1、小兒麻醉管理 昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 李超,1,2,思考！ 人類特性,3,業(yè)務(wù)種類繁多,所有臨床科室、臨床疾病病人種類,4,當下的環(huán)境：,5,我們的態(tài)度： 傾述、 隱私、 付出 信任 ！ 醫(yī)者仁心,6,麻醉科醫(yī)師必須： 了解與熟悉小兒的解剖生理特點 根據(jù)不同年齡選用合適的器械設(shè)備 采取相應(yīng)的管理措施,7,氣氣道管理道管理 氣道管理,氣道管理,8,氧合和通氣生理,9,20.000例回顧： 嬰兒麻醉主要為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥20%。 7%由設(shè)備所致。 喉痙攣最常見 心、腦、原發(fā)系統(tǒng)疾病. Neil Paterson（English） Pediatric Anesthesia2010 . 8,10,小兒

2、麻醉相關(guān)性心跳驟停中 占第一位的原因 是由于通氣問題導(dǎo)致缺氧所致， 因此而造成的麻醉死亡超過成人,11,12,一、解剖特點,1.大: 頭、舌大、會厭 （氣管成角） 2.短： 頸、氣管、喉頭較高 3.?。?鼻、口咽、環(huán)狀軟骨,13,喉上面觀,纖維鏡下喉 上面觀正常像,會厭,室?guī)?梨狀窩,環(huán)后隙,舌根,會厭谷,聲帶,聲門裂,14,嬰兒呼吸系統(tǒng)特征：呼吸節(jié)律不規(guī)則膈肌位置高，腹部膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱隔在胸腔所占位置大， 容易引起呼吸抑制,15,16,二、氣道管理,無人工氣道 人工氣道 其他. .,17,氣道器具及使用方法,18,（一）、無人工氣道管理目標,保證氣道（上呼吸道）通暢 托下頜 O2

3、CO2 避免誤吸（意識狀態(tài)、氣道保護功能、 胃排空、嘔吐、體位等）,19,氣道（上呼吸道）梗阻的常見原因,1、舌（根）后墜 2、嘔吐物、痰液、血液堵塞 3、異物堵塞 4、外傷導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)破壞,20,易發(fā)生上呼吸道梗阻的危險人群,心跳驟停、昏迷 肥胖及兒童患者 麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜劑（安定類）、 止痛劑、麻醉泵。 拔除人工氣道后,21,如何發(fā)現(xiàn). .,看： 胸廓的起伏、三凹癥，呼吸的深、淺、快、慢 輔助呼吸?。盒劓i乳突肌、腹肌、鼻翼 聽診：喉部、肺部呼吸音 心率、血壓的改變：快、慢、高、低 血氣分析變化：低氧血癥、高碳酸血癥 家屬向你報告： （病人發(fā)紫、不能喚醒、沒有呼吸、.?。?22,上呼吸道梗阻的處

4、理方法,在梗阻解除前 其他任何的生命支持、復(fù)蘇手段都是無效的 病人情況將快速惡化。,解除梗阻,23,氣道（上呼吸道）梗阻的處理方法,體位與手法 面罩、口咽管/鼻咽管、喉罩 建立人工氣道（口、鼻插管、氣管切開）,24,25,（一）、面罩,1、可罩住鼻梁、面頰、氣墊密封圈， 備有不同規(guī)格，死腔量應(yīng)小 2、使用方法：應(yīng)選擇合適的面罩 避免手指在頦下三角施壓，引起呼吸道梗阻、 頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激 防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害； 托面罩時可采取頭側(cè)位 便于保持氣道通暢和口腔分泌物外流,26,面罩,27,（二）口咽通氣道,面罩通氣困難時可放入通氣道 小兒一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道

5、的長度，避免放置過深或過淺。 保持氣道通暢，面罩給氧，必要時輔助呼吸，加深吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達一定深度后再置入口咽通氣道。 應(yīng)避免麻醉過淺置入口咽通氣道。,28,（三）鼻咽通氣道,1、鼻咽通氣道：根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，制成置入前涂潤滑劑，置入時動作須輕柔。 2、適應(yīng)證： 較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復(fù)時間較長時； 某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可能的患兒； 在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體； 用于牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險時； 也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥患兒。 3、禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、

6、鼻和鼻咽病理性改變者,29,（三）鼻咽通氣道,30,建立人工氣道,口插管 鼻插管 氣管切開,31,氣管導(dǎo)管,選擇時除根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)徑選導(dǎo)管還應(yīng)注意導(dǎo)管外徑,32,病人很少突然惡化，而是我們突然發(fā)現(xiàn)病人惡化了 早期發(fā)現(xiàn)病人處于生命危險狀態(tài)的重要性、早期干預(yù)的重要性,33,1 、人工氣道建立方式,鼻插管： 易耐受，放置較長的時間，口腔護理方便，插管相對較細，彎曲。 口插管： 成功率高，病人不易耐受，口腔護理不易 氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長，但有一定的創(chuàng)傷,34,2、導(dǎo)管選擇,小兒： 大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13 ； 經(jīng)鼻插

7、管深度（cm）=1/2年齡+15 。 小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重 + 8(9) （鼻孔、小拇指） 不是絕對的！ 另外準備大一號及小一號的導(dǎo)管各一條,35,新生兒 氣管插管的型號即內(nèi)徑(mm)體重(kg)/22 經(jīng)口插入深度即門齒-管端(cm)體重(kg)6 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)體重(kg)26 附：2-12歲 氣管插管的型號即內(nèi)徑(mm)年齡(Y)/44 經(jīng)口插入深度即門齒-管端(cm)年齡(Y) /212 經(jīng)鼻插入深度即鼻-管端(cm)年齡(Y) /214,36,人工氣道梗阻原因 氣管插管扭曲 氣管插管位置不佳 外部受壓 痰痂形成,37,用于氣道激光手術(shù)時，需

8、選用經(jīng)過適當材料包裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導(dǎo)管，以降低易燃性。 某些情況下氣管導(dǎo)管可能發(fā)生扭折或壓扁， 應(yīng)選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強的特殊導(dǎo)管， 還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。,氣管導(dǎo)管的選擇：,38,如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻 對于不明原因的通氣困難、血氣惡化者皆需 排除人工氣道梗阻 壓力時間、流速時間波形的特征性改變 吸痰管進入不暢 可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,39,防止人工氣道對機體的直接損傷,1、氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置 2、氣管導(dǎo)管末端對氣道的損傷 3、氣管導(dǎo)管應(yīng)力對呼吸道的損傷,40,1、選擇與病人氣道內(nèi)徑相適的氣管導(dǎo)管 2、充分考慮到一些特殊病人：如肥胖、畸形. 3、安全的氣

9、囊壓力 4、氣管導(dǎo)管位置的固定，特別在病人體位變動時 5、使用順應(yīng)性更佳的氣管導(dǎo)管,預(yù)防人工氣道損傷對策：,41,The use of cuffed endotracheal study of 2246 children from birth to 5 years of age undergoing general anesthesia, Weiss and colleagues(2009) noted that cuffed ETTs compared with uncuffed ETTs did not increase the risk of postextubation stridor

10、 (4.4% vs.4.7%) but did reduce the need for ETT exchanges (2.1% vs. 30.8%). However, the role of cuffed ETTs in neonates and infants who require prolonged ventilation has yet to be determined. 在一項多中心、隨機、前瞻性研究中，對2246名5歲以內(nèi)接受全麻的患兒進行觀察，Weiss和同事發(fā)現(xiàn)與不帶套囊的導(dǎo)管相比，帶套囊的導(dǎo)管并沒有增加拔管后喘鳴的風險。（4.4%vs.4.7%），卻減少了換管的概率（2.1

11、vs.30.8%）。但是，在需要較長帶管時間的嬰兒及新生兒中其有效性未知,42,氣囊壓力的維持 氣管插管內(nèi)徑合適是基礎(chǔ),氣囊壓力 20cmH2O-30cmH2O,氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍,43,氣囊管理,20cmH2O氣囊壓力35cmH2O 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道 高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓 氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值,44,氣囊充氣方法,1、機械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣 2、 用手指感覺充氣囊的充盈度 3、 氣囊內(nèi)注入氣體的容量 4 、最小漏氣技術(shù)、最小閉合容積 5、 應(yīng)用氣囊測壓表,4

12、5,用手指感覺充氣囊的充盈度,93個插管機械通氣病人， 發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8,46,47,吸入氣體的過濾 吸入氣體的加溫加濕 氣囊壓力的維持與聲門下吸引 肺部痰液的引流與吸引,減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生,48,氧 藥物,氧氣是一種藥物 過量，可以導(dǎo)致氧中毒 太少，不足以解除癥狀 一般主張 FiO2 0.8-1.0時不超過 6 小時， FiO20.6-0.8 時不超過 12-24 小時,49,喉罩的發(fā)明人

13、-Dr Archie Brain,1981年發(fā)明了LMA喉罩 榮獲醫(yī)學未來創(chuàng)新獎 2007年終生成就獎 英國皇家醫(yī)院的麻醉醫(yī)師 1988年在英國成為商品 1991年5月FDA批準 氣道管理史上的革命性創(chuàng)新！ 聲門上氣道管理技術(shù),50,喉罩（LMA）,LMA 在小兒麻醉中已漸普及， 可應(yīng)用于一般擇期手術(shù)的氣道管理,也可作為氣管插管失敗后的替代手段 !,51,喉罩的原理,食管上括約肌,密封聲門周圍,舌根下,兩側(cè)-梨狀窩,52,53,各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系,喉罩（LMA）,54,（1）、標準型 （LMA Classic) （ 1988 ）,通氣道 喉罩氣囊 充氣管,2）加強型喉罩（LMA F

14、LEXIBLE）,55,（3）、插管型喉罩 （LMA-Fastrach1997）,56,（4）、雙腔喉罩 （LMA ProSeal ）（2000）,（5）LMA Supreme （2007）,57,LMA Supreme: 氣道管理史的創(chuàng)新 喉罩家族的改革,58,LMA Supreme: 雙重保護,“所有病人第一次放置胃管成功率為100%1,1、氣道和食道被隔離，進行分開管理 2、術(shù)中放置胃管：引流胃液、氣體； 避免反流和胃充氣 3、順利放置胃管證明LMA Supreme 喉罩放置到位，充氣囊遠端正位于食管上括約肌處。 4、放置的胃管在術(shù)中可確保喉罩的位置,59,LMA Supreme: 雙重

15、保護,“所有病人第一次放置胃管成功率為100%1,1、氣道和食道被隔離，進行分開管理 2、術(shù)中放置胃管：引流胃液、氣體； 避免反流和胃充氣 3、順利放置胃管證明LMA Supreme 喉罩放置到位，充氣囊遠端正位于食管上括約肌處。 4、放置的胃管在術(shù)中可確保喉罩的位置,60,The LMA Supreme:特性介紹,固定桿： 可確認喉罩型號是否合適： 和上唇的距離為1.5-2cm 型號偏大 型號太小 b) 方便固定：確保喉罩不移位,LMA Supreme: 為什么是充氣囊式的設(shè)計？,喉咽部生理解剖各異，可調(diào)節(jié)的充氣式罩囊能更好的滿足人體解剖的差異性,充氣囊的低充氣壓力貼合每個患者的解剖曲線，在

16、喉咽部形成有效的密封區(qū)域，密封壓力可達到30cmH2O,61,（6）、SLIPA喉罩,不充氣 有積液腔,62,ILMA結(jié)構(gòu),63,64,The LMA Supreme:特性介紹,固定桿： 可確認喉罩型號是否合適： 和上唇的距離為1.5-2cm 型號偏大 型號太小 b) 方便固定：確保喉罩不移位,LMA Supreme: 為什么是充氣囊式的設(shè)計？,喉咽部生理解剖各異，可調(diào)節(jié)的充氣式罩囊能更好的滿足人體解剖的差異性,充氣囊的低充氣壓力貼合每個患者的解剖曲線，在喉咽部形成有效的密封區(qū)域，密封壓力可達到30cmH2O,65,（6）、SLIPA喉罩,不充氣 有積液腔,66,(7)可視型喉罩（LMA CT

17、rach）,67,(8) I_Gel,2007年 成人型 2009年 兒童型,68,69,三、困難氣道,70,小兒困難氣道常見的原因,71,小兒困難氣道的評估,體格檢查,鼻腔、氣管,張口程度,口腔、舌,下頜骨、腭骨,喉鏡檢查,頸后仰程度,72,目前普遍認可的診斷體征,有無小下頜 有無舌底組織肥大 有無頸椎病變 有無張口受限 有無其他頜面缺陷 有無睡眠呼吸暫停綜合征 有無咽喉軟組織異常,缺陷,定義不確定,無法統(tǒng)計真正發(fā)生率,沒有一個 精確、可預(yù)見、可重復(fù)的評估標準,無統(tǒng)一的預(yù)測手段,73,74,75,76,扁桃體周圍膿腫,acute suppurative tonsillitis,Peritonsillar abscess,急性化膿性扁桃體炎,77,78,意外的困難氣道 （1）應(yīng)常規(guī)行通氣試驗，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道； （2）能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇非急癥氣道的工具。充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于 92 不成功時要再次通氣達到最佳氧合， 分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管；,79,注意事項 （1）選擇自