1、.,一例跌倒患者根因分析,307病區(qū),.,2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。,跌倒事件,.,事件經(jīng)過,患者陸國義，男，87歲，住院號 0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往無特殊病史。介入手術(shù)史不詳。,.,入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL 6.9 umol /L，TBIL18.8 umol/L

2、，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：00測體溫38.4，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2-37.8之間，07-02查白蛋白23g/L,血紅蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。,.,患者于2013-07-05 03：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問病人，未訴不適，立即就地測血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長，配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；

3、腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。 07-06請外科會診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無不適主訴。,.,組織討論：事件還原,2013年7月5日 03：40 患者在 自行下床小便時(shí)，不慎跌倒,頭部疼痛,患者陸國義， 男，87歲， 住院號70136,2013年6月 29日入院,診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后 肝硬化,現(xiàn)頭部縫合處無滲血、滲液,立即 處置,級護(hù)理,.,患者陸國義， 男，87歲， 住院號70136,2013年6月 29日入院,原發(fā)性肝癌介入術(shù)后 肝硬化 納差 臥床,高齡,組織討論：

4、分析原因,二級護(hù)理,藥物,入院第7天,入院跌倒評估1分 未及時(shí)再次評分,奧唯加 斑蝥酸納 達(dá)力叮 上善,.,護(hù)士,家屬,家屬在床邊休息,安全意識,患者,病人角色缺如,剛睡醒,對跌倒高危因素預(yù)測不足,防跌倒宣教,以臥床休息為主,高齡,跌倒的原因分析,找出原因,高危人群無記錄,級別護(hù)理,高危評估率未達(dá)100%,培訓(xùn)問題,監(jiān)管機(jī)制,病區(qū) 管理,環(huán)境,標(biāo)識,交接班,地面,夜間光線不足,安全知識,床與患者的匹配,.,問題的根本原因,.,確定要因,1、跌倒評估不到位。 2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位 3、患者高危人群護(hù)理措施不到位。 4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。,.,實(shí)施計(jì)劃,1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每

5、日評估（床邊活動能力評估和頭部傷口觀察）。 2、落實(shí)措施：床邊標(biāo)識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通 3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識，落實(shí)安全措施。,.,實(shí)施一：連續(xù)性評估,1、對該患者及家屬每日進(jìn)行評估，了解病情、宣教“患者起床活動三步曲”。 2、夜班護(hù)士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強(qiáng)夜間的巡視。 3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，外出前告知護(hù)士。,.,實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施,1、將實(shí)施的預(yù)防措施與病人反應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。 2、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 3、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。 4、重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。,.

6、,實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施,.,實(shí)施三、加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn),1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。 2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評估和交接班； 3、設(shè)立專門人員對跌倒評估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤。及時(shí)反饋。,.,實(shí)施四、加強(qiáng)質(zhì)控,質(zhì)控護(hù)士監(jiān)控 護(hù)士對新入院患者進(jìn)行全面評估，填寫跌倒高危因子評估表，總分4分，建立高危評估患者匯總表，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)格交接班，并通過內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。 護(hù)士長監(jiān)控 再次評估，檢查評估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實(shí)，患者及陪護(hù)的自我防范技巧掌握情況，進(jìn)行效果評價(jià)，提出改進(jìn)意見。,.,事件反饋,該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊愈。 病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評估，交接班時(shí)護(hù)士長或責(zé)任組長每日進(jìn)行跌倒高危人群的評估督查。 床頭高危標(biāo)識和安全知識，每日有專人督查，重點(diǎn)問題及時(shí)反饋，集中問題在每周一反饋。,.,標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程,入院評估（4