1、1,食管癌個(gè)案討論,湘潭市中心醫(yī)院 2015年4月,2,提 綱,1.疾病相關(guān)知識(shí)介紹（解剖生理概要、流行病學(xué)、病因、病理分型） 2.臨床表現(xiàn) 3.輔助檢查與治療原則 4.報(bào)告病例 5.圍手術(shù)期護(hù)理 6.健康宣教,食管癌,3,一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,正常食管的解剖特點(diǎn),概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置:食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長(zhǎng)約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸、胸、腹3部分。,40cm,25cm,15cm,4,一、疾病相關(guān)知識(shí)介

2、紹,5,一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,流行病學(xué)： 世界惡性腫瘤中居第6位. 年平均死亡率為1.390.9/10萬，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7110.6/10萬。 我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4位 在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位（河南林縣） 7080%為中晚期，少數(shù)為早期病人 5年生存率只有30%左右 發(fā)病年齡多在40歲以上,6,一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,病因：尚不明確，可能與以下因素有關(guān) 1.飲食因素 （吸煙、飲酒、進(jìn)食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜） 2.營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸。 3.遺傳易感性； 4.口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激； 5.癌

3、前病變及生物性病因（真菌）。,7,一、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,組織學(xué)分型 ： 1.鱗狀細(xì)胞癌：最多見 2.腺癌：較少見 3.未分化癌：較少見，但惡性程度高。 按病理形態(tài)分為： 1.髓質(zhì)型(惡性度高) 2.縮窄型 3.蕈傘型 4.潰瘍型,8,二、臨床表現(xiàn),1.早期 常無明顯癥狀，隨腫瘤增大，在吞咽粗硬食物時(shí)有不適感，哽噎感，胸骨后燒灼感、悶脹，隱痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。 2.中晚期 進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀：難咽干硬食物半流質(zhì)流質(zhì)滴水難進(jìn) 病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。,3.侵犯及轉(zhuǎn)移癥狀： 喉返神經(jīng)聲音嘶啞 鎖骨上淋巴結(jié)腫大中晚期 主動(dòng)脈大量嘔血 氣管食管氣管瘺 膈神經(jīng)膈肌麻痹

4、呼吸困難 持續(xù)胸痛或背痛晚期，手術(shù)切除困難 頸交感神經(jīng)Honers syndrome（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征）,9,Honers syndrome,頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及面部無汗的綜合征。,10,轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤(rùn) 食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見 3.血行轉(zhuǎn)移 較少見,11,三、輔助檢查與治療原則,輔助檢查: 1.X線吞鋇檢查 2.食管內(nèi)窺鏡檢查 3.食管的CT掃描 4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查,12,隆起型 潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型,13,腫塊型 髓質(zhì)型 硬化型,14,三、輔助檢查與治療原則,治療原

5、則: 食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一、手術(shù)治療 食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù) 食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù) 根治性食管癌切除及食管重建術(shù) 手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù) ,15,三、輔助檢查與治療原則,二、化療、放療 食管癌術(shù)前化療 成為新的治療金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)第25屆歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)大會(huì)提供的資料，術(shù)前給予順鉑和氟尿嘧啶可顯著提高食管癌患者的術(shù)后生存率。食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可

6、行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 三、介入治療（食道支架植入術(shù)） 介入治療食道癌是近年來較先進(jìn)而且效果較好的方法之一，介入治療是指電化學(xué)介入配合粒子支架技術(shù)，該技術(shù)治療過程簡(jiǎn)便，見效迅速，患者治療后即可正常吃飯。,16,三、輔助檢查與治療原則,三、中醫(yī)藥治療方法 中醫(yī)認(rèn)為，食道癌病機(jī)之根本為陽氣虛弱，機(jī)體功能下降，主強(qiáng)治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機(jī)體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。,17,并發(fā)癥： 1惡病質(zhì) 2出血或嘔

7、血 3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。 4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂 6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管穿孔,18,四、報(bào)告病例, 患者 xxx 男性 69歲 于2015-03-11 15：05步行入住消化內(nèi)科。 主訴 惡心、干嘔1年，進(jìn)行性吞咽梗阻半年。 既往史 既往有“高血壓病”史6年余，最高達(dá)“200/?mmHg”,近期服“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制情況尚可，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，無重大手術(shù)史，無輸血史。 家族史 家族中無遺傳性疾病及類似病史。 體格檢查 T

8、:36.6 P:100次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg 神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/分，房顫律，心音強(qiáng)弱不等，余未見異常。,19,四.報(bào)告病例, 現(xiàn)病史 患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，與進(jìn)食無明顯關(guān)聯(lián)，發(fā)作數(shù)次不頻繁，故未引起足夠重視，近半年開始出現(xiàn)吞咽梗阻感，癥狀逐漸加重，現(xiàn)進(jìn)食蔬菜、硬食感吞咽困難，并會(huì)出現(xiàn)嘔吐，無燒心、反酸，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭昏，無胸悶，活動(dòng)后稍有氣促，活動(dòng)耐量無明顯下降，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。今為求系統(tǒng)治療來我院門診，行胃鏡檢查考慮食道CA可能，故收入住消化內(nèi)科。患者愛好嚼檳榔（

9、月嚼5斤），偶爾飲酒，余無其他不良嗜好。自起病以來，患者精神、食納、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 輔助檢查 胃鏡：食管CA？淺表性胃炎并胃角糜爛（2015.03.11我院） 腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增多(2014.10.13 市一醫(yī)院） 肺功能：通氣正常(2014.10.13 市一醫(yī)院） 甘油三酯：2.92mmol/L 總膽固醇：7.35mmol/L 低密度膽固醇：4.87mmol/L(2015.03.09 市一醫(yī)院） 心電圖檢查：心房纖顫。(2015.03.09 市一醫(yī)院） 血常規(guī)、肌鈣蛋白正常。(2015.03.09 市一醫(yī)院）,20,住院病史介紹,消化內(nèi)科診療經(jīng)過：患者入院后完善檢

10、查：三大常規(guī)、肌鈣蛋白、肝腎功能、 心肌酶譜、CEA、AFP、血?dú)夥治?、血糖基本正?！?凝血常規(guī)：活化部分凝血酶原時(shí)間54.5秒。 血脂常規(guī)+電解質(zhì)：高密度脂蛋白膽固醇0.99mmol/L,血清鈣2.19mmol/L,總膽固醇6.53mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.86mmol/L. 胸部平掃+增強(qiáng)：符合食管中下段腫瘤改變。糖化血紅蛋白測(cè)定：5.8% 病檢結(jié)果：食管中分化癌。心臟彩超：左房擴(kuò)大，升主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，EF 67%。予制酸、保護(hù)黏膜、補(bǔ)液、抗凝等支持對(duì)癥治療。 心血管內(nèi)科會(huì)診意見：1.完善甲亢3項(xiàng)排除甲亢所致房顫 2.房顫持續(xù)時(shí)間48h，原則上需

11、先抗凝治療3周再考慮復(fù)查?；颊咦渲性u(píng)分為高危有抗凝指征，考慮患者近期須行外科手術(shù)，予肝素抗凝，同時(shí)服用“美托洛爾緩釋片”控制心室率，術(shù)后再改用口服華法令抗凝,達(dá)標(biāo)3周后再到心內(nèi)科門診抗凝行復(fù)律準(zhǔn)備。,21,住院病史介紹,我科會(huì)診意見：若家屬有意手術(shù)，進(jìn)一步完善肺功能、心臟彩超、顱腦CT、骨掃描、腹部+泌尿系彩超等檢查，并復(fù)查凝血功能。消化系+泌尿系彩超：肝多發(fā)囊腫，前列腺多發(fā)性結(jié)實(shí)或鈣化灶，門靜脈、膽、脾、胰、雙腎未見異常聲像，雙輸尿管不擴(kuò)張。頭顱CT平掃：右右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶可能（陳舊性？）患者及家屬要求轉(zhuǎn)我科手術(shù)，于2015-03-16 09：20轉(zhuǎn)我科。 診斷: 1.食道CA（中分化鱗

12、癌) 2.淺表性胃炎并胃角糜爛 3.高血壓病3級(jí) 極高危 4.心房顫動(dòng) 5.高脂血癥 6.低鈣血癥 03-17 食道吞鋇：食道食道中段改變，符合食道CA。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。 03-18 肺功能結(jié)果正常，骨掃描：第4、5腰椎異常放射性分布，考慮退行性變，雙膝關(guān)節(jié)異常放射性分布考慮骨關(guān)節(jié)病?？邓蓾魅问荆夯颊呤车乐邢露沃蟹只┰\斷明確，擬明日于全麻下行食道癌根治術(shù)。,22,03-19 8：00 患者今日在全麻下行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于食道中下段，約8cm長(zhǎng)。食道旁、縱隔、氣管隆突下可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。決定行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+空腸造瘺術(shù)。手術(shù)

13、順利，麻醉滿意，將胸段食管及腫塊切除，淋巴結(jié)清掃，徹底止血，放置引流管，逐層關(guān)胸、關(guān)腹，縫合頸部切口，術(shù)后送SICU復(fù)蘇。術(shù)后處理措施：1.呼吸機(jī)輔助呼吸，SICU監(jiān)護(hù)。2.抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持。3.維持水電解質(zhì)，酸堿平衡。 4.防治并發(fā)癥。術(shù)后特別注意觀察的事項(xiàng)：生命體征、血氧及引流量。 03-20 10：10 由SICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，帶入右頸內(nèi)深靜脈、橈動(dòng)脈、尿管、鼻胃管、縱隔引流管、空腸造瘺管各1條，胸腔閉式引流管2根.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，下病重。患者心率146次/分，房顫心律，血壓163/86mmHg，血氧93%。D-二聚體、血象明顯增高，考慮術(shù)后改變，予加強(qiáng)抗凝

14、、護(hù)心、擴(kuò)血管、抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療，密切觀察病情變化,23,03-21 心率126次/分，房顫心律。右側(cè)胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液800ml。床旁胸片示：符合食管癌術(shù)后改變，右下肺斑片影，考慮肺部感染。加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500ml行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，加用生長(zhǎng)抑素泵入預(yù)防胃黏膜損傷出血，予西地蘭0.2mg靜推控制心率，予中心靜脈補(bǔ)鉀15ml，患者引流偏多，予適當(dāng)增加補(bǔ)液，繼續(xù)抗感染、化痰治療，余治療同前。 03-22 心率107次/分，房顫心律。右側(cè)引流出乳糜胸水900ml，胸水較多，考慮淋巴瘺可能，停腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑空腸管注入，繼續(xù)禁

15、食，停脂肪乳靜滴，增加維生素C、門冬氨酸鳥氨酸及昂丹司瓊一組靜滴，增加靜脈營養(yǎng)支持、護(hù)肝及止嘔處理，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)西地蘭0.2mg靜推可達(dá)龍300mg泵入控制心率。病檢結(jié)果回報(bào)：食管潰瘍型中低分化鱗癌，浸潤(rùn)管壁全層，食管旁、隆突下、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/8，1/3，5/7）。,24,03-24 心率96次/分，房顫心律，右側(cè)引流乳糜樣胸水共1600ml。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):12.91*109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.48*1012/L,血紅蛋白：148.0g/L，血象較前下降，D-二聚體:22.24ug/ml，較前明顯下降。電解質(zhì)檢查示：低氯、低鈉、低鈣血癥。白蛋白:30.0

16、g/L,低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)。胸水偏多，考慮術(shù)后淋巴管瘺，繼續(xù)加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)治療，停腸內(nèi)營養(yǎng)，停阿司匹林空腸管注入，繼續(xù)西地蘭靜推強(qiáng)心，中心靜脈補(bǔ)鉀15ml，繼續(xù)生長(zhǎng)抑素泵入減少淋巴液產(chǎn)生，予硝普鈉泵入控制血壓，?？蛇_(dá)龍泵入，注意維持體內(nèi)環(huán)境水，電解質(zhì)平衡，余治療同前。 03-25 患者中午畏寒，T 37.7，心率136次/分，房顫心律，患者中午畏寒右側(cè)引流乳糜樣胸水共3000ml。查血常規(guī)：血象較前升高，E4A+肝功能：低鈉、低蛋白、低鈣血癥，予增加補(bǔ)液、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鈣，繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改哌拉西林他唑巴坦靜滴加強(qiáng)抗感染治療，繼續(xù)西地蘭、可達(dá)龍泵入控制心率，余治療同前。晚班患者 T 38.7，予冰敷

17、及布洛芬混懸液10ml空腸管注入退熱處理后T 37.7，患者間有言語混亂現(xiàn)象，考慮手術(shù)及發(fā)熱所致的應(yīng)激性精神障礙，予氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg肌注處理，繼觀。,25,03-26 1:30左右患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查體心率136次/分，房顫心律，血壓150/100mmHg,血氧90%，予地塞米松10mg靜推，異丙嗪25mg肌注對(duì)癥處理，患者有胡言亂語現(xiàn)象，予氯丙嗪50mg+哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)靜。02:25 測(cè) T 40，予冰敷及布洛芬混懸液10ml空腸管注入退熱處理。04：30 測(cè) T 37.5,心率86次/分,血壓85/50mmHg,CVP 6.5cm水柱,予加快輸液速度，增加靜脈補(bǔ)液。1

18、0：00 測(cè) T 36.8,心率82次/分,竇性心律，血壓108/67mmHg,血氧98%，CVP 5.5cm水柱。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水3000ml。查血常規(guī)：血象增高，E4A+肝功能：球蛋白、白蛋白、血鈣降低?？邓蓾魅问荆夯颊甙l(fā)熱，考慮肺部感染所致，今日予輸血漿、白蛋白、免疫球蛋白支持治療，停硝酸甘油及可達(dá)龍泵入。病檢免疫組化結(jié)果回報(bào)：食管潰瘍型中低分化鱗癌。 03-27 測(cè) T 36.8,心率76次/分,竇性心律。肛門已通氣。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水1600ml。床旁胸片：符合食道癌術(shù)后改變，雙肺紋理增粗模糊，右肺見斑塊影，考慮肺部感染?；颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn)，引流液較前減少，繼續(xù)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)，輸血漿、白蛋白支持治療，停依那普利降壓，加強(qiáng)抗感染、化痰，余治療同前。,26,03-28 T36.8,心率128次/分,房顫心律，予西地蘭靜推控制心率。肛門已通氣。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2300ml。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+肝功能：低鈣、低蛋白血癥。予西地蘭靜推控制心率，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)，余治療同前。 03-29 心率116次/分,房顫心律。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水1800ml。食道吞鋇：食道癌術(shù)后改變，吻合口無狹窄及瘺。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+肝功能：低鈣、