1、1,B族溶血性鏈球菌與圍產(chǎn)結(jié)局及預(yù)防,B族鏈球菌感染對(duì)母兒的影響 （國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究） 山東大學(xué)第二醫(yī)院 徐永萍,2,B族鏈球菌(Group B Streptococcus,GBS) 學(xué)名無(wú)乳鏈球菌，為需氧革蘭陽(yáng)性鏈球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。,在20世紀(jì)70年代，GBS已被證實(shí)為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位，同時(shí)它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見(jiàn)的原因。,GBS的生物學(xué)特性及流行病學(xué),3,GBS的生物學(xué)特性及流行病學(xué),分型：根據(jù)溶血特性 不完全溶血 完全溶血 不溶血,核蛋白抗原 族特異性抗原 型特異性抗原,抗原結(jié)構(gòu),4,GBS的生物學(xué)特性及流行病

2、學(xué),GBS細(xì)胞壁有C物質(zhì)（族特異性碳水化合物抗原)和S物質(zhì)(型特異性莢膜多糖抗原) 血清分型:a、b、c、和型,其中型毒力最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種外毒素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染 發(fā)達(dá)國(guó)家GBS感染以型為主(占60%以上) 發(fā)展中國(guó)家以Ib, Ic及型感染為主(占74% ),5,妊娠期GBS 帶菌率,GBS的帶菌率隨人種、地域、年齡的不同而不同。 影響因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、性行為、培養(yǎng)基的選擇及取標(biāo)本位置的數(shù)量。 帶菌部位：直腸是主要部位,可通過(guò)會(huì)陰污染陰道。因此,外陰部此菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率最高。 帶菌率：健康人群高達(dá)15 %35 %,妊娠婦女530 北京婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道的孕婦G B S帶菌率為11.7,6

3、,GBS 對(duì)妊娠的影響-1.胎膜早破,感染所致胎膜早破：病原體為陰道內(nèi)的致病菌和條件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原體及某些厭氧菌。 GBS 對(duì)絨毛膜的吸附及穿透力最強(qiáng),在接種2h 內(nèi)已吸附于母體組織,繼而侵入絨毛膜。,7,GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宮頸。且感染部位炎癥細(xì)胞的吞噬作用及代謝產(chǎn)物直接侵襲胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜過(guò)早破裂. 相關(guān)研究： 體外細(xì)菌吸附試驗(yàn),證實(shí)GBS對(duì)絨毛膜的吸附及穿透力比大腸桿菌、淋球菌強(qiáng)。 Baker等的研究提示妊娠32周內(nèi)的胎膜早破GBS ( + )高于GBS( - )者 孕后期泌尿生殖道GBS 帶菌者胎膜早破發(fā)生率高于不帶菌者

4、 在已經(jīng)發(fā)生胎膜早破的患者中,GBS 陽(yáng)性率也明顯高于正常孕婦,GBS 對(duì)妊娠的影響-1.胎膜早破,8,羊膜腔感染 發(fā)生胎膜早破以后,病原微生物會(huì)入侵宮腔,引起羊水、胎膜、胎盤(pán)的感染,稱(chēng)為羊膜腔感染。GBS 是重要的病原微生物之一,它對(duì)絨毛膜的穿透能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大腸桿菌,且病情更嚴(yán)重。 相關(guān)研究 GBS 陽(yáng)性是獨(dú)立存在的絨毛膜羊膜炎的重要危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)性與生殖道GBS 帶菌程度成正比。 羊膜腔感染與破膜時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間以及陰道檢查次數(shù)密切相關(guān),GBS 對(duì)妊娠的影響-2.羊膜腔感染,9,早產(chǎn)的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原體當(dāng)中, GBS 占了比較大的比例

5、。生殖道的感染并不一定有臨床癥狀,實(shí)際上有相當(dāng)一部分的早產(chǎn)或胎膜早破是由臨床上察覺(jué)不到的亞臨床感染所導(dǎo)致, GBS 是這種亞臨床感染的主要原因之一。 相關(guān)研究 恒河猴羊膜腔感染模型顯示,接種型GBS后羊水中GBS菌落計(jì)數(shù)逐漸升高,宮縮逐步加強(qiáng),半數(shù)孕猴在1440h內(nèi)早產(chǎn)。 Grable的研究發(fā)現(xiàn)在60例35周伴有胎膜早破的孕婦中,宮頸帶菌者53% ,陰道帶菌者73% ,肛周帶菌者100% ,羊水確診GBS陽(yáng)性者25%。,GBS 對(duì)妊娠的影響-3.早產(chǎn),10,臨床特點(diǎn)：發(fā)熱較早，平均產(chǎn)后11小時(shí)發(fā)生，患者有畏寒、心率塊、腹脹、子宮復(fù)舊不佳，子宮旁或附件觸痛。體溫38者往往有菌血癥伴發(fā)。早期有效抗

6、生素使用可控制GBS感染，但也偶爾死于腦膜炎、心內(nèi)膜炎等合并癥 在美國(guó)約有2025% 的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦敗血癥由GBS引起(每年45000和3000例)，發(fā)病率分別為1.3和2 。,GBS 對(duì)妊娠的影響-4.產(chǎn)褥感染,11,相關(guān)研究 在GBS ( + )而行剖宮產(chǎn)的婦女中,產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為61.1% ,顯著高于GBS( - )組。 GBS感染與產(chǎn)后盆腔炎、蜂窩組織炎等相關(guān), 35%由GBS單獨(dú)引起, 65%與其他細(xì)菌混合感染。 在產(chǎn)科發(fā)熱患者血培養(yǎng)所分離的細(xì)菌中，GBS約占11% 21%。 產(chǎn)科泌尿道GBS感染也很重要，GBS無(wú)癥狀菌尿孕婦的早產(chǎn)與胎膜早破的發(fā)生率均較無(wú)菌尿者明顯為高

7、。,GBS 對(duì)妊娠的影響-4.產(chǎn)褥感染,12,馬延敏等 北京醫(yī)學(xué) 2005,結(jié)論：伴有各種妊娠并發(fā)癥的孕婦, GBS 陽(yáng)性率與陰性率近似,北京婦產(chǎn)醫(yī)院1642 例孕婦,13,GBS感染對(duì)圍生兒的影響,雖然近些年的發(fā)生率在下降,但是在西方國(guó)家：美國(guó)、英國(guó)、芬蘭等,GBS 感染仍然為新生兒感染的主要原因。 GBS引起的新生兒中毒性休克和肺炎均占53% ,腦膜炎占27%，嚴(yán)重腦膜炎,常在出生6h就出現(xiàn)癥狀,絕大多數(shù)由型菌所致，在美國(guó),新生兒GBS 的感染率為1.3 1.8 ,感染后的病死率約為5 % 。 母親孕期嚴(yán)重的宮頸、陰道GBS帶菌與早產(chǎn)低出生體重兒有關(guān)，GBS(+)孕婦早產(chǎn)合并低體重兒、極低

8、體重兒的可能性增加20%- 60%，病死率高達(dá)38.5%。,14,國(guó)內(nèi)資料：孕婦GBS 陽(yáng)性者,其新生兒肺炎(11.01 %) 、上呼吸道感染( 8.27 %) 發(fā)生率高于陰性者( 9.71 % ,6.07 %) 。新生兒GBS 陽(yáng)性者,肺炎(20.00 %) 、上呼吸道感染(10.00 %) 的發(fā)生率高于陰性者(14.92 % ,4.97 %) 對(duì)新生兒的預(yù)后影響并不像國(guó)外所報(bào)道的那么大。,GBS感染對(duì)圍生兒的影響,15,GBS感染的傳播途徑,母嬰垂直傳播： 通過(guò)已破的羊膜上行感染 分娩時(shí)從母體感染。 新生兒感染的主要途徑，母嬰垂直傳播率約為50，通常引起早發(fā)感染 出生后水平傳播： 母親與嬰

9、兒之間、 嬰兒與嬰兒之間、 其他人與嬰兒之間 這種傳播方式往往引起晚發(fā)GBS感染。,16,GBS的傳播與感染,5%會(huì)導(dǎo)致死亡,17,早發(fā)疾病(early - onset disease , EOD) :指生后1 周內(nèi)發(fā)生的GBS 感染,占新生兒GBS 疾病的80 % ,出生后6 h發(fā)病者占到50。 母嬰垂直傳播是其主要傳播途徑。 最早的癥狀包括膚色、肌張力、活力、吃奶等變化，可以有體溫調(diào)節(jié)差。如果不嚴(yán)密觀察有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，診治不及時(shí)可以發(fā)生新生兒突然死亡。,GBS感染對(duì)新生兒的影響,18,早發(fā)疾病 臨床表現(xiàn)：肺炎,敗血癥，有時(shí)會(huì)伴發(fā)腦膜炎。呼吸系統(tǒng)癥狀如紫紺、呼吸暫停、呼吸窘迫,X 線檢查的特點(diǎn)

10、為炎性浸潤(rùn)性片狀陰影及云絮狀改變?yōu)橹?。由窒息、低血壓、DIC 引起的死亡占40 %60 % ,最常見(jiàn)于發(fā)病1224h 內(nèi),早產(chǎn)兒常在6h 內(nèi)發(fā)生。 如果未能及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥,例如呼吸衰竭、代謝紊亂、長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。 據(jù)日本統(tǒng)計(jì),生后立即發(fā)病者高達(dá)43.5% ,患兒的病死率為25.6% ,以新生兒敗血癥為主 。 早發(fā)GBS感染可以由任何血清型引起，,GBS感染對(duì)新生兒的影響,19,晚發(fā)疾病(late - onset disease ,LOD) :常表現(xiàn)為隱匿性發(fā)病,最初表現(xiàn)為腦膜炎癥狀,如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、囟門(mén)張力大等。 常發(fā)生于生后5d 至16 周, 可由產(chǎn)時(shí)垂

11、直傳播、院內(nèi)感染或其它因素所致。 晚發(fā)感染90由型GBS引起 與早發(fā)疾病不同的是,LOD受感染者多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒,發(fā)病率為足月兒的7 倍,如果發(fā)生膿毒血癥,病死率比較高。,GBS感染對(duì)新生兒的影響,20,GBS感染對(duì)新生兒的影響,早發(fā)型感染 (early - onset disease , EOD),晚發(fā)型感染 (late - onset disease ,LOD),出生后6d內(nèi) 約新生兒GBS感染的80 GBS任何血清型 母嬰垂直傳播 出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀 肺炎和敗血癥,出生后7d3M 約新生兒GBS感染的20 GBS型 垂直傳播/出生后 水平傳播 隱匿性發(fā)病 腦膜炎,21,GB

12、S疾病的發(fā)病年齡分布,早發(fā)性: 0-6 天,遲發(fā)性t: 7-89 天,早發(fā)性GBS疾病是引起新生兒敗血癥首要傳染??！,A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.,22,胎兒或新生兒GBS感染的高危因素,孕齡6次等。 前次有GBS感染嬰兒,23,高危因素相關(guān)研究 研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中體溫升高37.5、孕周12 h則胎兒發(fā)生GBS感染的風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍。 產(chǎn)前生殖道和直腸有無(wú)GBS是最關(guān)鍵的因素。如果GBS培養(yǎng)陰性，即使具有上述高危因素，GBS感染的發(fā)生率也只有0.9，相反，培養(yǎng)陽(yáng)性但沒(méi)有上述高危因素者胎兒GBS感染率為5.1。 加拿大學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)新生兒總的G

13、BS感染率為1.3，其中62具有上述1個(gè)或多個(gè)高危因素。,24,國(guó)內(nèi)圍產(chǎn)學(xué)界一直對(duì)B族鏈球菌感染對(duì)新生兒危害的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，1995年至2000年，有數(shù)篇關(guān)于B族鏈球菌感染對(duì)母兒危害影響的研究報(bào)道，由于在這些研究的樣本中沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染的患兒，因而得出其危害性不嚴(yán)重的結(jié)論。 一些研究標(biāo)本多取于陰道后穹隆或?qū)m頸分泌物，并且檢測(cè)孕周也不完全相同，方法與國(guó)際通用的方法有一定的差異。,25,近幾年來(lái)，有關(guān)于B族鏈球菌導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰感染的病例報(bào)道，提示B族鏈球菌導(dǎo)致的嚴(yán)重危害不容忽視， 國(guó)內(nèi)關(guān)于新生兒的研究則提示，B族鏈球菌是新生兒細(xì)菌感染中的重要致病菌。 北京兒童醫(yī)院234例死亡新

14、生兒的肺組織石蠟標(biāo)本進(jìn)行了B族鏈球菌檢測(cè)，其檢出率為65，結(jié)論：B族鏈球菌是新生兒肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早發(fā)型肺炎病例中GBS感染占很大比重。 目前B族鏈球菌的感染問(wèn)題已引起我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的高度重視,26,GBS感染的診斷,GBS感染臨床表現(xiàn)： 臨床羊膜腔內(nèi)感染，有明顯的臨床癥狀； GBS帶菌者，并不引起顯性的臨床感染。 GBS引起的羊膜腔內(nèi)感染主要表現(xiàn)為：產(chǎn)時(shí)母親發(fā)熱，體溫一般38，并且在短時(shí)間內(nèi)體溫迅速升高，產(chǎn)母脈搏增快100次/min、末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)20 X 109/L，中性粒細(xì)胞明顯升高。子宮壓痛和羊水有臭味可不明顯。胎兒心動(dòng)過(guò)速，胎心率持續(xù)160次/min，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，患

15、者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。,27,GBS的取樣部位和方法,1、取樣部位：陰道和直腸 陰道下1 / 3 肛門(mén)括約肌25cm,28,GBS的取樣部位和方法,2、取樣方法： 方法一：使用一個(gè)女性拭子，按先后順序分別在陰道及直腸處同時(shí)采集標(biāo)本； 方法二：使用兩個(gè)女性拭子，每個(gè)拭子只在一個(gè)部位采集標(biāo)本，兩個(gè)拭子同時(shí)送檢； 陰道下1/3及肛周細(xì)菌培養(yǎng)GBS有20%陽(yáng)性率。同一個(gè)棉拭子可同時(shí)擦拭2個(gè)部位，（首先陰道），但有人反對(duì)，認(rèn)為有傳播陰道肛門(mén)皰疹的可能性，陰道拭子應(yīng)插入而不借助于窺器，較低的陰道壁（1/3）取樣（不應(yīng)該子宮頸）。肛門(mén)拭子超過(guò)肛門(mén)括約肌，插入和飛旋幾圈（總深度不超過(guò)2.5cm），

16、不論一個(gè)或兩個(gè)棉拭子，均應(yīng)接種于培養(yǎng)基中。,29,GBS檢測(cè)方法主要有細(xì)菌培養(yǎng)、抗原測(cè)定、NAAT 細(xì)菌培養(yǎng)仍是GBS的主要確診手段，其靈敏度和特異性均較高，價(jià)格適中，缺點(diǎn)為所需時(shí)間較長(zhǎng)。 GBS的檢出率受到多種因素的影響，例如取材部位、檢查時(shí)間、檢測(cè)方法等。為提高GBS檢出率，防止其他雜菌的生長(zhǎng)，1996年美國(guó)CDC推薦使用含有慶大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培養(yǎng)基作為GBS選擇性培養(yǎng)基(selective media broth，SMB),GBS感染的檢測(cè),30,細(xì)菌抗原檢測(cè) ：應(yīng)用免疫學(xué)方法進(jìn)行細(xì)菌抗原的檢測(cè)。 此方法敏感度較差，輕度的感染較難檢出。 為了增加陽(yáng)性率，先將標(biāo)本在

17、肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)12小時(shí)以上，而后進(jìn)行協(xié)同凝集試驗(yàn)，該法敏感性達(dá)到100，特異性達(dá)到96。,31,新興技術(shù): 核酸探針、雜交技術(shù)、PCR等， 應(yīng)用實(shí)時(shí)PCR技術(shù)檢測(cè)B族鏈球菌是近年來(lái)對(duì)B族鏈球菌進(jìn)行研究的熱門(mén)方法，可以在4 h內(nèi)快速得出結(jié)果，可以在臨產(chǎn)時(shí)進(jìn)行，較準(zhǔn)確地反映孕婦臨產(chǎn)時(shí)的B族鏈球菌帶菌情況，避免抗生素過(guò)度應(yīng)用或漏用,32,圍產(chǎn)期GBS感染的預(yù)防策略,早在20世紀(jì)80年代，在分娩過(guò)程中給予抗菌素可有效阻斷細(xì)菌傳播，降低新生兒感染的發(fā)生率。但在此后l0年里，預(yù)防措施并未得到廣泛應(yīng)用。 1992年 ACOG和AAP（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)）首次推薦圍產(chǎn)期對(duì)高危孕婦進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，早發(fā)型感染由2-3%

18、降到0.5/1000，而晚發(fā)型感染無(wú)明顯變化。 1996年，CDC針對(duì)妊娠期GBS感染的預(yù)防和控制提出兩種方案供臨床選擇，并得到美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的贊同 。,33,方案1：（基于細(xì)菌培養(yǎng)的方案）：對(duì)所有孕產(chǎn)婦于妊娠3537周進(jìn)行GBS培養(yǎng)，陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性治療。如有新生兒GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。對(duì)于GBS攜帶狀態(tài)不詳?shù)脑袐D，以下情況可進(jìn)行預(yù)防性治療：產(chǎn)時(shí)體溫38，破膜時(shí)間18 h。 方案2：（基于風(fēng)險(xiǎn)因素的方案）：對(duì)具有下列高危因素孕婦，不進(jìn)行篩查，直接給予預(yù)防性治療：妊娠37周前分娩，產(chǎn)時(shí)體溫38，破膜時(shí)間18 h，有新生兒GBS感

19、染史，本次妊娠有GBS菌尿。通過(guò)這種方法,18.3 %的分娩者需要進(jìn)行預(yù)防性治療,可以預(yù)防68.8 %的新生兒早發(fā)GBS 感染,34,由于上述兩方案的實(shí)施，美國(guó)各地區(qū)的新生兒早發(fā)感染率下降達(dá)70。 兩方案應(yīng)用情況： 方案1：27的產(chǎn)婦應(yīng)用，預(yù)防86的早發(fā)感染； 方案2：18的產(chǎn)婦應(yīng)用，預(yù)防69的早發(fā)感染。 方案1要比方案2更為有效，可以更好地減少新生兒GBS早發(fā)感染的發(fā)病率,35,2002年8月，CDC公布了新的臨床指導(dǎo)準(zhǔn)則，建議采用基于細(xì)菌培養(yǎng)的普遍篩查的方法來(lái)預(yù)防圍產(chǎn)期母嬰GBS感染，并優(yōu)化了抗生素應(yīng)用方案。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)也贊同該結(jié)論，但也提出，即使這種方案得到徹底的實(shí)施，也不能完全消除新

20、生兒早發(fā)感染,36,新的建議要對(duì)所有孕婦在妊娠3537周時(shí)進(jìn)行陰道和直腸的GBS的篩查(除了GBS菌尿或有過(guò)GBS感染分娩史的孕婦)。陽(yáng)性者分娩開(kāi)始或破膜后行抗生素預(yù)防治療。 前次妊娠GBS陽(yáng)性，此次也應(yīng)進(jìn)行GBS檢測(cè)，基于檢測(cè)結(jié)果決定是否治療； 對(duì)于GBS菌尿孕婦不需進(jìn)行陰道和直腸內(nèi)的GBS培養(yǎng)，而應(yīng)該在產(chǎn)程中應(yīng)用抗生素治療。如果沒(méi)有GBS培養(yǎng)結(jié)果，如孕37周前分娩、破膜時(shí)間超過(guò)18 h，或產(chǎn)婦體溫38也應(yīng)進(jìn)行GBS預(yù)防治療。而GBS陽(yáng)性，在臨產(chǎn)前或破膜前行選擇性剖宮產(chǎn)分娩則不需預(yù)防治療。 對(duì)于先兆早產(chǎn)者即使尚未進(jìn)入產(chǎn)程如GBS(+)也要預(yù)防治療，(-)則不必預(yù)防治療，結(jié)果不詳則預(yù)防治療48

21、 h，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后再?zèng)Q定是否治療。,37,GBS的篩查與預(yù)防,孕期高危因素：有過(guò)感染GBS的嬰兒，有菌尿癥 早產(chǎn)，PPROM,給以青霉素預(yù)防,38,2002年推薦方案實(shí)施后GBS疾病又有進(jìn)一步下降，但GBS疾病仍然是新生兒感染性疾病和死亡率的首要原因。,39,Incidence of early- and late-onset invasive group B streptococcal (GBS) disease Active Bacterial Core surveillance areas, 19902008, and activities for prevention of GBS

22、disease-,1.7,0.340.37,CDC活動(dòng)性細(xì)菌核心監(jiān)視系統(tǒng)數(shù)據(jù),40,圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南-2010 Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease,2008.11CDC成立工作組，對(duì)2002年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂 ,2010年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定了圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南,工作組成員包括： 美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院 美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 美國(guó)護(hù)士助產(chǎn)士協(xié)會(huì) 美國(guó)家庭醫(yī)生協(xié)會(huì) 美國(guó)微生物學(xué)會(huì) 美國(guó)流行病學(xué)會(huì) 美國(guó)藥理學(xué)會(huì),41,2010指南的主要改變 對(duì)鑒定GBS的實(shí)驗(yàn)室方法擴(kuò)大推薦 確定檢測(cè)孕婦尿中的菌落計(jì)數(shù)所需閾值， 改進(jìn)早產(chǎn)或胎膜

23、早破孕婦的GBS篩查和產(chǎn)時(shí)治療策略， 用于預(yù)防感染，青霉素-G推薦劑量的的變化 對(duì)青霉素過(guò)敏的婦女，更新了預(yù)防方案， 對(duì)有早發(fā)型GBS疾病風(fēng)險(xiǎn)的新生兒的管理進(jìn)行修訂,42,圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南, 對(duì)所有孕婦于妊娠3537 周進(jìn)行GBS篩查，結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性治療 以下情況，應(yīng)進(jìn)行GBS檢查和預(yù)防性治療 ： 本次妊娠有GBS 菌尿； 上次新生兒GBS 感染史； 分娩時(shí)GBS狀況不明，有下列任一項(xiàng) -在妊娠37 周之前分娩； -羊膜破裂18小時(shí)； -分娩溫度超過(guò)38.0 C； -核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)GBS(+)。,據(jù)統(tǒng)計(jì),這種方案會(huì)對(duì)26.7%的分娩者進(jìn)行預(yù)防性治療, 可以預(yù)防86 %的新生兒早發(fā)GBS

24、 感染,43,不推薦分娩期預(yù)防 前次妊娠GBS(+) 前次妊娠菌尿 孕后期（35-37周）細(xì)菌篩查（-），無(wú)論有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素。 胎膜完整，臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)者，無(wú)論GBS篩查狀況及孕周。,44,圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南,自發(fā)性早產(chǎn)的或胎膜早破早產(chǎn)的婦女都應(yīng)該入院時(shí)進(jìn)行GBS的篩查，如果某些條件允許，可以延長(zhǎng)胎膜早破早產(chǎn)的潛伏期 所謂條件允許：即母親符合接受抗生素治療的條件，給予：氨芐青霉素2克靜脈注射（IV）隨后48小時(shí)內(nèi)每6個(gè)小時(shí)1克靜脈注射（IV）,45,有早產(chǎn)的癥狀和體征,Algorithm for screening for group B streptococcal (GBS) coloniz

25、ation and use of intrapartum prophylaxis for women with preterm* labor (PTL),先兆早產(chǎn)的產(chǎn)時(shí)預(yù)防,取陰道和直腸拭子作GBS檢測(cè)a，開(kāi)始預(yù)防,確定是否進(jìn)入產(chǎn)程,繼續(xù)預(yù)防直到分娩b,停止GBS預(yù)防,獲得GBS檢測(cè)結(jié)果,（+）,（-）,分娩發(fā)動(dòng)前未獲得結(jié)果,臨產(chǎn)時(shí)開(kāi)始預(yù)防,臨產(chǎn)時(shí)無(wú)需預(yù)防；若病人達(dá)35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復(fù)陰道直腸細(xì)菌培養(yǎng)c。,a 5周之內(nèi)有GBS結(jié)果 ，可作為治療指導(dǎo)，若陰性則不預(yù)防 b若GBS檢測(cè)結(jié)果在臨產(chǎn)前獲得且陰性，則停止預(yù)防 c 陰性的篩查結(jié)果5周內(nèi)有效，若有早產(chǎn)史的孕婦，再出現(xiàn)早產(chǎn)的征兆且陰性G

26、BS篩查結(jié)果已超過(guò)5周，應(yīng)再次進(jìn)行篩查。,46,PPROM的產(chǎn)時(shí)預(yù)防,取陰道和直腸拭子作GBS檢測(cè)a，在PPROM潛伏期應(yīng)用抗生素b或開(kāi)始預(yù)防措施,確定是否進(jìn)入產(chǎn)程,繼續(xù)預(yù)防直到分娩b,獲得GBS檢測(cè)結(jié)果,（+）,（-）,分娩發(fā)動(dòng)前 未獲得結(jié)果,臨產(chǎn)時(shí)開(kāi)始預(yù)防,臨產(chǎn)時(shí)無(wú)需預(yù)防；若病人達(dá)35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復(fù)陰道直腸細(xì)菌培養(yǎng)c。,a 5周之內(nèi)有GBS結(jié)果 ，可指導(dǎo)治療，若陰性則不預(yù)防 b PPROM潛伏期抗生素應(yīng)用：首次氨芐青霉素2g IV，此后每6小時(shí)1g IV，至少48小時(shí)。 c 若PPROM孕婦48小時(shí)未臨產(chǎn)，則預(yù)防終止，若48小時(shí)內(nèi)獲得陰性GBS篩查結(jié)果，則預(yù)防終止。,繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的潛

27、伏期治療 或 預(yù)防措施48小時(shí),47,國(guó)內(nèi)外對(duì)GBS篩查的開(kāi)展情況,1990年以來(lái) ，美國(guó)疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的預(yù)防性篩查，使新生兒早發(fā)性GBS感染率降低了70%。 目前B族鏈球菌的感染問(wèn)題已引起我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的高度重視。 北京，廣州 深圳市北大醫(yī)院、寶安區(qū)婦幼保健院、坪山人民醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展GBS篩查。,48,美國(guó)2010 GBS 醫(yī)療指南中對(duì)抗生素的選擇, 青霉素首選 推薦的劑量:500萬(wàn)單位（IU）靜脈注射（IV）然后每4小時(shí) 250-300萬(wàn)單位（IU）靜脈注射（IV） 氨芐青霉素是可以接受的替代藥物； 侵襲性GBS疾病的許多菌株對(duì)克林霉素或紅霉素有抗藥性； 有些菌株

28、容易對(duì)克林霉素耐藥，但對(duì)紅霉素耐藥，可誘導(dǎo) 克林霉素耐藥； 青霉素過(guò)敏性過(guò)敏癥的高風(fēng)險(xiǎn)婦女的標(biāo)本應(yīng)清楚標(biāo)明。 -摘自美國(guó)CDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南2010修訂版,49,分娩期預(yù)防GBS的研究數(shù)據(jù),抗生素選取,有效性（臨床試驗(yàn)）,有效性（觀察性研究）,藥代動(dòng)力學(xué)研究,青霉素,氨芐西林,頭孢唑啉,克林霉素,紅霉素,萬(wàn)古霉素,有局限性,yes,yes,yes,yes,yes,yes,no,yes,yes,no,no,no,no,no,no,no,no,50,對(duì)于青霉素過(guò)敏的產(chǎn)婦的用藥-摘自美國(guó)CDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南2010修訂版,對(duì)于那些對(duì)青霉素過(guò)敏的婦女，若無(wú)高危過(guò)敏，頭孢唑林是最好的選擇 如

29、果孕婦對(duì)青霉素有高危過(guò)敏，針對(duì)GBS的抗生素治療可選用克林霉素和萬(wàn)古霉素，但是相關(guān)數(shù)據(jù)表明有效性略差 應(yīng)避免血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹癥狀的出現(xiàn)，同時(shí)嚴(yán)格把控青霉素或頭孢菌素過(guò)敏癥。 在2010GBS預(yù)防指南里，尚未提及紅霉素,51,對(duì)于青霉素過(guò)敏的產(chǎn)婦的用藥-摘自美國(guó)CDC圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南2010修訂版,若對(duì)于青霉素或頭孢菌素都存在高危過(guò)敏，倘若對(duì)于紅霉素的耐藥性測(cè)試為負(fù)，則可選用克林霉素作為GBS的抗生素治療 對(duì)于青霉素或頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)，若對(duì)克林霉素產(chǎn)生耐藥，或者對(duì)紅霉素的耐藥性敏感性未知，可選用萬(wàn)古霉素作為為GBS的抗生素的治療,52,GBS感染分娩期抗生素預(yù)防方案,有無(wú)青

30、霉素過(guò)敏,青霉素G，首次劑量500萬(wàn)單位（靜脈注射）然后每4小時(shí)250300萬(wàn)單位，直至分娩或者氨芐西林，首次劑量2g（靜脈注射），然后每4個(gè)小時(shí)1g，直到分娩,病人在接受青霉素或頭孢菌素時(shí)有無(wú)出現(xiàn)下列任一癥狀？ 過(guò)敏癥、血管性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹,頭孢唑啉，首次劑量2G，然后每8個(gè)小時(shí)1g，直到分娩,是否對(duì)紅霉素和克林霉素敏感,萬(wàn)古霉素每12小時(shí)1g（靜脈注射）直至分娩,克林霉素每8小時(shí)900mg（靜脈注射）直至分娩,53,2010 GBS預(yù)防醫(yī)療指南中 對(duì)新生兒的管理,修訂后的新生兒管理方案,適用于所有新生兒，不論是否母親受到抗生素治療 如果母親臨床表現(xiàn)：絨毛膜羊膜炎，長(zhǎng)期胎膜早破，早產(chǎn)

31、都應(yīng)接受IAP IAP定義是分娩前4小時(shí)接受青霉素或氨芐青霉素或頭孢唑啉靜脈注射（IV）治療 無(wú)論人的試驗(yàn)，觀察性研究，或提供藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，在防止早發(fā)性GBS疾病，青霉素，氨芐青霉素，頭孢唑啉是有效的。,54,新生兒敗血癥的跡象？,全面的診斷評(píng)估a 抗生素療法b,產(chǎn)婦絨毛膜炎癥?c,有限的診斷評(píng)估d 抗生素療法b,可接受GBS預(yù)防治療的母親e,常規(guī)臨床治療f,母親分娩前是否獲得青霉素或氨芐西林或頭孢唑林（靜脈注射）4小時(shí)？,觀察48小時(shí)f,g,孕周37周和胎膜破裂18小時(shí)的持續(xù)時(shí)間？,觀察48小時(shí)f,h,37周或膜破裂18小時(shí)？,有限的評(píng)估d 觀察48小時(shí)f,新生兒早發(fā)GBS疾病的二級(jí)預(yù)

32、防,a 完整的診斷評(píng)估包括血培養(yǎng)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞分類(lèi)和血小板計(jì)數(shù)，胸部X光片（如果存在呼吸異常），以及腰椎穿刺（懷疑敗血癥，病人病情穩(wěn)定的，足以承受穿刺） b 抗生素治療，靜脈注射氨芐青霉素，應(yīng)直接針對(duì)新生兒敗血癥最常見(jiàn)的病菌， GBS和其他病原菌（包括大腸桿菌和其他革蘭陰性菌），還應(yīng)考慮本地抗生素耐藥情況。 c 詢問(wèn)產(chǎn)科醫(yī)生，是確定是否絨毛膜羊膜炎的重要依據(jù)。有些臨床典型，有些并不典型 d 有限的評(píng)估包括血培養(yǎng)（出生時(shí)）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)，血小板計(jì)數(shù)與（在出生時(shí)或生后612小時(shí)內(nèi)） e GBS預(yù)防表示， 1個(gè)或多個(gè)以下情況存在（1）母親是在過(guò)去5周內(nèi)GBS陽(yáng)性;（2）GBS狀態(tài)未知

33、，但存在1個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素：在妊娠37 周之前分娩；羊膜破裂18小時(shí)；分娩溫度超過(guò)38.0C（3）本次妊娠有GBS 菌尿（4）上次新生兒GBS 感染史； f 如果敗血癥進(jìn)展，完成一個(gè)完整的診斷評(píng)估，開(kāi)始抗生素治療。 g 如果新生兒達(dá)37孕周，有條件隨時(shí)獲得醫(yī)療保健，能夠完全遵守指導(dǎo)，觀察24小時(shí)后可回家觀察。如果有任何不符合這些條件，嬰兒應(yīng)在醫(yī)院觀察至少48小時(shí)，直到已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。 h 一些專(zhuān)家建議612小時(shí)內(nèi)CBC計(jì)數(shù)分類(lèi)和血小板計(jì)數(shù)。,Algorithm for the prevention of early-onset GBS infection in the newborn. (A

34、dapted with permission from Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: prevention of perinatal group B streptococcal disease from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59RR-10:132,55,GBS疫苗,目前采取的主要預(yù)防手段是抗生素預(yù)防 但其僅對(duì)不到20的新生兒早發(fā)性疾病發(fā)揮了作用，并且對(duì)預(yù)防新生兒晚發(fā)性疾病無(wú)明顯效果。 GBS帶菌產(chǎn)婦分娩時(shí)給予免疫球蛋白或者單克隆抗體，可對(duì)母嬰起到一定的保護(hù)作用,56,免疫預(yù)防 產(chǎn)婦與新生兒體內(nèi)型GBS抗體的平均濃度的相關(guān)系數(shù)為0.86；GBS陽(yáng)性產(chǎn)婦及其新生兒的GBS抗體濃度明顯低于陰性產(chǎn)婦及其新生兒； 當(dāng)體內(nèi)抗體濃度2mg/L時(shí)，產(chǎn)婦不帶菌者占到90，新生兒不帶菌者占97 。這說(shuō)明