1、熱射病的治療與護(hù)理,診 斷 與 護(hù)理,03,急救處理,概述與發(fā)病機(jī)制,臨 床 表 現(xiàn),01,02,04,病因,主要表現(xiàn),危害,概述與發(fā)病機(jī)制,熱射病,（heat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。,1.概 念,病因,主要表現(xiàn),危害,概述與發(fā)病機(jī)制,核心體溫達(dá)41是預(yù)后嚴(yán)重不良的指征 體溫超過40的嚴(yán)重中暑病死率為41.7 若超過42，病死率為81.3,熱射病,病因,主要表現(xiàn),危害,（exertional heat stroke，EHS）概念： 是由于在高

2、溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征，是中暑最嚴(yán)重一種類型 發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高（ 50% 以上）,1.1 勞力型熱射病,產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積,1.2發(fā)病機(jī)制,中暑,1.3 流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn),三個(gè)環(huán)境因素： 高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境 中暑的氣象閾值： 日平均氣溫30或相對濕度73%；當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。,個(gè)體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等 環(huán)境因素：高溫、高濕、風(fēng)速小、熱負(fù)荷過重 組織因素：不適當(dāng)?shù)膭?/p>

3、作和休息周期，補(bǔ)水不足 易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，與預(yù)后相關(guān),1.3 流行病學(xué)特點(diǎn)易感因素,臨床表現(xiàn),分 類,臨床表現(xiàn)： 頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。 措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽 分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。,2.1 先兆中暑,2 輕癥中暑,臨床表現(xiàn)： 體溫38C 以上，面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白，血壓下降、脈搏增快等。 措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)。,分型 熱痙攣(heat cramp) 熱衰竭（heat exhaustion） 熱射?。?/p>

4、heat stroke）,2.3 重癥中暑,概 念： 短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，與鈉鹽丟失相關(guān)，常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。 臨床表現(xiàn)：勞動(dòng)中和勞動(dòng)后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng),2.3.1 熱痙攣(heat cramp),2.3.1 熱痙攣(heat cramp) 救治原則,概 念： 熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)： 多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥 熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病,2.3.

5、2 熱衰竭(heat exhaustion),實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。 救治原則 迅速降溫 當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。,2.3.2 熱衰竭(heat exhaustion),典型臨床表現(xiàn),2.3.3 熱射病(heat stroke),高 熱,無 汗,昏 迷,熱射病分型,熱射病,勞力型熱射病,經(jīng)典型熱射病,見于健康年輕人 在高溫高濕環(huán)境下體力勞動(dòng)后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等 體溫高達(dá) 40C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷 伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC 出現(xiàn)早 病情惡化快、病死率高,2.3.3.1 勞力型熱射病

6、,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 ：躁動(dòng)、譫妄和昏迷 凝血功能障礙 ：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等 肝功能損害 ：重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高 腎功能損害 ：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān),2.3.3.2 器官功能受損的表現(xiàn),呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS 急性胃腸功能損害 ：腹痛、腹瀉、消化道出血 心血管功能不全：低血壓，心動(dòng)過速（心率 130 次 /min）、心律失常等。 橫紋肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等,2.3.3.2 器官功能受損的表現(xiàn)：,血常規(guī) ： HGB升高、HCT增加，

7、PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后 1-3d 下降，最低可10109/L。 感染指標(biāo) ： WBC、中性粒細(xì)胞增高，增高程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān),2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查,血液生化 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。 腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT、LDH 早期即顯著升高，最高可達(dá) 5000U/L 以上，總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達(dá) 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,凝血功能 PLT20mg/L，或 3P 試驗(yàn)陽性 PT延長 3s 以上，APTT延長 10s 以上,上述檢查有 3 項(xiàng)異常者，即

8、可診斷 DIC,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,動(dòng)脈血?dú)?: 代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等 尿液檢查 :尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞 糞常規(guī) 大便潛血示陽性,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：,心電圖 表現(xiàn)為快速型心律失常，一般為竇速、室早，有時(shí)也可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，可伴有 T 波及 ST 段異常。 頭顱 CT 3-5d 后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 頭顱 MRI 基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶,2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查,3.1 診斷 暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)

9、亂） 核心溫度高于 40C； 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗； 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高； PLT明顯下降，并很快出現(xiàn) DIC； 肌無力、肌痛、茶色尿； CK 5倍正常值。,診斷,治 療,早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！,治 療,具體救治措施為“九早一禁”,早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù),快速降溫是治療的首要措施！ 使核心體溫在 10-40min 內(nèi)迅速降至 39C 以下，2h 降至 38.5C 以下。,4.1 早降溫：,降 溫 目 標(biāo)：,迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物； 用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身； 扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對流散熱； 持續(xù)監(jiān)測體溫。,4.1.1 現(xiàn)場降溫,打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗； 用涼水擦拭全身； 輸液,持續(xù)監(jiān)測體溫。,4.1.2轉(zhuǎn)運(yùn) 途中降溫,室溫調(diào)節(jié)在 20-24C； 快速靜脈輸液； 降溫毯； 冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）； 用 4C 生理鹽水 200500ml 胃灌洗或灌腸； 血液凈化； 聯(lián)合使用冬眠合劑等； 血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20C）。,4.1.3病房內(nèi)降溫,意識障礙； 氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰； 誤吸； 深鎮(zhèn)靜狀態(tài)； 呼吸衰竭，Pa02：60mmHg，氧合