1、頸部淋巴結(jié)腫大的處理,西京醫(yī)院甲乳血管外科 贠 軍,頸部淋巴結(jié)腫大,什么原因引起的？ 要緊不要緊？ 什么時候能好？ 是不是吃藥就可以下去？,為什么要做這么多檢查？ 為什么這么久都確診不了？ 為什么活檢做了還沒有確診？,頸部淋巴結(jié)腫大,容易引起 醫(yī)療糾紛,頸部淋巴結(jié)腫大,哪些檢查是必要的？ 哪些可以觀察？哪些需要活檢？ 穿刺活檢還是切除活檢？ 活檢不能確診的怎么辦？,頸部淋巴結(jié)腫大,1、頸部淋巴結(jié)腫大概況 2、頸部淋巴結(jié)腫大診斷 3、頸部淋巴結(jié)腫大處理,病 例,患者，女，46歲，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常。,患 者 的 疑 問,橋本病到底是什么?。?橋本病會發(fā)展成癌嗎？ 橋本病需要做手術(shù)嗎？,HT概述,

2、橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT） 橋本氏病 （Hashimotos disease, HD） 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT） 自身免疫性甲狀腺炎（chronic autoimmune thyroiditis，CAT） Hashimoto(1881-1934) 于1912年首先報道,日本甲狀腺協(xié)會的LOGO Kjsen rinpa-setsu shush-teki henka ni kansuru kenky hkoku or Zur Kenntnis der lymphomatsen Vernde

3、rung der Schilddrse (Struma lymphomatosa) or (Report on lymphomatous goiter) in Archiv fr klinische Chirurgie, Berlin, 1912:97:219-248.,HT概述,HT概述,是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾?。╝utoimmune thyroid disease，AITD），以甲狀腺無痛性腫大為較常見表現(xiàn)，可伴有結(jié)節(jié)，隨病程進展可出現(xiàn)甲狀腺功能減退。 它是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因， 也是甲狀腺炎中最常見的類型,甲狀腺炎分類,甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性

4、病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥,橋本甲狀腺炎 Hashimoto thyroiditis,萎縮性甲狀腺炎 atrophic thyroiditis,無痛性甲狀腺炎 painless thyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲狀腺炎 autoimmune thyroiditis AITD,自身免疫性甲狀腺炎分類,HT流行病學(xué),占甲狀腺疾病的20-25% 飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲減退的最常見原因 引發(fā)兒童非地方性甲狀腺腫的最主要病因 多發(fā)于30-50歲中年女性，男：女為 1:10 發(fā)病率：0.15%（美國）0-0.5%（中國） 患病率：0.4-1.5

5、%（中國） 近30年來發(fā)病率持續(xù)增高 Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,HT流行病學(xué),世界范圍內(nèi)HT每年 發(fā)病率為 0.3%-1.5% 患病率為 2 % 男女比例為 15-110 受環(huán)境因素及碘攝入量影響明顯 Ahmed R，Al-Shaikh S，Akhtar M.Hashimoto thyroiditis：acentury laterJ.Adv Anat Pathol，2012，19（

6、3）：181-186.,HT流行病學(xué),Weetman A.A hundred years of Hashimotos thyroiditisJ.Thyroid，2013，23（2）：135-136.,HT病因與發(fā)病機制,遺傳因素： 目前肯定的遺傳易感基因 人類白細(xì)胞抗原 （HLA) 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 (CTLA-4) 環(huán)境因素： 高碘、硒缺、感染、吸煙、應(yīng)用鋰鹽、胺碘酮、 IFN-治療等 自身免疫因素 TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas， ADCC（抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）,TSH-R,TRAb,TSH,TSAb,TSBAb,T G I,HCG,TSH受體配體

7、體,TSBAb,橋本甲狀腺炎,TSH受體與甲狀腺功能,病理作用,生理效應(yīng),End-stage Hashimoto thyroiditis* - Hypothyroidism * initially: goiter inflammation,Graves disease vvv Hyperthyroidism,TSH,Autoimmune Thyroid Disease （AITD）,TPO,TPO-Ab,+,細(xì)胞毒 作用,NK細(xì)胞,ADCC,TPO-Ab損傷甲狀腺濾泡,Fas,HT病理特征,肉眼 甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，被膜輕度增厚， 與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰

8、黃。 光鏡 實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴 濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。,典型病理特征,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal co

9、lloid material (C).,G: 淋巴濾泡生發(fā)中心 P: 小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 H: 甲狀腺濾泡與Hrthle細(xì)胞化生 C: 膠體物質(zhì),Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,典型橋本氏甲狀腺炎病變組織樣本(A),HT 臨床表現(xiàn),本病通常進展緩慢，初起沒有獨特的癥狀和體征。 數(shù)年的甲狀腺損傷，才會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平異常。 隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴(yán)重程度加深，呈現(xiàn)甲減的癥狀與體征。,甲狀腺功能異常 圖（左：甲減 / 右：甲亢）,enlarged thy

10、roid weight gain，fatigue paleness or puffiness of the face joint and muscle pain constipation inability to get warm hair loss or thinning, brittle hair irregular or heavy menstrual periods depression slowed heart rate difficulty getting pregnant,甲狀腺腫大 體重增大、疲勞 面部蒼白、浮腫 骨骼肌肉疼痛 便秘 冰涼、脫發(fā) 月經(jīng)不規(guī)律 心率減慢 不孕,甲減

11、癥狀,HT實驗室檢查,甲狀腺功能： 75-80% 正常 20% 甲減 5% 甲亢 自身抗體： Tpo-Ab 90% TgAb 50-80%,HT 超聲檢查,診斷率可達96 % 甲狀腺腫大，峽部增厚 呈彌漫性病變 回聲減低、不均 內(nèi)部網(wǎng)格狀、條索狀強 回聲是本病的特征性改變,HT 核素掃描,表現(xiàn)為顯影密度不均 呈不規(guī)則的稀疏與濃集區(qū) 邊界不清或為冷結(jié)節(jié) 核素掃描不作為診斷常規(guī),Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant (left) and close-up (right) anterior images rev

12、eal nonuniform and relatively low thyroid activity compared with background activity,HT 診斷,HT 診斷,甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌,表面不平或有結(jié)節(jié) TGAb或TPOAb陽性 TSH 升高 甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏 過氯酸鉀排泌試驗陽性 5項中有2 項者可擬診為HT ,具有4 項者可確診 Fisher于1975年提出5項指標(biāo)診斷方案,(1) 凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要其中TgAb或TPOAb陽性,即 可診斷 (2) 臨床表現(xiàn)不典型者, TgAb 和TPOAb 用放射免疫法測定時, 連續(xù)2次結(jié)果60

13、% (3) 同時有甲亢表現(xiàn)者,上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上 (4) 如臨床疑有本病,而檢測血中抗體滴度不高或陰性者,應(yīng)作 組織病理學(xué)檢查,協(xié)和HT標(biāo)準(zhǔn),HT 診斷,典型的HT病例診斷并不困難， 臨床不典型病例容易漏診或誤診 HT可合并乳頭狀癌（ PTC） HT可合并甲狀腺淋巴瘤（PTL） HT可合并多發(fā)性骨髓瘤 HT可合并髓樣癌,HT與PTC的關(guān)系,HT與甲狀腺癌有相關(guān)性 20世紀(jì)50年代由Dailey 等首先提出 多個回顧性文獻報道 Dailey ME，Lindsay S，Skahen R.Relation of thyroid neoplasms to Hashimoto diseas

14、e of the thyroid glandJ.AMA Arch Surg，1955，70（2）：291-297.。,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,同期所有PTC手術(shù)的 患者中，合并有HT 的占21.6% Ahn D，Heo SJ，Park JH，et al.Clinical relationship between Hashimotos thyroiditis and papillary thyroid cancerJ.Acta Oncol，2011，50（8）：1228-1234.,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,HT在同期手術(shù)的PTC 患者中占13.

15、5% HT合并PTC 的患者在同期手術(shù)的HT患者中占58.3% Zhang L，Li H，Ji QH，et al.The clinical features of papillary thyroid cancer in Hashimoto s thyroiditis patients from an area with a high prevalence of Hashimotos disease J.BMC Cancer，2012，12：610.,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,Conclusion: PTC and HT have a close relationship in t

16、his region of highly prevalent HT disease. Based on the results of our study, we hypothesise that long-term HT leads to elevated serum TSH, which is the real risk factor for thyroid cancer.,PTC和HT有著密切的關(guān)系 長期HT導(dǎo)致血清TSH升高，這是甲狀腺癌真正的危險因素,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTC的關(guān)系,HT與PTL的關(guān)系,約50%的PTL 病人有HT病史 而

17、通過病理及ICC可發(fā)現(xiàn)更多的PTL同時伴有HT 流行病學(xué)顯示HT病人發(fā)生PTL的危險度約為正常人群的70-80 倍 據(jù)統(tǒng)計大約每200例HT病人中將有1例發(fā)展為PTL Widder S, Pasieka JL. Primary Thyroid LymphomasJ. CurrTreat Options Oncol, 2004, 5(4): 307-313.,HT與PTL的關(guān)系,有學(xué)者提出，PTL 的發(fā)病是一個持續(xù)的形態(tài)學(xué)演進過程 由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎到低級別黏膜相關(guān)性淋巴組織（MALT） 再至高級別大細(xì)胞淋巴瘤 而由HT演變?yōu)閻盒粤馨土黾s需要910 年 Sarinah B, Hisham

18、AN. Primary lymphoma of the thyroid: diagnosticand therapeutic considerationsJ. Asian J Surg, 2010,33(1): 20-24.,HT與PTL的關(guān)系,HT診斷,為了避免漏診或誤診 組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷 是唯一確診標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC) 空心針穿刺活檢(CNB） 手術(shù)切除活檢（SEB）,細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAC),對確診有決定性作用，診斷率可達90%以上 HT合并甲狀腺淋巴瘤時 組織學(xué)所見與HT不易區(qū)分 免疫球蛋白基因重組方法 -HT未見免疫球蛋白基因組 -85%淋巴瘤有,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲

19、狀腺腫 甲狀腺癌 甲狀腺淋巴瘤 Graves病,甲減伴甲狀 腺萎縮,甲亢表現(xiàn),甲狀腺腫大,甲減表現(xiàn),和或,和或,甲狀腺功能 TPoAb，TgAb,甲狀腺超聲 或ECT,臨床診斷HT,FNAB,確診HT,臨床表現(xiàn)典 型，抗體升高,臨床不典型，抗體顯著升高,臨床診斷AT,FNAB,確診AT,HT診斷流程,HT 治療,HT 治療原則,1、無明顯壓迫癥狀，不伴有甲狀腺功能異常者，可隨診觀察 2、需要處理：繼發(fā)的甲狀腺功能異常和顯著腫大的甲狀腺 3、甲減者，采用替代治療 4、甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療 5、一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫。,飲食限碘 限制碘攝入量在

20、安全范圍(尿碘100200g/L) 阻止甲 狀腺自身免疫破壞進展 觀察隨診 (1)甲狀腺功能正常者 (2)合并亞臨床甲減，TSH10mU/L 替代治療 (1)合并甲減 (2)合并亞臨床甲減， TSH10mU/L L-T4 50100g/ d ,逐步增至200300g/d , 直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。 皮質(zhì)激素 甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀,強的松30mg，qd,HT內(nèi)科治療,甲狀腺腫大，伴有明顯壓迫癥狀， 或甲狀腺重度腫大，嚴(yán)重影響工作與生活 疼痛嚴(yán)重，藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者 并發(fā)甲亢，反復(fù)發(fā)作或并發(fā)重度甲亢 高度懷疑惡性病變 裘法祖. 甲狀腺疾病A. 見: 吳階平, 吳在德. 黃家駟外科學(xué) M.第七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:1123-1139.,HT外科手術(shù)指征,HT 的手術(shù)適應(yīng)證,HT患