1、壓力性損傷的護理,壓力性損傷的護理,壓力性損傷的護理,？,什么是壓力性損傷（壓瘡）,答 案,壓力性損傷的護理,壓力性損傷的定義,1950年有學者提出關于褥瘡（Decubitus Bedsore）的概念：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常的機能，組織壞死而引起的皮膚潰瘍。,壓力性潰瘍（pressure ulcer)2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）：皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、摩擦力或浸漬而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性、缺血壞死性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。它不僅發(fā)生在臥床的病人，也可發(fā)生在坐位或使用整形外科裝置的病人。有很多相關因素或影響因素與壓瘡

2、有關。 壓力性損傷：2016年美國國家壓瘡咨詢小組：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或者醫(yī)療設備有關的損傷。這種局部組織受損可表現(xiàn)為表皮完整或開放性潰瘍，可伴有疼痛。是由于劇烈或持續(xù)存在的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力所致，局部軟組織對壓力、剪切力的耐受可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、軟組織灌注、活動能力、合并發(fā)癥和軟組織情況的影響 并將醫(yī)療設備相關壓力性損傷和粘膜壓力性損傷納入“壓力性損傷的范疇,壓力性損傷的護理,修訂了壓力性損傷分期系統(tǒng),先前的分期系統(tǒng)中，I期壓瘡和可疑深部組組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其余分期中卻描述為開放性潰瘍。若將所有分期都納入“壓力性

3、潰瘍”范疇，會導致觀念混亂 除了壓瘡術語發(fā)生變化，新的分期系統(tǒng)中，采用阿拉伯數(shù)字（stage1、2、）代替stageI、II）并將“可疑深部組織損傷”中的可疑一詞去除,壓力性損傷的護理,1期壓力性損傷的特征,臨床表現(xiàn)為不能消退的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整,壓力性損傷的分期,病理損害僅累及皮膚的最表層表皮層,壓力性損傷的護理,2期力性損傷的特征,表皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表同現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫,壓力性損傷的分期,壓力性損傷的護理,壓力性損傷的分期：,3期壓力性損傷

4、的特征,全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 但有腐肉存在 但有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道,壓力性損傷的護理,壓力性損傷的分期：,4期壓力性損傷的特征,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道,壓力性損傷的護理,深部組織損傷的特征,伴有疼痛、局部硬結、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn),壓力性損傷的分期：,局部皮膚完整，呈紫紅色或黑紫色，或?qū)е鲁溲乃?這樣的傷口惡化很性，即使接受最好的治療，也可能會快速發(fā)展，致多層皮下組織暴露,壓力性損傷的護理,不可分期壓力性損傷的特征,只有徹底去除足夠的腐

5、肉或者傷口基底的真正深度暴露之后后才能確定分期，否則無法分期,壓力性損傷的分期：,全皮層缺損，潰瘍底部被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或者黑色）,壓力性損傷的護理,附加的壓力性損傷的定義,醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械面導致的壓力性損傷，扣傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，這一類損傷可能根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。如引流管、氣管插管、面罩、石膏等 粘膜壓力性損:由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法分期,壓力性損傷的護理,壓力性損傷發(fā)生的常見

6、原因,最常見原因：壓力 剪切力 微環(huán)境 活動與營養(yǎng) 最危險因素:臥床不動，循環(huán)灌注不足、此前皮膚曾經(jīng)受外傷、深部組織損傷，此前潰瘍已愈合，且有結痂。,壓力性損傷的護理,壓力性損傷發(fā)生的常見原因,壓力：垂直作用力過大超過流向組織的毛細血管血流承受能力，出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)、組織死亡。(正常毛細血管內(nèi)壓為12-30mmhg，當局部壓力在于16mmhg，即可阻斷對組織的灌注。當局部壓力大于30-35mmhg持續(xù)2-4小時，即可引起壓力性損傷。 剪切力：向組織施加切向力時組織中毛細血管受到拉升扭曲，組織缺氧，剪切力作用于深層引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應，導致組織缺氧、張力下降，因此它比

7、垂直方向的壓力更具危害。 剪切力產(chǎn)生的條件:1、搬運病人時，拖拉的動作;2、床鋪不平整，有渣屑;3、皮膚表面多汗、潮濕;4、平凡過度清潔皮膚或過度使用爽身粉,壓力性損傷的護理,壓力性損傷發(fā)生的常見原因,微環(huán)境：是指位于床表面與皮膚之間空隙的皮膚溫濕度（直到最近才有充分認識，使壓瘡風險升高），溫度升高使代謝需求量增加而濕度的加大使耐受程度減弱。 活動與營養(yǎng):臥床不動是最重要的風險因素，臥床患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，營養(yǎng)缺乏會增加壓力性損傷的風險（組織灌注不足） 摩擦力不再被視作壓力性損傷的主要原因,壓力性損傷的護理,壓力性損傷的預防,護理目標：患者無壓力性損傷發(fā)生，患者和家屬獲得預防壓力性

8、損傷的知識和措施 預防措施 ：1、評估：評估易患人群、易患部位、危險因素 2、正確安置與變換體位 3、選擇合適的支撐面 4、皮膚護理 5、營養(yǎng)支持,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防關注高風險人群,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限、長期臥床、身體局部組織長時間受壓 2、老年人 3、肥胖者、加大了承受部位的壓力 4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者，受壓缺乏保護 5、水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6、疼痛病人：處于強迫體位，活動減少,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防關注高風險人群,7、石膏固定病人：翻身減少 8、大小便 失禁病人：皮膚經(jīng)常受污物、潮濕的刺激 9、發(fā)熱病人：排汗過多，皮膚溫濕度(微環(huán)境）改變 10、使用

9、鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少（移動受限和營養(yǎng)缺乏病人具有高度風險 ）,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防體位安置與變換,正確翻身和移動病人：1、抬高病人再移動 2、不要將病人在床單上拖拉，3、使用架或翻身單抬空病人。 減少摩擦力和剪切力：1、抬空足跟 2、潤滑劑的使用 3、保護性敷料的使用,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防體位安置與變換,控制床頭高度：限制床頭抬高的時間有助于降低剪切力和摩擦力 保持盡可能低的抬高角度 除非治療需要，床頭抬高角度應避免大于30度 坐位，臥位要求：坐位時每小時更換體位，每15分鐘抬高身體 臥位每2小時更換體位,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防體位安置與變換,側(cè)臥要求：避免直接壓迫

10、骨粗隆處 盡量選擇30度側(cè)臥位 充分抬高足跟,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防體位安置與變換,坐輪椅時，指導患者采取正確的自我減壓方法，應每15-30分鐘減壓15-30秒，每小時減壓60秒。 危重患者在體位安置與變換過程中要密切觀察病情 應對需要進行手術的壓瘡高危人群予以重點關注。（手術時間大于6小時的患者）,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防支撐面,支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率 在椅子或輪椅上使用減壓墊 局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上 使用蕎麥皮床墊或者氣墊床可有效的預防壓瘡的發(fā)生 使用高級的泡沫床墊比普通床墊好 （避免使用環(huán)狀或者圈形裝置）,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防皮膚

11、護理,皮膚保護：在受壓部位使用薄膜敷料、水膠敷料、泡沫敷料 關注醫(yī)療器械相關性損傷。使用水膠敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到保護皮膚的作用。 對于壓力性損傷的高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防 皮膚保護可以降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠敷料、泡沫敷料均可以減少患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡的發(fā)生,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防皮膚護理,使用皮膚保護劑：對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感，皮膚發(fā)紅，預防壓瘡的發(fā)生 保護特殊部位：除保護骨隆突受壓部位外，還應關注以下部位的皮膚護理：吸氧導管、鼻導管、橈動脈導

12、管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、夾板等部位的皮膚。,壓力性損傷的護理,壓瘡的預防皮膚護理,使用賽膚潤 1、成膜效果，產(chǎn)生脂質(zhì)保護膜 2、防止尿液、汗液等對皮膚的浸漬 3、通過擴張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán) 使用方法: 1、在有風險的部位皮膚區(qū)域噴涂1-2滴，用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收 2、每天涂抹3-4次 3、臥床患者每次翻身時使用 4、禁止拿捏按摩,壓力性損傷的護理,營養(yǎng)支持,幾乎所有營養(yǎng)不良患者的壓力性損傷都難治愈且壓力性損傷患者大都營養(yǎng)不良 營養(yǎng)支持：1、增加蛋白攝入量，滲出物中含大量蛋白，要防止發(fā)生負氮平很衡 2、給予高熱量、高維生素、高含

13、鈣、鋅等的飲食，鼓勵病人金多進食 3、必要時鼻飼或經(jīng)靜脈補充營養(yǎng) 護士在營養(yǎng)方面發(fā)揮作用:估算患者熱量需求 正確的鼻飼管喂養(yǎng) 正確護理,壓力性損傷的護理,1期壓力性損傷的處理建議,整體減壓 局部保護 壓瘡計分并上報 預防其他部位壓力性損傷 動態(tài)觀察 根據(jù)結果調(diào)整措施,壓力性損傷的護理,2期壓力性損傷的處理建議,1、水泡：直徑小于2厘米，可以計其自行吸收，局部粘貼透明膜保護皮膚 直徑大于2厘米的水泡，局部消毒后，在水泡的最下段用5ML小針頭穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明膜 ，觀察滲液情況，薄膜3-7天更換一次 2、淺層潰瘍：由于2期壓力性損傷創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或者粉紅色基底的開放性淺層的開放性

14、淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料 滲液較少時，可用薄膜水膠體敷料，3-7天更換一次，滲液中等或較多，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天更換一次。,壓力性損傷的護理,3期4期壓力性損傷的處理建議,1、清除壞死組織：3、4期壓力性損傷創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先要進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。 2、控制感染：先行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料 3、必要時轉(zhuǎn)外科處理,壓力性損傷的護理,無法分期壓力性損傷的處理建議,1、當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期 2、當傷口覆蓋焦痂或

15、壞死組織無法進行界定時，應當清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期 3、傷口處理同3、4期壓力性損傷的處理,壓力性損傷的護理,傷口的測量：,傷口的測量：應當使用工具，而不能目測。以人的縱軸為坐標。 一般性描述：記錄為：長寬深（單位：cm）,頭,腳,長,長,寬,寬,壓力性損傷的護理,傷口滲出液的描述：,性 狀,血性 漿液性 膿性,顏 色,黑色 紅色 淡紅色 淡黃色 黃色 黃綠色 綠色,氣 味,腥臭 惡臭 腐臭,量,少量：24h傷口滲出液小于5ml 中量：24h傷口滲出液510ml 大量： 24h傷口滲出液大于10ml,壓力性損傷的護理,危機評估工具：Braden量表,有6個被認為壓瘡發(fā)生的主要因素

16、組成：即病人的感覺、行動能力、活動情況和影響皮膚耐受力的3個因素（皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦、剪切力）6個方面進行評估。,壓力性損傷的護理,具體評估知識講解,感覺：機體對壓力引起的不適應感的反應能力。 1完全喪失：對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、緊握、是退宿）或絕大部分機體對疼痛的感覺受限。 2嚴重喪失：只對疼痛刺激有反應，只能通過呻吟或煩躁的方式表達不適感，或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。 3輕度喪失：對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感或需要翻身?；蛘邫C體的一到兩側(cè)肢體的部位對疼痛或不適感覺障礙。 4未受損害：對其講話有反應。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,壓力性損

17、傷的護理,潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1持久潮濕：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。 2十分潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次。 3偶爾潮濕：每天大概額外的換1次床單。 4很少潮濕：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可。,壓力性損傷的護理,活動方式：軀體的活動能力,1臥床不起：只能限制在床上。 2局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅。 3扶助行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路，每班中大多數(shù)的時間在輪椅或床上度過。 4活動自如：每天至少2次室外

18、行走，白天醒著的時候每2小時至少行走1次。,壓力性損傷的護理,活動能力：改變或者控制軀體位置的能力,1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動。 2重度受限：偶爾能輕微的移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著軀體位置的移動。 3輕度受限：能獨立的經(jīng)常輕微改變軀體和四肢的位置。 4不受限：獨立完成大的經(jīng)常性的位置改變。,壓力性損傷的護理,營養(yǎng)：平常食物的攝入模式,1嚴重不足：從來不能吃完1餐飯，很少能攝入所給食物的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白質(zhì)，很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食或禁食或清液攝入或靜脈輸注大于5天 2不良：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，偶爾能攝入規(guī)定的實物量，或攝入略低于理想量的飲