1、結(jié)核性胸膜炎,定義 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療,定義,結(jié)核性胸膜炎：是指機體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。 發(fā)病機制：它的發(fā)生與兩個重要因素有關(guān)：1.結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜的刺激2.機體敏感性增強。當(dāng)機體處于高度變態(tài)反應(yīng)時，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜滲出性胸膜炎；當(dāng)機體對結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低局限性干性胸膜炎。,病理表現(xiàn),早期表現(xiàn)為胸膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出大量漿液滲出，形成胸腔積液，為漿液纖維蛋白胸膜炎； 治療及時，完全吸收；不及時，引起包裹，根據(jù)發(fā)生部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間、縱隔積液，若病情遷延胸膜肥厚、粘連、機化、鈣化，甚

2、至使胸廓變形。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀(發(fā)熱、盜汗、乏力) 局部癥狀 1.胸痛,為胸膜疼痛（吸氣、咳嗽加重）,隨胸水增多而緩解。 2.咳嗽,多為干咳 3.氣急、呼吸困難 (二）體征 結(jié)核性胸膜炎早期胸痛明顯時胸膜摩擦音為重要體征，隨著胸腔積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。,輔助檢查,影像學(xué)檢查：X線（干性：常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)，偶見患側(cè)膈肌運動減弱；少量：300ml,肋膈角模糊、變鈍；中、大量：外高內(nèi)地弧形均勻致密影，縱隔偏向健側(cè)；包裹性積液 靠胸壁：扁丘狀陰影；葉間：梭形影；肺底：積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影）CT 胸水檢查：呈滲出液，一般為草黃色，透明或微濁，少數(shù)亦可呈黃色、

3、深褐色乃至血性， 比重1.018,黏蛋白定性試驗+，細(xì)胞數(shù)500,多以淋巴細(xì)胞為主，ADA多升高，45U/L,LDH200u/L,高于漏出液，低于癌性胸水。 結(jié)核菌素試驗及r干擾素試驗： 多陽性，血沉多增快 超聲檢查： 主要用于判斷積液多少、有無包裹、胸膜肥厚及穿刺定位 胸膜活檢：采用胸腔鏡（1.直接窺視病變部位2.多個部位活檢，陽性率高達93%）結(jié)核結(jié)節(jié)確診價值,診斷和鑒別診斷,診斷：患者病史、癥狀、體征、X線、超聲檢查、胸水檢查、PPD試驗、r干擾素試驗以及胸膜活檢。 鑒別診斷： 1.干性胸膜炎：與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、心臟病變等相鑒別 2.滲出性胸膜炎：(癌性胸膜炎; 類肺炎性胸腔積液）

4、,與癌性胸水的鑒別,類肺炎性胸腔積液,定義：指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。 特點：急性起病，有肺炎等疾病的臨床經(jīng)過，胸水多發(fā)生在肺炎等病變同側(cè)，胸水WBC5109L，以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，胸水涂片或培養(yǎng)有致病菌生長，抗生素治療有效，可確診。,治療 原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連 一般治療（休息、營養(yǎng)支持、對癥） 抗結(jié)核藥物治療：治療關(guān)鍵（十字原則、方案同活動性肺結(jié)核： 6個月短程方案2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4H3R3方案） 2.胸腔穿刺抽液（中等量以上，改善癥狀，防止胸膜肥厚、粘連） 3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,注意事項,1 首次排液量不超過700ml。 2 以后每次抽液量不超過1000ml 3 大量胸腔積液每周抽液23次 4 注意胸膜反應(yīng)、氣胸、復(fù)張性肺水腫,4.結(jié)核性膿胸治療：在加強全身抗結(jié)核治療同時，須反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部可注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細(xì)菌感染，須及時加用抗菌藥物作全身和局部治療。必要時，胸腔閉式