1、靜脈輸液與輸血,呼吸科：黃靜,第一節(jié) 靜脈輸液 第二節(jié) 靜脈輸血,3,第一節(jié) 靜脈輸液,知識(shí)目標(biāo),1說(shuō)出靜脈輸液的目的 2列出輸液常用溶液，并說(shuō)明其作用 3敘述輸液滴速的調(diào)節(jié)原則和計(jì)算方法 4闡述輸液故障的處理、輸液反應(yīng)的原因及護(hù)理 5.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程,概念、常用溶液及作用,靜脈輸液是一種經(jīng)靜脈輸入大量無(wú)菌溶液或藥物的治療方法。 靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理，將液體輸入體內(nèi)。 晶體溶液：分子小，存留時(shí)間短 膠體溶液：分子大，存留時(shí)間長(zhǎng) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)液,常用 溶液,認(rèn)識(shí)溶液,1 供給水分和熱量：5%-10%葡萄糖溶液。 2.供給電解質(zhì)：0.9%氯化鈉，5%葡萄糖氯化鈉，復(fù)方氯化鈉等溶液

2、。 3.調(diào)節(jié)酸堿平衡：5%碳酸氫鈉，11.2% 乳酸鈉溶液等。 4.增加血漿滲透壓，增加血容量：各種右旋糖酐注射液、羥乙基淀粉(706)、氧化聚明膠和聚乙烯吡咯酮(PVP)等代血漿。 5.利尿脫水：甘露醇、山梨醇、高濃度葡萄糖注射液等。 6.其他：用于特定治療目的，如濃縮白蛋白注射液（可維持膠體滲透壓，減輕組織水腫），水解蛋白注射液（用以補(bǔ)充蛋白質(zhì)），脂肪乳，氨基酸，卡文，水溶性維生素，（它能供給病人熱量，維持其正氮平衡，并供給各種維生素。,選擇溶液,1.用于各種原因的脫水、禁食、大手術(shù)后 糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡 2.用于慢性消耗性疾病、禁食等。 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給熱能，促進(jìn)組織修復(fù)，獲

3、得正氮平衡。 3.用于中毒、各種感染等. 輸入藥物，治療疾病，達(dá)到解毒、控制感染、利尿和治療疾病的 目的。 用于治療燒傷、出血、休克等。 增加血容量，維持血壓 5利尿消腫輸入脫水劑，提高血液的滲透壓，以達(dá)到預(yù)防或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，同時(shí)借高滲作用，達(dá)到利尿消腫的作用。,8,靜脈補(bǔ)液原則,1. 一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。 2.注意補(bǔ)鉀“四不宜”原則：不宜過(guò)早 ,見尿補(bǔ)鉀；不宜過(guò)濃，濃度不超過(guò)0.3 %；不宜過(guò)快, 成人每分鐘30-40滴；不宜過(guò)多，成人每日不超過(guò)5g，小兒每日0.1-0.3 g/kg體重,9,常用的輸液部位,上肢靜脈

4、頸外靜脈 下肢靜脈 鎖骨下靜脈 頭皮靜脈 股靜脈,10,上肢周圍靜脈,肘正中靜脈 頭靜脈 貴要靜脈 手背靜脈網(wǎng),11,下肢靜脈 大隱靜脈 小隱靜脈 足背靜脈網(wǎng),12,頭皮靜脈 通過(guò)頭皮淺表靜脈輸液，小兒多選此部位 顳淺靜脈 額靜脈 耳后靜脈 枕靜脈,13,頸外靜脈穿刺部位：下頜角與鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處，頸外靜脈外緣。,14,鎖骨下靜脈穿刺部位：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點(diǎn)0.5-1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成30角穿刺；,15,股靜脈：在收肌腱裂孔處續(xù)腘靜脈，行經(jīng)收肌管,至股三角尖時(shí)位于股動(dòng)脈后方，往上漸斜向，隨之位于股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，并包在股鞘內(nèi),實(shí)施,1.周圍靜

5、脈輸液法 2.頭皮靜脈輸液法 3.頸外靜脈輸液法,(一)周圍靜脈輸液法,1密閉式輸液法 利用原裝密閉瓶插管輸液的方法， 其操作簡(jiǎn)便，污染機(jī)會(huì)少， 廣泛用于臨床。,18,2開放式輸液法,此法能靈活變換輸液種類及數(shù)量，隨時(shí)按需要加入各種藥物，危重?fù)尵取⑹中g(shù)病人及病兒常采用此法，但易污染，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作要求。,步驟,核對(duì)（藥名、濃度、劑量、有效期） 檢查藥瓶、藥液。填寫標(biāo)簽。 消毒、插管 解釋、掛瓶 排氣 選靜脈、消毒皮膚 排氣、核對(duì)、穿刺、固定 調(diào)節(jié)滴速： 觀察，記錄 更換輸液瓶 輸畢,護(hù)理車上有三瓶架（70%乙醇、2%碘酊、無(wú)菌,平鑷罐一套）、輸液器（或留置針）、按醫(yī)囑備好 藥液、網(wǎng)套

6、、2個(gè)彎盤、無(wú)菌棉簽、止血帶、輸液 計(jì)劃單、開瓶器、膠布（或透明敷貼），輸液架、 必要時(shí)備手套、夾板和繃帶。,調(diào)節(jié)滴速,根據(jù)年齡、病情、藥物性質(zhì) 成人：40-60滴/分 兒童：20-40滴/分 年老、弱、幼、心肺疾患-慢 脫水嚴(yán)重、心肺功能良好-快 一般溶液-稍快 高滲鹽水、含鉀藥、升壓藥等慢,23,（一）輸液速度的計(jì)算 在輸液過(guò)程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱該輸液器的滴系數(shù)（滴/ ml）。目前常用靜脈輸液器的滴系數(shù)有10、15、20三種型號(hào)。 靜脈點(diǎn)滴的速度和時(shí)間可按下列公式計(jì)算。,1已知輸入液體總量與計(jì)劃所用輸液時(shí)間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。,液體總量（ml）滴系數(shù) 每分鐘滴數(shù)= 輸液時(shí)間（分）,24,

7、2已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計(jì)算輸液所需用的時(shí)間？,液體總量（ml）滴系數(shù) 輸液時(shí)間（小時(shí)）= 每分鐘滴數(shù)60（分）,25,輸液泵、注射泵的使用,.靜脈留置針頭 適用于長(zhǎng)期靜脈輸液，年老、衰竭、血管穿刺困難者。由針頭部與肝素帽兩部分組成(圖12-6)。,操作方法,(1)按靜脈輸液法準(zhǔn)備輸液器，靜脈留置針及其它用物攜至床旁。 (2)按密閉輸液法操作(1)-(5)。 (3)取出靜脈留置針，拔去護(hù)帽，檢查靜脈導(dǎo)管和針頭各部位。右手捏緊留置針的回血室部，左手旋緊套于導(dǎo)針外的導(dǎo)官中樞部，切忌導(dǎo)管上移，使管頂超越針頭。 (4)右手取靜脈留置針，使針尖斜面向上與皮膚成40度角進(jìn)行靜脈穿刺，當(dāng)回血室內(nèi)見第一次

8、回血后，隨即調(diào)節(jié)留置針使之呈10度角，將導(dǎo)管向靜脈內(nèi)推進(jìn)0.51cm，確保導(dǎo)管進(jìn)入靜脈中，即可見第二次回血入導(dǎo)管。 (5)松開止血帶，用左手拇、食指握住導(dǎo)管的中樞部，以小指緊壓遠(yuǎn)離留置針的靜脈，以阻止血流。 (6)右手握住留置針回血室部使導(dǎo)針固定，同時(shí)左手將導(dǎo)管緩慢向前推進(jìn)，使之全部進(jìn)入靜脈內(nèi)，方可將導(dǎo)針完全拔出脫離導(dǎo)管，右手取肝素帽迅速插入導(dǎo)管內(nèi)。 (7)常規(guī)消毒肝素帽橡膠塞部，將已備好的靜脈輸液器針頭(排盡管內(nèi)氣體)插入肝素帽內(nèi)。固定留置針，調(diào)節(jié)滴速，即行持續(xù)輸液。,(二)頭皮靜脈輸液法,1.選擇靜脈：顳淺、額、耳后、枕V 2.小兒頭皮V與A的區(qū)別： V A 外觀 微藍(lán)色 正常膚色/淺紅色

9、 搏動(dòng) 無(wú) 有 管壁 薄易壓癟 厚不易壓癟 活動(dòng)度 不易滑動(dòng) 易滑動(dòng) 血流方向 向心 離心,3.誤入A： 回血呈沖擊狀，推藥阻力大 局部樹枝狀蒼白 痛苦貌或尖叫 4.滴速：20滴/min,頭皮靜脈輸液法,(三)頸外靜脈輸液法,適應(yīng)癥 l 需長(zhǎng)期輸液而周圍V不易穿刺 l測(cè)中心靜脈壓 l靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng) 步驟： l體位： 去枕平臥，頭偏向一側(cè) l部位：下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)聯(lián)線 之上1/3處,圖12-11鎖骨下靜脈穿刺,圖12-10 頸外靜脈穿刺方法,注意事項(xiàng),嚴(yán)格無(wú)菌操作和查對(duì)制度 輸液順序、配伍禁忌 保護(hù)血管 遠(yuǎn) 近 防空氣栓塞 觀察、記錄 更換輸液器 qd 防血塊阻塞,34,四、常見輸液故障及排除

10、,溶液不滴原因之一： 與針頭有關(guān),針頭滑出血管外,針頭斜面緊貼血管壁,針頭阻塞,溶液不滴,原因 檢查發(fā)現(xiàn) 處理 滑出血管 腫脹、疼痛 重新穿刺 貼血管壁 無(wú)腫、痛 調(diào)整位置 針頭阻塞 有阻力、無(wú)回血 更換重注 壓力過(guò)低 循環(huán)不良/瓶低 抬高液瓶 靜脈痙攣 無(wú)腫、可有回血 熱敷 排氣管 無(wú)腫、有回血 調(diào)整排氣管,輸液反應(yīng)及護(hù)理,發(fā)熱反應(yīng) （常見的一種） 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫） 靜脈炎 空氣栓塞 輸液微粒,發(fā)熱反應(yīng) （常見的一種）,1原因-輸入致若物質(zhì) 2癥狀 （發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘/1H） 發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，輕38重40 3護(hù)理 l 防-保證質(zhì)量 l 減慢滴速/停止 l 對(duì)癥處理 l 抗過(guò)敏/激素

11、治療 l 保留余液/輸液器送檢,循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（肺水腫）,1原因輸液速度過(guò)快，量大 2癥狀 突然出現(xiàn)呼R困難、氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。兩肺聞濕羅音 3護(hù)理 l 防-嚴(yán)格控制速度、量 l 停止輸液，取端坐位，兩腿下垂 l 加壓給氧；20-30%乙醇濕化 l 用鎮(zhèn)靜劑、擴(kuò)血管藥和強(qiáng)心劑 l 四肢輪扎,靜脈炎,1原因長(zhǎng)期高濃度、刺激性較強(qiáng)藥； 久置刺激性較大管 操作不嚴(yán)，局部感染 2癥狀沿V走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部紅、腫、熱、痛/伴畏寒、發(fā)熱等 3護(hù)理 防嚴(yán)格無(wú)菌操作；保護(hù)靜脈； 刺激性藥應(yīng)稀釋防溢出 l 患肢抬高并制動(dòng)，95%乙醇/50%硫 酸鎂熱濕敷 l 超短波治療 l 抗生素治療,空氣栓塞,

12、1原因空氣未排盡；管連接不緊密； 添加液體不及時(shí) 空氣在右心房阻塞肺A口 2癥狀胸部異常不適，隨即R困難、嚴(yán)重紫紺 聽診聞及響亮、持續(xù)的“水泡聲” 3護(hù)理 l 防-排盡空氣，密切觀察 加壓輸液/輸血專人守護(hù) l 即置左側(cè)臥位和頭低腳高位 l 氧氣吸入,41,42,43,患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急流程,44,輸液微粒是指輸入液體中含有的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般為115m，大的直徑可達(dá)50300m。,【輸液微粒污染的危害】 .可直接堵塞血管，引起局部供血不足，組織缺血、缺氧，甚至壞死。 .紅細(xì)胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎，形成肉芽腫。 .出現(xiàn)血小板聚集癥和過(guò)敏反應(yīng)。 .刺激組織發(fā)生

13、炎癥或形成腫塊。,45,【微粒的控制】,1.液體生產(chǎn)過(guò)程的控制，選用優(yōu)質(zhì)原 料，采用先進(jìn)工藝；采用符合要求的包裝材料； 生產(chǎn)場(chǎng)所采用空氣凈化裝置；嚴(yán)格執(zhí)行制劑操作規(guī)程，提高檢驗(yàn)技術(shù)。,46,.建立靜脈藥物配置中心靜脈藥物配置中心（PIVAS）：就是在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，受過(guò)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。,47,.臨床輸液方法上的控制（）采用全封閉式輸液 ，選用優(yōu)質(zhì)輸液器，進(jìn)氣孔加凈化器，帶終端過(guò)濾器的輸液針，操作環(huán)境凈化。,（）玻璃安瓿的正確切割。 （）正確抽吸藥液。 （）選擇9-12號(hào)針頭配

14、藥。 （）注意穿刺方法及角度。,第二節(jié) 靜脈輸血,知識(shí)目標(biāo),列出血制品的種類 說(shuō)出靜脈輸血的目的 闡述輸血前準(zhǔn)備工作和輸血注意事項(xiàng) 闡述輸血反應(yīng)的原因和護(hù)理 輸血相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案,血液制品的種類,全血 成分輸血 其他血液制品,全血,新鮮血 保留原成分 血液病 庫(kù)血 RBC和血漿蛋白 保存期2-3W 大量輸防酸中毒、高鉀血癥 自體輸血 術(shù)中失血回輸 術(shù)程失血較多者 術(shù)前采血保存,成分輸血,紅細(xì)胞 用于貧血和CO中毒 WBC濃縮懸液 4保存 48H內(nèi)有效 血小板濃縮懸液 22保存 24H內(nèi) 血漿 新鮮血漿：含全部凝血因子 保存血漿：血容量及血漿蛋白低 冰凍血漿：-30保存 37水融 全血、RBC

15、、WBC、Plt懸液須做血型鑒定和交叉配血 血漿做血型鑒定,其他血液制品,白蛋白液 抗血友病蛋白濃縮液 纖維蛋白原 抗綠膿桿菌血漿 凝血酶原復(fù)合物,輸血目的,增加血紅蛋白 補(bǔ)充血容量 供給各種凝血因子 增加白蛋白,實(shí)施,輸血前準(zhǔn)備 備血： 血型鑒定、交叉配血 取血： 三查（有效期、質(zhì)量、裝置 八對(duì)（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、 血袋號(hào)、血型、配血 結(jié)果、血種類、劑量） 取血后： 勿震蕩、加溫 室溫置15-20min,血型鑒定-是采用已知的抗A、抗B血清來(lái)測(cè)定紅細(xì)胞的抗原并確定血型。 交叉配血-即用供血者的紅細(xì)胞與受血者的血清進(jìn)行配合實(shí)驗(yàn)（直接），再用受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清作配合實(shí)驗(yàn)（間接）。,輸

16、血方法 間接輸血法（密閉式） 1）用物 P190 2）步驟： 輸少量0.9%NS（前、兩袋間、后） “三查”、“八對(duì)” 搖勻 先慢 調(diào)速（成40-60滴/分） 直接輸血法 1）用物 2）步驟 抗凝劑（50ml+4%枸櫞酸鈉5ml） 需三人操作（抽、傳、輸） 更換：壓靜脈 分離針頭,注意事項(xiàng),核對(duì)（病人、單）采血 禁同時(shí)采兩人 輸時(shí)兩人核對(duì) 查庫(kù)血質(zhì)量 正常（分兩層）： 上層：黃色 下層：暗紅色 溶血：上層：血漿變紅 下層：暗紫色 血內(nèi)不得加入其他藥、防凝/溶 密切觀察 血內(nèi)不得加入其他藥、防凝/溶 密切觀察,界線不清楚,界線清楚，無(wú)凝塊,63,開始 30分 1小時(shí) 1.5小時(shí),輸血反應(yīng)的發(fā)生與

17、時(shí)間的關(guān)系,輸血反應(yīng)和護(hù)理,發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)（較常見） 溶血反應(yīng) （最嚴(yán)重反應(yīng)） 大量輸血后反應(yīng) （24H內(nèi)輸血量過(guò)大） 其他,發(fā)熱反應(yīng),原因： 輸入致熱原、多次輸血 癥狀：（輸程/輸后1-2H發(fā)生） 畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T39 ）伴頭疼、惡心、嘔吐、皮膚潮紅等 護(hù)理： 1）防：嚴(yán)格管理（保養(yǎng)液、用具 無(wú)菌操作 2）暫停、觀察 3）對(duì)癥 4）按醫(yī)囑給藥,過(guò)敏反應(yīng)（較常見）,原因 過(guò)敏體質(zhì) 血含致敏物質(zhì) 多次輸血 癥狀：（輸完前出現(xiàn)） 輕度（較常見）皮膚瘙癢、尋麻疹 中度 血管N性水腫、喉頭水腫、 重度 過(guò)敏性休克 護(hù)理 選獻(xiàn)血員 采血前4H禁高蛋白、高脂 減速/停、觀察 0.1%腎上腺素0.5

18、-1ml H 對(duì)癥：吸氧、氣切、抗過(guò)敏、抗休克,溶血反應(yīng) （最嚴(yán)重反應(yīng)）,原因 輸入異型血（10-15ml） 輸前RBC已破壞 ABO同型，RH不和 癥狀 開始 頭脹痛、腰背部劇痛、胸悶 中間 黃疸、血紅蛋白尿、伴高熱 最后 急性腎功能衰竭 死亡 伴出血傾向,溶血反應(yīng) （最嚴(yán)重反應(yīng)）,3護(hù)理 防：加強(qiáng)責(zé)任心、嚴(yán)查 即停-留標(biāo)本送檢，維持 輸液 堿化尿液 保護(hù)腎臟 觀察、記錄,大量輸血后反應(yīng) （24H內(nèi)輸血量）,1循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 2出血傾向 1）原因 長(zhǎng)期反復(fù)/短時(shí)入大量 2）癥狀 皮膚粘摸出血 3）護(hù)理 l 觀察 l 間隔新鮮血/血小板,3枸櫞酸鈉中毒反應(yīng) 1）原因 大量輸血 2）癥狀 手足抽搐

19、、出血、BP 3）護(hù)理 1000ML以上+10%葡萄糖酸鈣10ML,71,72,患者發(fā)生輸血反應(yīng)應(yīng)急流程,73,護(hù)理安全輸血制度,配血標(biāo)本采集查對(duì)送檢制度 1、醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，與病歷中患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型、診斷核對(duì)無(wú)誤后，到床旁再次核對(duì)患者上述信息無(wú)誤后，采集血標(biāo)本34毫升。,74,采血單,75,標(biāo)本拒收準(zhǔn)則： （a）由非護(hù)士（病人或其家屬、護(hù)工等）送達(dá)的標(biāo)本。 (b)試管上未標(biāo)明病人姓名或科室、床號(hào)。 (c) 交叉配血申請(qǐng)單上未注明病人的血型（病人剛?cè)朐何醋鲅猓?(d)交叉配血申請(qǐng)單上未標(biāo)明血液制品的種類或數(shù)量。 (e)保存期超過(guò)輸

20、血前三天的標(biāo)本不能用于交叉配血。 (f) 由于各種原因引起標(biāo)本溶血（溶血性貧血除外）。 (g)申請(qǐng)單上無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師和和主治醫(yī)師審核簽名。,76,取血管理制度,1、取血人必須為有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員， 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不能獨(dú)立取血。 2、取血時(shí)必須用潔凈的專用恒溫取血箱。 3、取血與發(fā)血雙方必須仔細(xì)共同核對(duì)取血單、輸血申請(qǐng)單、配血報(bào)告單上的患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血結(jié)果等相關(guān)信息。即根據(jù)臨床用血申請(qǐng)單、輸血記錄單和配血試驗(yàn)報(bào)告單，核對(duì)“三單”上患者信息資料必須一致。,77,取血管理制度,4、取血人與發(fā)血雙方必須仔細(xì)共同核對(duì)配血報(bào)告單與血袋的血袋號(hào)、血型、血品種、血量、效期無(wú)誤，血袋外觀無(wú)異常。凡血袋有下列情形之一的，一律不得取走： （1）血袋標(biāo)簽有破損、字跡不清； (2) 血袋有破損、漏血； (3) 血液中有明顯凝塊； (4) 血漿呈乳糜狀或暗灰色； (5) 血漿中有明顯氣泡、絮狀或粗大顆粒； (7) 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞界面不清或交界面