1、.,重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓工作內(nèi)容導管相關(guān)性感染張民偉,.,2,目的,導管相關(guān)感染的病原學和感染途徑 導管相關(guān)感染的定義和診斷原則 導管相關(guān)性感染拔管指征 導管相關(guān)感染抗生素的選擇和療程 導管相關(guān)性感染的預防措施,.,3,病例分析,女性 72 歲 ，正常體重，無吸煙史 因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù) 術(shù)中留置鎖骨下靜脈導管 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）轉(zhuǎn)入ICU,外周血培養(yǎng)和中心靜脈導管頭培養(yǎng)出白色念珠菌 外科手術(shù)切口培養(yǎng)無細菌生長。,Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena c

2、ava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272,輔助檢查,.,4,Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right a

3、trium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal andanti-thrombotic treatment (B, C).,心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物,.,5,Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in

4、the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B).,經(jīng)食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團塊,.,6,Magnetic resonance imaging (MRI) demonstratin

5、g a solitary mass attached in superior vena cava atrial junction.,MRI提示相同的損害,.,7,病例分析,患者是什么樣的感染？ 其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？ 應立即開始最初的干預是什么？ 什么因素將影響你對抗生素的選擇和療程？,.,前言,血流感染(Bloodstream infection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導管相關(guān)性BSI占其中的24%-47%。 留置血管內(nèi)導管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險，造成嚴重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染等

6、并發(fā)癥就直接影響預后。 關(guān)鍵的問題是耐藥菌成為優(yōu)勢菌群，念珠菌屬中非白念在增加。 住院天數(shù)、ICU停留時間和醫(yī)療費用明顯增加。 認識和有效的干預是減少此類感染的重要步驟。,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,.,美國的醫(yī)療機構(gòu)每年購買1億5千萬

7、個血管內(nèi)裝置 在各類ICU中大約每年共有1500萬個CVC日， NNIS報道ICU每1000個CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。 ICU每年發(fā)生大約8萬次導管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。 總體在美國每年有25萬例導管相關(guān)性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。 治療每次感染病人需要花費34508-56000美元，每年的費用在2.96-23億美元。,Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital in

8、fections. Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.,前言,.,10,血管內(nèi)導管裝置的類型,.,導管相關(guān)性感染的流行病學和病原學,.,Total 31.2 ,Total 16 ,27419個事件,.,HA-BSI的感染來源,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infec

9、tions in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,2006年華山醫(yī)院報到CRBSI占BSI 47.3%,血流感染總樣本中 72%的病人使用了中心靜脈導管,SCOPE Project ： 全美49家醫(yī)院，歷時7年半（1995-2002），24，179 個病例，BSI微生物27，847個事件,.,National Nosocomial Infections Survei

10、llance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.,CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。,.,HA-BSI在相關(guān)科室的發(fā)病率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious

11、Diseases 2004; 39:30917.,.,16,血流感染分離出最常見的病原菌,G+球菌 51%,G+球菌 63%、 MRSA 50%,VRE 25.9%,非白念48%， 白念耐氟康唑10%,OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.,.,17,H

12、A-BSI主要的病原學分布,1995-2002年7年間49醫(yī)院,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hos

13、pitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,HA-BSI主要的病原學分布,.,19,bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resou

14、rce use associated with cather-related,.,20,.,21,CRBSI分離出最常見的病原菌,盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導管的病原學檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學.2006; 26(10): 652-655,.,22,CRBSI分離出最常見的病原菌,盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導管的病原學檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學.2006; 26(10): 652-655,.,Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida species,Mart

15、a,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveilla

16、nce study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,MRCoNS),VRE,E. coli,PSAE,MRSA,29-57%,72-81%,46-70%,41-46%,12-29%,耐頭孢他丁的銅綠,耐氨比西林的大腸桿菌,.,BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide

17、surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,混合感染的死亡率32%,21-39% 26-48% 13-29%,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,BSI念珠

18、菌的比例和死亡率,.,發(fā)病機制及危險因素,.,發(fā)病機制,導管相關(guān)感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關(guān),微生物定植途徑涉及到靜脈導管有關(guān)的感染。穿刺導管外表面 (A)和導管內(nèi) (B) 表 面的定植分別包括刺入皮膚位置和導管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血 行播散(D)。,.,29,皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段致導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。 外部表面的細菌定植在導管插入穿刺部位時就已經(jīng)開始，微生物通過導管周圍皮膚隧道進入血流。皮膚細菌的定植強烈提示導管相關(guān)感染。 微生物污染導管接頭盒內(nèi)腔，導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。 導管內(nèi)表面的定植可能由于導管管口和內(nèi)表

19、面定植而發(fā)生，頻繁的打開導管管口目前認為是細菌定植的重要來源。 另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上粘附定植，引起CRBSI。 污染的液體或者藥物經(jīng)過血管內(nèi)導管的播散。,發(fā)病機制,R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18,.,30,導管外生物被膜是導管放置一周內(nèi)，發(fā)生CRBSI的

20、主要感染源。同時亦是長期放置導管產(chǎn)生隧道感染的主要感染源。,CRI的發(fā)病機理,導管外定植,導管內(nèi)定植,導管內(nèi)生物被膜是放置超過一周時間導管產(chǎn)生CRBSI的主要感染源。,Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3)2005Medscape,.,31,發(fā)病機制：短期中心靜脈管,Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62,脈沖場凝膠電泳（PFGE）結(jié)果,導管放置時間：3.8天3.9雙腔靜脈管占46ICU病人,.,發(fā)病機制,導管相關(guān)感染的發(fā)展與細菌本身的特性有關(guān),生物膜

21、糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構(gòu)成的生物膜，迅速構(gòu)成一層可以增加細菌粘附幾率的生物膜，根據(jù)國內(nèi)外的研究顯示，其中特別常見的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。 一些菌株產(chǎn)生外合成粘液多醣體物質(zhì)，使菌株獲得一定的對抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細胞功能。,.,導管相關(guān)性感染的危險因素,.,導管相關(guān)感染的定義和診斷,.,導管相關(guān)感染的定義,血管內(nèi)導管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA,.,36,導管相關(guān)感染的定義,血管內(nèi)導管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA,.,導管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn),.,38,診斷-血標本留取的要求,啟動抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標本

22、 經(jīng)皮抽取血液標本，仔細對穿刺部位進行消毒，（建議使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I）。 經(jīng)導管抽取血液標本，對接口處（the catheter hub）進行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I） 中心靜脈導管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段（B-III）。,.,39,診斷-導管病原菌定植的標準,5cm長的導管末端

23、半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)， 生長15個菌落形成單位（colony-forming units，cfu）； 定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長102 cfu。,血管內(nèi)導管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA,.,40,診斷-確診CRBSI的標準：,有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段100CFU)，同時至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)出同種微生物。 定量血液培養(yǎng)時，導管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。 對于差異報警時間（differential time to positivity，DTP），導管

24、血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。 如果從兩處catheter lumen取出的血液標本進行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標準的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。 外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,血管內(nèi)導管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA 血管內(nèi)導管相關(guān)性感染的預防與治療指南-2007 中華醫(yī)學會重癥分會,.,41,臨床表現(xiàn)（全身或者局部） 可證明導管為感染源，至少一個外周血培養(yǎng)() (任一條) 導 外 導

25、外 導 外 外 導 管 周 管 周 管 周 周 管 培 血 血 血 血 血 血 口 養(yǎng) 培 培 培 培 培 培 膿 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 液 相同微生物 定量血培養(yǎng) 定性血培養(yǎng) 相同微生物 菌落計數(shù) 導管陽性早2h 3：1 確診,診斷-確診CRBSI的條件：,.,42,臨床表現(xiàn)（全身或者局部） 導管可能為感染源 不除外導管為感染源 （任一條） （任一條） 導臨血拔 臨血導 膿拔 臨血導 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表養(yǎng)無 表養(yǎng)培 癥 表養(yǎng)培 養(yǎng)現(xiàn) 抗 現(xiàn) 養(yǎng) 表抗 現(xiàn) 養(yǎng) 生 現(xiàn)生 素 素 好轉(zhuǎn) 兩個血培養(yǎng) 好轉(zhuǎn) 一個血培養(yǎng) 至少一個外周血 導管或外周 培養(yǎng)為皮膚共生菌 培養(yǎng)為皮膚共生

26、菌 臨床診斷 擬診,診斷-CRBSI的條件：,皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）,.,導管相關(guān)感染的治療,.,44,拔除導管的條件,懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫 金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。 念珠菌導致的導管相關(guān)性血流感染，。 伴有下列情況的CRBSI患者：嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。,.,45,不拔除導管的情況,僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙

27、感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng) 患者有單個血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導管前再分別從被懷疑的導管和外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導管是否是可能的感染源。 注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預后不良的膿毒癥）,.,即用高濃度的抗生素封閉導管來殺滅感染菌也能達到治療效果，抗生素鎖技術(shù)與拔除導管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的學者所接受。 抗生素鎖治療是一種對長期導管發(fā)生C

28、RBSI但無出口和隧道感染時的補救措施(B-II) 抗生素鎖治療中抗生素要和肝素溶液混合使用 萬古霉素濃度應當1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II).,Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156,不拔除導管的治療,抗生素鎖技術(shù),.,47,治療CRBSI抗生素鎖溶液的終濃度,.,48,抗生素鎖技術(shù),頭孢唑林針對

29、甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 萬古霉素針對MRSA和耐氨芐青霉素的腸球菌 頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星針對G-桿菌 氨芐青霉素針對其敏感的腸球菌 酒精鎖針對G-和G+混合感染,.,49,抗生素鎖治療,CRBSI治療成功率為 87%100% G-桿菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導管，除非沒辦法更新導管(A-II).,Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunct

30、ive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.,.,50,抗生素鎖治療,抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結(jié)合，療程7-14天(B-II) 抗生素鎖液更新不要超過48小時，臥床股靜脈置管病人最好每24小時更新一次，透析病人可在每個透析間期更新(B-II)。 末梢血培養(yǎng)陰性但導管血培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨抗生素鎖治療7-14天(B-III)。 目前尚缺乏數(shù)據(jù)推薦酒精鎖來治療 CRBSI (C-III).,.,經(jīng)驗性抗菌藥物應用,鑒于葡萄球菌是導管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應作

31、為導管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。 MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物； MRSA分離株中MIC2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應該使用替代藥物。,盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導管的病原學檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學.2006; 26(10): 652-655,導管相關(guān)感染的抗生素治療,.,52,基于當?shù)乜刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴重程度決定是否覆蓋G-桿菌 覆蓋G-桿菌的聯(lián)合用藥: 疑似 CRBSI+中性粒細胞減少，免疫功能低下，嚴重膿毒 癥，已知MDR定植， 降階梯治療A-II）。,Mermel LA, Farr BM, Sherertz R

32、J et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242,導管相關(guān)感染的抗生素治療,經(jīng)驗性抗菌藥物應用,.,53,導管相關(guān)感染的抗生素治療,經(jīng)驗治療應該用于有真菌感染危險因素的膿毒癥患者： 經(jīng)驗治療應該使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低（A-III）。,經(jīng)驗性抗菌藥物應用 -疑似CRBSI的抗真菌治

33、療,.,54,導管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛?若抗菌藥物治療反應性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進行短療程治療(2周以內(nèi))。 植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關(guān)感染， 如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行710天的抗菌藥物治療,目標性抗菌藥物應用和使用的療程,.,55,凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療57天。,金黃色葡萄球菌導致的導管相關(guān)感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗菌藥物治療 14天。 腸球菌導致的導管相關(guān)感染，一