1、1,一例腦出血吞咽障礙患者的康復(fù)護理,2,目 錄,1,背景,3,康復(fù)治療和目標(biāo),5,護理效果及評價,2,康復(fù)評估,4,護理措施及評價,6,護理體會,7,參考文獻,護理措施,3,一、背 景,腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，在中老年群體中十分常見，具有高發(fā)病率、高 死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點，是世界范圍內(nèi)重要的致 死、致殘原因。研究表明 ，初次發(fā)病的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會發(fā)生不同程度偏癱、失語、吞咽障礙和認知障礙等，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達 ，是指患者因發(fā)生腦卒中導(dǎo)致食物或液體不能順利經(jīng)口進入胃里，引起誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響

2、患者生存質(zhì)量(1) 。,4,二、護理評估-病史,患者周木根，男，53歲，農(nóng)民，初中文化,一般情況,因主動脈瘤破裂腦出血術(shù)后伴四肢功能障礙2個月,現(xiàn)病史,有痛風(fēng)病史3年,有糖尿病、高血壓病史數(shù)年、無藥物過敏史等,既往史,前交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血,診斷,5,二、 護理評估-身體評估,6,三、康復(fù)評定結(jié)果,1、運動功能：左側(cè)上肢和手指、右側(cè)上肢可見不主動運動，左下肢可見不自主運動，功能分期無法具體評定 2、感覺功能：無法配合評定 3、肌張力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗無法評定，右肱三頭肌肌張力1+級 4、ROM左上肢抵抗無法評定，右肩被動前屈0-150 、被動外展0-120 、被動

3、外旋0-30 攣縮受限 5、ADL BI0分，日常生活完全依賴 6、言語認識功能：患者認知障礙，偶可喃喃自語，暫無法完成評定 7、吞咽功能：患者經(jīng)鼻飼管進食，吞咽器官運動欠充分，咽反射不明顯,7,三、吞咽障礙評估-篩查方法,8,二、 吞咽障礙評估-篩查方法,吞咽障礙初步篩查： 反復(fù)唾液吞咽試驗,食指：下頜骨 中指：舌骨 無名指：甲狀軟骨上切跡 小指：甲狀軟骨下切跡 正常：喉能越過無名指,9,二、吞咽障礙評估-篩查方法,吞咽障礙初步篩查： 反復(fù)唾液吞咽試驗,在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上臺的幅度 結(jié)果： 高齡（80歲以上）患者3次，正常 中年患者（50-80歲） 5次，正常 喉上下移動2cm,異

4、常 對于患者因意識障礙或認識障礙患者可在口腔和咽部做冷刺激，觀察吞咽的情況和吞咽啟動所需的時間 2018.6.21患者認識障礙,反復(fù)唾液吞咽試驗異常,10,二、吞咽障礙評估-篩查方法,洼田飲水試驗：分5級,操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml的溫開水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水。,吞咽障礙判斷:級，5 s 內(nèi)，為正常;級，5 s 以上或為可疑; 級為異常,11,二、吞咽障礙評估-篩查方法,電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）: 檢查設(shè)備：x線，錄像 吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn),12,三、護理問題及目標(biāo),13,減少吸入性肺炎的發(fā)生,減少鼻飼機會增加營養(yǎng),增強經(jīng)口進食的能力及

5、安全性,患者家屬掌握營養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)知識,三、 護理目標(biāo),14,吞咽電刺激:根據(jù)患者的功能情況可邊予以電刺激邊予以吞咽訓(xùn)練,三、吞咽障礙康復(fù)治療,15,三、吞咽障礙-康復(fù)治療,吞咽功能訓(xùn)練-冷刺激及振動刺激的應(yīng)用,目的:提高對食物知覺的敏感度 減少口腔的唾液分泌 給與腦皮質(zhì)和腦干警戒性感知刺激,提高對進食吞咽的 注意力 方法: 被動運動輔助運動自動運動抗阻運動 刺激手法 刺激手法 每個動作重復(fù)10次,至少2次/天 擦洗順序: 唇內(nèi)面頰上下牙齦舌面舌邊上顎,16,四、吞咽障礙護理措施,冷熱口腔刷洗:清潔口腔同時對口腔內(nèi)各部位進行按摩，預(yù)防吞咽肌群的萎縮，促進吞咽動作的發(fā)生(2)。,冷水,熱水,指導(dǎo)

6、患者先用溫水含漱或用注射器沖洗以清除口腔的表面殘渣。用含牙膏液的溫水刷牙：從患者牙的外側(cè)前牙開始向內(nèi)擦拭，順著牙縫上下刷為宜，牙和牙頸結(jié)合處容易有小殘渣，需反復(fù)擦拭，同時對其牙床進行按摩；牙的咬合面及內(nèi)側(cè)也同法。用冰水分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、兩頰內(nèi)側(cè)、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用溫水含漱或注射器沖洗，使用吸管吸出口中內(nèi)容物，重復(fù)3次，結(jié)束后清潔紗布晾干備用。每次根據(jù)患者個體情況于攝食后lOmin左右按上法進行操作,17,四、吞咽障礙護理措施,呼吸訓(xùn)練: 腹式呼吸：讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時腹部膨脹，呼氣時腹部凹陷 縮唇呼吸：在腹式呼吸的基礎(chǔ)上，讓患者用鼻

7、吸氣，呼氣時縮 攏雙唇 有效咳嗽：在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽 訓(xùn)練 后，患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)進行攝食訓(xùn)練,18,四、吞咽障礙護理措施,基礎(chǔ)訓(xùn)練: 1、觸覺刺激：用濕棉簽蘸少許液體，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁然后囑患者做吞咽動作 2、味覺的刺激：用棉簽蘸不同味道的液體刺激舌頭的味覺 3、唇部練習(xí)：縮唇、吹氣練習(xí)、鼓腮等 4、舌部練習(xí)：伸舌、后縮舌、卷舌、翹舌、翹舌、舌尖伸向左右唇角 5、吸吮訓(xùn)練：患者食指戴上膠套放于口中，模擬吸吮動作，體驗吸吮感覺,19,四、吞咽障礙護理措施,唇舌操:,微笑,吹哨,張口,閉唇,鼓氣,內(nèi)縮,抿唇,咀嚼,伸舌,翹舌,左右咧唇舌,20,四、吞

8、咽障礙護理措施,攝食訓(xùn)練: (1)食物的形態(tài):易于口腔內(nèi)移送和吞咽,不易誤吸 柔軟,密度及性狀均一 有適當(dāng)?shù)恼扯?不易松散 通過口腔和咽部時容易變形 不易粘在黏膜上 選擇滿足以上條件的材料烹飪加工,烹飪時又適當(dāng)?shù)牡矸圻M行勾芡,使食物容 易形成食塊,21,四、吞咽障礙護理措施,攝食訓(xùn)練: (2)攝食姿勢: 氣道保護是最主要因素之一 體位:因人而異:代償、安全,口腔期、咽期同時障礙 后仰30 前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽,咽期障礙 坐姿挺直或比較接近正常進食姿勢 頭部位置：病人坐著頸部稍向前彎曲20 ,22,四、吞咽障礙護理措施,攝食訓(xùn)練: (3)一口量攝食訓(xùn)練：調(diào)整進食的一口量和控制速度 一口量

9、：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ML 速度 ：鼓勵患者小口進食，慢速進食，確認前一口已吃完再喂下一口,過多,過少,嗆咳，食物滑出,不能引起吞咽反射,一口量訓(xùn)練法可降低吞咽障礙進食誤吸（嗆咳）的發(fā)生率,23,四、吞咽障礙護理措施,進食姿勢改變,頭頸部旋轉(zhuǎn),側(cè)方吞咽,低頭吞咽,從仰頭到點頭吞咽,頭部后仰,口吞咽與交換吞咽,代償訓(xùn)練：改變進食姿勢，避免食物殘留,24,五、效果評價,患者進食情況觀察,級,25,五、效果評價,患者治療性進食記錄表,26,五、效果評價,患者治療性進食記錄表,27,六、護理體會,吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，以鼻飼維持者，時間久了不僅會造成營養(yǎng)失調(diào)，更會導(dǎo)致吞咽功

10、能喪失。對腦卒中吞咽障礙患者進行早期評定，并根據(jù)患者吞咽障礙的程度制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或恢復(fù)能力，還可以防止口腔和咽部肌群費用性萎縮。,28,六、護理體會,健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施，并能有效預(yù)防窒息的發(fā)生?；颊呒凹覍俚拿芮信浜嫌兄谕萄使δ苷系K的恢復(fù)，縮短康復(fù)治療時間。在治療期間護士要重視患者及家屬的訓(xùn)練方法指導(dǎo)及出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)動患者的積極性，使吞咽功能早期康復(fù)。,29,七、參考文獻,1 王會笑，楊明瑩，鮑濟洪腦卒中后吞咽障礙早期康復(fù)護理研究進展J.當(dāng)代護士，2018，25卷2期：18-20. 2 邵秀芹，馮珍，鄭茶鳳冷熱口腔刷洗對腦卒中攝食吞咽障礙患者防止誤吸