1、,危重病人甲狀腺激素變化,匯報人：任娜,指導老師：劉晶晶,1,已有研究證實各種全身疾病尤其是急慢性重癥疾病都會 導致一些神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，這種變化在垂體 - 腎上腺素 軸的表現(xiàn)最為普遍；這種變化在下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸也同 樣可見。 最典型的就是甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸（ T3）的下降， 這種現(xiàn)象一直被稱為 “低 T3 綜合癥” （ Low T3 syndrome）。這些低 T3 的患者在臨床上其甲狀腺功能是正常的，因此也被稱為 “正常甲狀腺病態(tài)綜合癥” （ euthyroid sick syndrome），新近則稱為“ 非 甲 狀 腺 疾 病 綜 合 癥”（ nonthyroida

2、l illness syndromeNTIS），其特征顯示并非由于甲狀腺功能異常引起，而是因為急性或慢性疾病所致。,背景：,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)： 指由于嚴重的急性或慢性全身性 疾病導致的甲狀腺功能檢測異常 ，而甲狀腺本身并無病變的一組 臨床綜合征。 ESS包括低T3綜合征、低T4綜合征 、高T4綜合征3種類型，其中，低 T3綜合征最為多見。,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,年齡：新生兒、老年人 營養(yǎng)狀態(tài)：絕食、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏、糖吸收不良. 全身性疾病

3、：發(fā)熱、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、 急性心肌梗死、各種癌癥、妊娠中毒征、 神經(jīng)性厭食、ARDS、外科手術(shù)后、重癥創(chuàng)傷、 麻醉、中毒等 藥物：磺脲類、普萘洛爾、糖皮質(zhì)激素、含碘造影劑,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,T4,T3,rT3,DI、DII,DIII,抑制,激活,注;DI、DII、DIII為脫碘酶,運輸：TH在血液中主要與TBG相結(jié)合，為儲運形式，游 離的TH才有生物活性。,降解：,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,1. 脫碘酶活性 2. 大量的細胞因子 IL-6，.IL-10 釋放，通過多種途徑作用于 下丘腦 -

4、 垂體 - 甲狀腺軸，影響甲狀腺激素的合成、 分泌、 代謝 和反饋等作用，使之發(fā)生 NTIS。 3. 在疾病嚴重的狀態(tài)下，甲狀腺的運載蛋白水平的下降。 4. 三碘甲狀腺原氨酸受體的調(diào)節(jié)作用等,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,非甲狀腺疾病時，機體因存在饑餓，慢性中、重癥的消耗性疾病 或急性中、重度應(yīng)激狀態(tài)，血中甲狀腺激素水平異常，在排除原 發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺疾病和藥物影響的前提下，可以診斷為非甲 狀腺性病態(tài)綜合征。,病因+排他+實驗室支持,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,繼發(fā)性甲減：血清皮質(zhì)醇水平有助于鑒別ESS和中樞性甲減

5、，ESS患者為增高，而 中樞性甲減的病人為降低或處于正常低限。必要時行TRH興奮試驗， TSH延遲增高為下丘腦性甲減，TSH在增高的基值上進一步增高為原 發(fā)性甲減，而ESS時往往是TSH被抑制不增高，可作鑒別。垂體性甲 減TRH興奮試驗TSH也不增高，但其可有其它垂體功能不足的表現(xiàn)。,原發(fā)性甲減：原發(fā)性甲減最敏感的指標是TSH，通常是明顯增高；相反，ESS則是 TSH被抑制，當TSH正?；蜉p度增高則要根據(jù)病情判斷。,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,甲狀腺功能亢進癥： 有些疾病的急性期， TT4， FT4/-， TT3正常， FT3正常低值或低于正常； 血清r

6、T3升高應(yīng)疑為高T4 綜合征(在老年女性患者中較常見， 大多有服用 含碘藥物病史)。 此時需要與T4型甲亢進行鑒別。 T4 型甲亢主要見于既往過多暴露于碘的老年人， 由于過 度的碘攝入使腺體合成更多T4， T4水平上升， T3大致 正常；而高T4綜合征時血清rT3升高， TSH正?？少Y鑒 別。,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,有相關(guān)研究表明，當T3下降到一定程度時，死亡率成倍上升 。可能甲狀腺激素在低于一定水平之內(nèi)的時候其以適應(yīng)性為主，而當?shù)陀谝欢康臅r候，則以損傷性為主，導致了死亡率的加倍提高，而這個界值目前尚未界定。,甲狀腺功能指標變化的程度與病情的嚴重

7、程度直接相關(guān)，當甲狀腺激素降低越明顯時，病情越重，預后越差，當甲狀腺激素上升或恢復時，預示疾病也將好轉(zhuǎn)恢復。,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,意義及治療,在ESS的治療方面不同的學者有不同的觀點 早期認為：激素替代治療有害無利 現(xiàn)在觀點： 動物實驗： Dulchavsky發(fā)現(xiàn)肺泡型上皮細胞中存在T3受體，并證明在感染性休克所致 大鼠Ess模型中，補充外源性T3可以促進型上皮細胞表面活性物質(zhì)的合成，顯著地提高 肺的順應(yīng)性。 Bennett發(fā)現(xiàn)大鼠Ess模型的心臟收縮及舒張功能下降，并證實其與肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 三磷腺苷及肌球蛋白重鏈信使核糖核酸的下調(diào)有關(guān)，給予其外源性L町以恢復上述兩物質(zhì) 的活性，并能防止Ess狀態(tài)下心臟功能的減弱。 .,正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：,病因,機制,診斷,鑒別診斷,治療,一些文獻報道應(yīng)用短期小劑量甲狀腺素在難治性心力衰竭患者可明顯改善NYHA心功能分級 降低血漿BNP水平，提高LVEF值。但在減少心律失常發(fā)生率、保持血液動力學穩(wěn)態(tài)、減少