)行。如果臨床需要，在對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀測(cè)后，可更快地開始劑量調(diào)整。2.治療心絞痛的初始劑量為12片(510mg)，每日一次。老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療。大多數(shù)人的有效劑量為2片

13、(10mg)/日。,.,注射用鹽酸地爾硫卓【適應(yīng)癥】1、室上性心動(dòng)過速，2、手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置，3、高血壓急癥，4、不穩(wěn)定性心絞痛 【輔料】 甘露醇,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,【用法和用量】將注射用鹽酸地爾硫卓用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖注射液溶解，按下述方法用藥： 1.室上性心動(dòng)過速 單次靜注，通常成人劑量為鹽酸地爾硫卓10mg 約3分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當(dāng)增減。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,2.手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置 單次靜注，通常對(duì)成人1次約1分鐘內(nèi)緩慢靜注鹽酸地爾硫卓10mg，并可根據(jù)患者年齡和癥狀適當(dāng)增減。靜脈點(diǎn)滴

14、，通常對(duì)成人以515g/kg/分速度靜脈點(diǎn)滴鹽酸地爾硫卓。當(dāng)血壓降至目標(biāo)值以后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度。3.高血壓急癥 通常成人以515g/kg/分速度靜脈點(diǎn)滴鹽酸地爾硫卓 ，當(dāng)血壓降至目標(biāo)值以后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度。4.不穩(wěn)定性心絞痛 通常成人以15g/kg/分速度靜脈點(diǎn)滴鹽酸地爾硫卓，應(yīng)先從小劑量開始，然后可根據(jù)病情適當(dāng)增減，最大用量為5g/kg/分。,.,【藥物過量】 癥狀：藥物過量可引起心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心衰和低血壓等。處置：出現(xiàn)藥物過量時(shí)應(yīng)停止用藥，并進(jìn)行以下處置：1）心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯：給予硫酸阿托品、異丙腎上腺素等和/或使用心臟起搏。2）心衰、低血壓

15、：給予強(qiáng)心劑、升壓藥、輸液等和/或使用心臟輔助循環(huán)裝置。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,【規(guī)格】（1）10mg；（2）50mg,.,鹽酸法舒地爾注射液【適應(yīng)證】蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣等引起的缺血性腦血管疾病癥狀的改善。它是一種蛋白激酶抑制劑即細(xì)胞內(nèi)鈣離子拮抗劑?！居梅ㄓ昧俊砍扇艘蝗?3次，每次30mg，以適量的電解質(zhì)液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，每次需30分鐘。本品給藥應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后早期開始，連用2周。,.,功能它的主要生理功能主要有以下幾點(diǎn)： 1、維持正常的肌細(xì)胞功能，保證肌肉的收縮與舒張功能正常。,.,2、對(duì)于心血管系統(tǒng)，鈣離子通過細(xì)胞膜上的鈣離子通道，進(jìn)入胞內(nèi)，通過一系列

16、生化反應(yīng)，主要是有加強(qiáng)心肌收縮力，加快心率，加快傳導(dǎo)的作用。因而，細(xì)胞外鈣離子濃度高則會(huì)升高血壓，使心收縮力加強(qiáng)，每博輸出量增大，因而血壓也會(huì)相應(yīng)增高。,.,鈣離子拮抗劑使得鈣離子通過細(xì)胞膜上的鈣通道的數(shù)量減少，使得心肌收縮力減弱，心率降低，血壓下降。 其他心血管系統(tǒng)疾病還有充血性心力衰竭、心律失常等，病因均與鈣離子關(guān)系密切。,.,3、鈣離子對(duì)與骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育有著重要的作用，在年輕時(shí)，這主要受激素（降鈣素、甲狀旁腺素等）的調(diào)節(jié)。老年人骨骼鈣易流失，因此骨骼變脆，變得容易骨折。,.,雙氫吡啶類的鈣離子拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等

17、。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。,.,這類藥物常見的不良反應(yīng)包括： 1、 體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量 。,.,2、 心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。,.,3、抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心

18、力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。,.,4、便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。,.,5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,6、心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/w

19、ww.dr-,.,7、頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。 8、 皮疹和過敏反應(yīng),中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,鈣拮抗劑能阻抑細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以能有效降壓，但鈣離子拮抗劑對(duì)血液中鈣的含量沒有影響，更不會(huì)拮抗鈣的其他生理作用，因?yàn)樗⒉蛔枰肘}離子與磷結(jié)合。所以，高血壓病患者服用鈣離子拮抗劑，與同時(shí)補(bǔ)充鈣劑并不矛盾。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,以鈣拮抗藥(CCB)為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 CCB加ACEI：兩者為優(yōu)先組合，能更有效地減少高血壓對(duì)心、腎等器

20、官的損害。在擴(kuò)血管方面，CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用，而ACEI通過阻斷RAAS降低交感神經(jīng)活性，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，因此產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。ACEI擴(kuò)張靜脈作用，可抵消二氫吡啶類鈣拮抗藥常見的足部水腫不良反應(yīng)；,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,CCB加a受體阻斷藥：兩者合用對(duì)外周血管擴(kuò)張有疊加作用其中維拉帕米與特拉唑嗪合用，前者抑制a-受體阻斷藥在肝臟的氧化，使其血藥濃度升高，而加強(qiáng)降壓作用，但應(yīng)注意a-受體阻斷藥的首劑現(xiàn)象；,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,CCB加B受體阻斷藥：兩者合用是優(yōu)先推薦的組合，CCB(二氫吡啶類)可引起心率加快，而B受體阻斷藥可減輕這一不

21、良反應(yīng)，亦可減少由血壓下降，心率加快引起反射性交感神經(jīng)緊張的作用。有報(bào)道，長(zhǎng)期使用硝苯地平加阿羅洛爾治療腎性急進(jìn)性惡性高血壓，可降低血清肌酐而改善腎功能；,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,CCB加利尿藥：CCB長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)水腫，應(yīng)用小劑量利尿藥可消除或減輕水腫，并有協(xié)同降壓作用。除此之外。CCB還可根據(jù)患者的不同情況與ATI拮抗藥等聯(lián)用，甚至三聯(lián)用藥。,中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目http:/www.dr-,.,有效且耐受性好的兩藥聯(lián)合,二氫吡啶類CCB+受體阻斷劑:高血壓伴冠心病心絞痛患者的 合理選擇 CCB+ ACEI或ARB:保護(hù)靶器官，對(duì)糖、脂代謝無不良影響， 是控制血壓，提

22、高生活質(zhì)量的最佳方案。 CCB+利尿劑: 降低收縮壓效果好，適用于老年性單純性收縮高血 壓，尤其是鹽敏感性高的患者 利尿劑+受體阻斷劑:有引發(fā)糖尿病高危人群患糖尿病的危險(xiǎn)， 應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用 受體阻滯劑+受體阻斷劑 ACEI+受體阻斷劑 ACEI+ARB 利尿劑+ ACEI或ARB,.,圖 示：,利尿劑,ARB,CCB,受體阻斷劑,受體阻滯劑,ACE抑制劑,注：黑色實(shí)線表示最合理的藥物聯(lián)用,.,高血壓對(duì)心臟損害,研究證實(shí)，當(dāng)收縮壓160mmHg，使心血管疾病死亡率增加3倍，預(yù)期壽命減少15年 高血壓是心臟受損最主要的危險(xiǎn)因素，是加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素，是增加心血管疾病危險(xiǎn)的致死因素,.,二氫吡啶,非二氫吡啶,CCB,.,口服降壓藥的不良反應(yīng)比較,.,特殊情況下降壓藥的應(yīng)用,缺血性心臟?。菏走x受體阻斷劑，其次是長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 糖尿病:長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACE抑制劑等可以明顯減少糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險(xiǎn)性； 頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑比利尿劑和受體阻斷劑有效； 慢性腎臟疾?。篈CE抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑可減緩糖尿病性及非糖尿病性腎臟疾病的進(jìn)展； 腦血管疾?。郝?lián)合使用ACE抑制劑和噻嗪類利尿劑可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率； 妊娠：鈣拮抗劑和受體阻斷劑適于妊娠或計(jì)劃懷孕的婦女； 雷諾氏綜合