1、危重新生兒的病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),1,內(nèi) 容,一,概 念,二,正常足月兒的特點(diǎn),三,新生兒病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),2,新生兒: 指從臍帶結(jié)扎到生后滿28天內(nèi)的嬰兒。 正常足月兒: 指胎齡37周至42周，出生體重 2500g和4000g，身長在47cm以上，無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。,一 新生兒的概念,高危新生兒: 指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。,3,高危新生兒的范圍,出生時(shí)異常的新生兒：出生窒息（Apgar評(píng)分7分，經(jīng)復(fù)蘇后30分鐘 病情才平穩(wěn)或經(jīng)窒息復(fù)蘇后，仍處于抑制狀態(tài)； 產(chǎn)傷、巨大頭顱血腫、肢體麻痹； 早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、過期產(chǎn)兒、小于胎齡 兒、大于胎齡兒、巨大兒； 臍

2、帶繞頸、有各種先天畸形； 雙胎或多胎嬰兒； 有疾病的新生兒,母親有異常妊娠史的新生兒： 如母親有糖尿病史，孕期陰道流血史、感染史，孕期吸煙、吸毒、酗酒史，妊高征、先兆子癇、子癇，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史等。,母親有異常分娩史的新生兒： 如羊膜早破、羊水胎糞污染、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物史等。,4,新生兒窒息診斷和分度,新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),47分為輕度窒息，03分為重度窒息； 1分鐘評(píng)分是窒息的診斷和分度依據(jù)；5分鐘和10分鐘評(píng)分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后,5,二 足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn),6,胎兒肺內(nèi)充滿液體，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺

3、液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則為濕肺。,呼吸系統(tǒng),新生兒呼吸道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛運(yùn)動(dòng)差，易出現(xiàn)氣道堵塞、感染、呼吸困難及拒乳；新生兒肋間肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸；新生兒的呼吸中樞發(fā)育不夠成熟，呼吸節(jié)律常不規(guī)則，頻率較快，約4050次/分。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),7,循環(huán)系統(tǒng),新生兒出生后血液循環(huán)途徑和動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，胎盤臍血循環(huán)終止，肺循環(huán)阻力下降，卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉。足月兒心率波動(dòng)大，約100150次/分，平均120140次/分，血壓在50/30mmHg至80/50mmHg，平均70/50mmHg.,二 正常足月兒的生理

4、特點(diǎn),8,消化系統(tǒng),新生兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生嘔吐和溢乳；胎便由胎兒的腸道分泌物、膽汁和吞下的羊水形成，呈墨綠色，一般出生后12小時(shí)內(nèi)開始排泄，約34天排完。,新生兒消化道面積相對(duì)較大，腸管壁薄，通透性高，有利于大量的流質(zhì)及乳汁中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但也易使腸腔內(nèi)的毒素及消化不全產(chǎn)物通過而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀和過敏現(xiàn)象。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),9,泌尿系統(tǒng),胚胎35周時(shí)腎發(fā)育完成，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)不成熟。新生兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過率低排鈉能力低，不能有效處理過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水，且因碳酸氫鹽的腎閾值低，腎處理酸鹽負(fù)荷能力不足，故易發(fā)生代謝性酸中毒。新

5、生兒出生后24小時(shí)內(nèi)開始排尿，少數(shù)在48小時(shí)內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。一般排尿量為4060ml（kgd),二 正常足月兒的生理特點(diǎn),10,血液系統(tǒng),新生兒出生時(shí)血液中的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白較高，以后逐漸下降。新生兒血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70%80%，出生5周后降至55%。足月兒出生時(shí)白細(xì)胞較高，第3天開始下降，分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞為主（47天后以淋巴細(xì)胞為主）。第一周末中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞幾乎相等。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),11,神經(jīng)系統(tǒng),新生兒腦相對(duì)大，占體重的10%12%，脊髓相對(duì)長，大腦皮質(zhì)興奮性低，睡眠時(shí)間長，覺醒時(shí)間一晝夜僅為23小時(shí)。足月兒出生時(shí)已具備一些原始反射，如覓

6、食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射和交叉伸腿反射。數(shù)月后這些反射自然消失。新生兒的視、觸覺、聽覺、味覺、溫度覺發(fā)育良好，而痛覺、嗅覺（除對(duì)母乳外）相對(duì)差。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),12,體溫調(diào)節(jié),新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，容易散熱，因此，體溫受環(huán)境溫度影響較大，易隨環(huán)境溫度的變化而變化。 室溫過高足月兒散熱后，如體內(nèi)水分不足，血液濃縮而發(fā)熱，稱“脫水熱”；而室溫過低則可導(dǎo)致低體溫或寒冷損傷綜合征。,新生兒寒冷時(shí)無寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪（主要分布于中心大動(dòng)脈、腎動(dòng)脈周圍、肩胛間區(qū)、頸及腋窩等部位）。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),13,能量和體液代謝,新生兒需要

7、的熱量取決于維持基礎(chǔ)代謝和生長的能量消耗，每日需熱量約418502kJ/kg（100120kcal/kg）。液體需要量與體重、日齡、環(huán)境溫度和濕度及臨床情況有關(guān)。生后第1天需水量為每日60100ml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150180ml/kg。 足月兒每日鈉需要量約12mmol/kg。 新生兒出生后10天內(nèi)血鉀水平較高，一般不需要補(bǔ)充，以后日需要量約12mmol/kg。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),14,免疫系統(tǒng),新生兒特異性和非特異性免疫功能均不成熟。皮膚粘膜薄嫩，易損傷；臍部為開放傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液；血清補(bǔ)體含量低，白細(xì)胞吞噬作用差；免疫球蛋白IgG可通過胎盤

8、，但胎齡越小，含量越低； IgA、 IgM不能通過胎盤，特別是分泌型 IgA缺乏使新生兒容易患感染性疾病，尤其是呼吸道和消化道感染。,二 正常足月兒的生理特點(diǎn),15,01,02,03,04,生理性體重下降,生理性黃疸,上皮珠和“馬牙”,乳腺腫大和假月經(jīng),新生兒常見的特殊生理狀態(tài),新生兒出生數(shù)日內(nèi)，因進(jìn)奶少、水分丟失、排出胎便而出現(xiàn)體重下降，但一般不超過體重的10%，約在出生后10天左右恢復(fù)到出生體重。,50%60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在出生后可出現(xiàn)暫時(shí)性的高膽紅素血癥，稱生理性黃疸。足月兒57天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒79天消退，最長可延遲到4周,部分新生兒在口腔上顎中線和齒齦切緣，有黃白

9、色、米粒大小的小顆粒，是由上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積留形成，數(shù)周至數(shù)月后可自然消退,男女新生兒出生后47天均可出現(xiàn)乳腺腫大，23周消退； 部分女嬰生后57天陰道可見少量血性分泌物或大量非膿性分泌物，可持續(xù)1周； 上訴現(xiàn)象均由于來自母體的雌激素中斷所致。,16,三 新生兒重癥監(jiān)護(hù)的對(duì)象,應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時(shí)內(nèi)的新生兒 重度圍生期窒息兒 嚴(yán)重心肺疾病或呼吸暫停兒 外科大手術(shù)后（尤其是24小時(shí)內(nèi)） 極低出生體重兒和超低出生體重兒 接受全胃腸外營養(yǎng)或需換手術(shù)者 頑固性驚厥者 多器官功能衰竭（如休克、DIC、肺出血、心力衰竭、腎衰竭等）,17,三 新生兒重癥監(jiān)護(hù)的主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容,心電監(jiān)護(hù) 呼吸監(jiān)

10、護(hù) 血壓監(jiān)護(hù) 體溫監(jiān)護(hù) 血?dú)獗O(jiān)護(hù) 微量血液生化測(cè)定 影像學(xué)檢查,18,三 新生兒病情觀察及護(hù)理要點(diǎn),五官的觀察與護(hù)理 臍部的觀察與護(hù)理 大、小便的觀察與臀部護(hù)理 嘔吐的觀察與護(hù)理 新生兒啼哭的觀察 驚厥的觀察與護(hù)理 黃疸的觀察,19,五官的觀察與護(hù)理,眼 洗凈雙手消毒小毛巾由內(nèi)向外揩凈雙眼 有分泌物可用生理鹽水棉球揩凈 滴紅霉素眼藥水或托百士眼藥水 bid 分泌物特別多時(shí)，可向患側(cè)臥位 取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),20,五官的觀察與護(hù)理,耳 經(jīng)常更換睡位，防止耳部受壓時(shí)間過長影響血液循環(huán) 抱喂或?qū)雰荷习肷硖Ц?，避免嘔吐及奶液流入耳道 患中耳炎時(shí)，抗生素+隔離護(hù)理，向患側(cè)臥位，利引流 注意局部清潔，避

11、免乳突炎和外耳道疥腫,21,五官的觀察與護(hù)理,鼻 鼻痂處理 溫水滴入，鼻痂軟化后用膝狀鑷子輕輕夾出 注意事項(xiàng)：固定頭部，以免損傷 棉絮刺激打噴嚏噴出 無菌小棉簽在鼻前庭輕輕卷出,22,五官的觀察與護(hù)理,口 特點(diǎn)：黏膜嬌嫩，易擦傷，造成嚴(yán)重感染，禁止紗布擦 上皮珠：牙齦上或硬腭中線處可見高起黏膜平面的小白點(diǎn) 挑破后可引起感染 鵝口瘡：口腔黏膜及舌等黏膜上的雪片樣白苔，不易擦掉 強(qiáng)行剝脫后，局部黏膜潮紅、粗糙，可有滲血 致病菌：白色念珠菌,23,五官的觀察與護(hù)理,鵝口瘡的防治 治療：2碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔局部涂制 霉菌素糊 34次/日 加強(qiáng)營養(yǎng) 維生素B2、C 注意隔離 預(yù)防：母乳喂養(yǎng)

12、清潔奶頭，及時(shí)更換乳罩 人工喂養(yǎng) 奶頭清水洗凈，煮沸1520分鐘待用 盛奶頭的容器保持干燥 每日定時(shí)更換 清洗煮沸消毒一次，每周細(xì)菌培養(yǎng) 注意：清潔口腔用物為一次性 或用完消毒，可使用 合理使用抗生素,24,臍部的觀察與護(hù)理,脫落時(shí)間：經(jīng)無菌操作結(jié)扎后逐漸干燥，殘端在7天內(nèi)干 枯脫落成臍窩 護(hù)理不當(dāng)后果：臍炎 臍部肉芽腫 臍部蜂窩組織炎 敗血癥 未脫落護(hù)理：每日沐浴后 0.75碘酊酒精棉簽清潔 保持局部清潔 干燥 避免大小便污染 尿布不要覆蓋臍部 以防尿濕后引起感染 不用龍膽紫 消炎粉 臍帶粉 脫落后護(hù)理：0.75碘酊擦洗75酒精擦洗 如滲血 臍周紅腫 黏液 膿性分泌物感染 處理：局部清潔 抗

13、生素 加強(qiáng)營養(yǎng),25,大、小便的觀察與臀部護(hù)理,觀察大便的重要性：大便性狀喂養(yǎng)情況生長發(fā)育 疾病診斷治療的重要依據(jù) 正常大便：胎便：深墨綠色 粘稠無臭味 胎便組成：脫落腸道上皮 消化液 吞下的羊水 排出時(shí)間：生后12小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí) 量：100200g 23天過渡 之后 性狀：母乳（金黃色 糊狀 不臭 酸性反應(yīng) 24次/日） 人工（淡黃色 軟膏 臭味 中/堿性 12次/日）,26,大、小便的觀察與臀部護(hù)理,異常大便： 消化不良：黃色 次數(shù)多 糞水分開 糖過多：泡沫水樣 酸味濃 蛋白質(zhì)多：硬結(jié)塊 臭味較濃 進(jìn)食不足：綠色 量少 次數(shù)多 小兒多哭鬧 腸道感染：大便次數(shù)多 水樣 帶黏液 腥臭

14、小兒厭食 嘔吐 腹脹 煩躁 發(fā)熱 嗜睡 脫水,27,大、小便的觀察與臀部護(hù)理,尿布皮炎原因：大小便中尿素細(xì)胞分解后產(chǎn)生氨刺激 尿布?xì)埩舴试?塑料墊 橡膠墊 腹瀉時(shí)脂肪酸及堿性物質(zhì)刺激 預(yù)防：尿布柔軟 吸濕性強(qiáng) 白色或淺色 尿布及時(shí)更換 不用橡膠墊 大便后溫水沖洗 外用紫草油 鞣酸軟膏 治療：暴露治療 涂紫草油40w燈烤局部 510min bid/tid 氧氣吹臀 氧流量24L/min 不濕化 1520min bid 預(yù)防感染 0.5新霉素的爐甘石、達(dá)克寧霜,28,嘔吐的觀察與護(hù)理,吐奶是新生兒最常見癥狀的原因： 食管：黏膜彈力纖維和肌層發(fā)育不良 上括約肌不隨食物下咽緊閉，下部不關(guān)閉 胃：水平位

15、 胃底發(fā)育差 肌層發(fā)育差進(jìn)食后易胃擴(kuò)張 賁門較寬幽門括約肌發(fā)達(dá) 其他：奶量多奶汁含脂多 奶溫過低 喂養(yǎng)不當(dāng) 吞入大量空氣,29,嘔吐的觀察與護(hù)理,嘔吐物觀察：顏色 量 性質(zhì) 危害：嘔吐物吸入氣管/肺內(nèi)引起窒息 常見疾?。?嘔吐頻繁，噴射性：先天性幽門痙攣/賁門松弛 嘔吐白色黏液：咽下綜合癥 嘔吐綠色/黃色黏液：消化道梗阻或嚴(yán)重急性感染 嘔吐咖啡色液體：自然出血或感染引起的出血,30,嘔吐的觀察與護(hù)理,護(hù)理：隨時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物 緊急時(shí)用口吸 低負(fù)壓吸引 時(shí)間不宜過長（避免損傷黏膜） 預(yù)防：喂奶姿勢(shì) 喂奶后輕拍背部咽下空氣排出 減少驚動(dòng) 頭部稍抬高 取右側(cè)臥位,31,新生兒啼哭的觀察與護(hù)理,新生

16、兒的啼哭語言 啼哭：新生兒本能反應(yīng) 啼哭：表達(dá)要求、痛苦的一種方式 啼哭原因：非病理性、病理性,32,新生兒啼哭的觀察與護(hù)理,非病理性原因 饑餓、口渴 排大小便前后 衣服過緊 被褥過重 體位不適 環(huán)境溫度不適（過冷、過熱） 聲音過大,33,新生兒啼哭的觀察與護(hù)理,病理性啼哭： 感染性：口腔炎 中耳炎 肺炎 敗血癥 腦膜炎 泌尿系統(tǒng)感染 疼痛性：消化道（腹脹 腸痙攣 腸梗阻 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn) 嵌頓疝 胃腸穿孔） 皮膚性（尿布疹 皮膚糜爛 濕疹 異物刺激） 外傷 （骨折 燙傷 墜床） 維生素缺乏（D B1 B6 C） 中毒性（維生素A 或D）,34,驚厥的觀察與護(hù)理,新生兒驚厥的特點(diǎn)： 新生兒驚厥的

17、臨床表現(xiàn)與嬰幼兒不同，其臨床特點(diǎn)是沒有典型的大發(fā)作，表現(xiàn)為復(fù)雜多變的無定型發(fā)作，有時(shí)難以與足月新生兒的正?；顒?dòng)區(qū)別。 新生兒驚厥可局限于單肢、面部，也可擴(kuò)散為半身性驚厥，一般神志清楚，可有肌陣攣發(fā)作如雙上肢、雙下肢或四肢突然屈曲或多次強(qiáng)直性驚厥，見于破傷風(fēng)及腦室內(nèi)出血。 早產(chǎn)兒驚厥發(fā)作時(shí)多為細(xì)微發(fā)作，可表現(xiàn)為陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、斜視、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼，面肌抽動(dòng)似咀嚼吸允動(dòng)作，也可表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、青紫、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐。,35,驚厥的觀察與護(hù)理,1 、觀察驚厥的類型 是微小型、陣攣型還是強(qiáng)直型，還要注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間。 2、觀察驚厥的伴隨癥狀 驚厥伴有意識(shí)障礙者應(yīng)

18、考慮為顱內(nèi)疾患，伴噴射性嘔吐表明顱內(nèi)壓增高，伴有腦性尖叫或哭聲發(fā)直多見于新生兒顱內(nèi)出血，伴有不斷呻吟或抽泣樣呼吸多為新生兒窒息患兒。,36,驚厥的觀察與護(hù)理,3、觀察患兒囟門、頭圍、顱骨骨縫的變化 前囟飽滿，張力增高，表示患兒顱內(nèi)壓增高，頭圍逐漸增大，顱骨骨縫裂開，表明患兒有腦積水。 4、觀察患兒面色、意識(shí)、呼吸、體溫變化 患兒面色突然發(fā)灰、發(fā)青，一過性呼吸出現(xiàn)暫停，手指抖動(dòng)，如不伴有發(fā)熱且不伴有發(fā)熱且驚厥過后神志清醒，多為新生兒代謝異常所致。,37,驚厥的觀察與護(hù)理,5、觀察大便性質(zhì)有無膿血以排除腸道感染或中毒性菌痢。 6、觀察有無腦水腫或腦疝的發(fā)生 若驚厥發(fā)作時(shí)間較長或反復(fù)發(fā)作，神志不清，

19、呼吸不規(guī)則，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射減弱或消失，提示有發(fā)生腦水腫或腦疝的可能，立即通知醫(yī)生。 7、高熱驚厥做皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，給予高熱量、高維生素、易消化食物。,38,驚厥的觀察與護(hù)理,1、控制驚厥 驚厥持續(xù)時(shí)間過長。容易引起缺氧性腦損傷，必須盡快控制發(fā)作，常用止驚藥如下： （1）安定 0.30.5mg/kg，小嬰兒一次量不超過5mg，可肌肉或靜脈注射（每分鐘1-2mg）5分鐘生效，但作用短暫，必要時(shí)15-20分鐘后重復(fù)應(yīng)用，新生兒破傷風(fēng)首選安定。 （2）新生兒驚厥首選苯巴比妥15-30mg/kg/次im或iv維持量3-5mg/kg。 （3）水合氯醛 3%水合氯醛40-60mg/kg/次灌腸，10%水合氯醛口服。 （4）苯妥英鈉適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)安定無效時(shí)，可按15-20mg/kg iv速度為1mg/kg/分。 （5）無抗驚厥藥時(shí)可針刺人中、合谷。,39,驚厥的觀察與護(hù)理,2、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸去口鼻腔分泌物，頭側(cè)向一側(cè)，防誤吸。 3、將裹有紗布的壓舌板放于上下門齒之間，防咬傷。 4、保持安靜，禁止一切不必