1、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,酉陽縣醫(yī)院外三科 楊璽 2012.08,學(xué)習(xí)要點(diǎn),（一）肝臟的解剖生理概要 解剖（1）,雙重血供： 肝動脈 占25-30% 供氧(占40-60%) 門靜脈 占70-75% 供給營養(yǎng) 總血流量占心輸出量的1/4。 肝再生能力很強(qiáng),但對缺氧卻很敏感。,肝臟的解剖生理概要 解剖（3）,肝臟的解剖生理概要 生理功能,分泌膽汁:600-1000ml 代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素 凝血功能： 解毒功能： 吞噬或免疫功能： 造血、儲血功能：,（二）原發(fā)性肝癌的概述 概念,概念：原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，是相對于繼發(fā)性肝癌而言。簡稱為肝癌。,（二）原

2、發(fā)性肝癌的概述流行病學(xué) 好發(fā)中青年、男女、40-49歲、死亡率居第三位,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病因,病毒性肝炎、肝硬化：占85% 化學(xué)致癌物：黃曲霉素.亞硝胺類.有機(jī)氯殺蟲劑 飲水污染：溝塘水內(nèi)的藍(lán)綠藻類是強(qiáng)致癌物 其他：飲酒.寄生蟲.營養(yǎng).遺傳等仍未達(dá)成共識,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類結(jié)節(jié)型,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類巨塊型,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類彌漫型,（二）原發(fā)性肝癌的概述 病理分類,肝細(xì)胞型：占91.5% 膽管細(xì)胞型 混合型,（二）原發(fā)性肝癌的概述 轉(zhuǎn)移途徑,血運(yùn)轉(zhuǎn)移：多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次為肺 直接蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移,（三）

3、臨床表現(xiàn) 早期肝癌無特異性表現(xiàn),早期癥狀隱匿，多數(shù)病人再普查或體檢時發(fā)現(xiàn) 上腹部不適，脹痛，刺痛，食欲不振，乏力 肝硬化病人，進(jìn)行性肝腫大，疼痛加重者，應(yīng)考慮有癌變可能。,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌,肝癌癥狀,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（1）,肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，最常見。 因癌腫生長使肝包膜緊張所致。多為持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛。如腫瘤破裂出血，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛，腹膜刺激征，休克等。,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（2）,肝臟腫大：主要臨床體征。呈進(jìn)行性，質(zhì)堅硬，表面凹凸不平，有明顯結(jié)

4、節(jié)或腫塊，觸診時有壓痛。 消化道癥狀和全身癥狀：納差、腹脹、乏力、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、貧血、黃疸、腹水等。,（三）臨床表現(xiàn) 中晚期肝癌（3）并發(fā)癥,肝性腦病性格行為變化： 欣快感、表情淡漠、撲翼樣震顫 上消化道出血伴肝硬化者常見。 嘔血、便血、生命體征變化。 癌腫破裂出血常見。突發(fā)劇烈腹痛，腹膜刺激征。 繼發(fā)性感染,（四）輔助檢查和鑒別診斷 輔助檢查定性診斷,AFP：目前診斷肝癌特異性最高的方法。 AFP500ug/L持續(xù)4周， 或AFP在250-500ug/L持續(xù)8周。 (并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。) 血清酶學(xué)：r-GT、AKP、LDH,（四）輔助檢查和鑒別診斷 輔助檢查定位診

5、斷,B超：首選。用于普查。準(zhǔn)確率90%。 CT、MRI：有助制定手術(shù)方案。準(zhǔn)確率90%。 肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：具有確診意義。 其他：肝動脈造影、腹腔鏡檢查、核素肝掃描。,（四）輔助檢查和鑒別診斷 鑒別診斷,肝臟良性腫瘤：肝血管瘤、肝腺瘤 繼發(fā)性肝癌關(guān)鍵是找到原發(fā)病灶。 肝包蟲病 肝硬化 繼發(fā)性肝癌 肝膿腫等,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,肝切除術(shù) 適應(yīng)癥： 直徑5cm，估計腫瘤局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變

6、，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功代償好，無嚴(yán)重臟器功能病變者。,（五）治療原則,（五）治療原則,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,肝動脈介入栓塞術(shù) 適應(yīng)癥： 1、不能切除的肝癌 2、切除術(shù)前縮小腫瘤，有助根治 3、切除術(shù)后消滅殘癌或減少復(fù)發(fā) 4、肝癌破裂緊急止血 5、復(fù)發(fā)肝癌無法切除,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療手術(shù)治療,射頻消融治療： 開展最早，應(yīng)用最廣泛，治療方便、效果較好；肝臟良性瘤的治療也是很好的適應(yīng)癥

7、。,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療,適應(yīng)癥： 1、全身狀況較好，肝功基本正常 2、腫瘤較局限，10cm 3、肝門區(qū)腫瘤或侵入膽管 4、姑息治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療,高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU） ： 利用超聲波具有良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特性，將超聲換能器發(fā)射的無數(shù)束低能量的超聲波聚焦于體內(nèi)靶組織，焦點(diǎn)能量得到千百萬倍放大，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫，殺死靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，達(dá)到不開刀、不出血“切除”實體腫瘤。,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療放射治療,（五）處理原則 以

8、手術(shù)治療為主的綜合治療,手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療化學(xué)藥物治療,適應(yīng)癥： 1、姑息性切除術(shù)后 2、非手術(shù)治療中的聯(lián)合應(yīng)用 3、肝動脈插管后的局部應(yīng)用,（五）處理原則 以手術(shù)治療為主的綜合治療化學(xué)藥物治療,方法： 1、全身靜脈途徑化療 2、肝動脈插管化療 3、免疫治療：卡介苗、干擾素、白介素 4、中醫(yī)中藥治療 5、基因治療,（六）護(hù)理 護(hù)理評估,術(shù)前評估： 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況 術(shù)后評估： 康復(fù)狀況、肝功、心理、預(yù)后,（六）護(hù)理 護(hù)理診斷,預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān) 疼痛 與腫瘤生長致肝包膜張力增加或放、化療后的不適有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低

9、于機(jī)體需要量 與食欲減退、出血及腫瘤代謝異常和消耗有關(guān) 潛在并發(fā)癥 肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（1）,1、心理護(hù)理： 2、病情觀察： (1)肝癌破裂出血：突發(fā)腹痛，腹膜刺激征。 (2)肝性腦?。盒愿裥袨樽兓?。 3、改善凝血功能： 術(shù)前三日開始用vitk1。,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（1）,4、改善營養(yǎng)狀況： 給予“三高”飲食，必要時輸注全血、血漿、 白蛋白等。對于肝昏迷患者，減少蛋白攝入。 5、維持體液平衡： 積極保肝，嚴(yán)格控制水鈉攝入，記錄24小時出入量，觀察體重、腹圍變化。,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（1）,6、預(yù)防感染： 遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素。 7、腸道準(zhǔn)備預(yù)防肝性

10、腦?。?術(shù)前三日口服腸道不吸收抗生素； 術(shù)前晚清潔灌腸。 8、其他：備血、安置胃管、疼痛護(hù)理等。,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（2）,1、體位： 肝葉切除術(shù)者，不宜過早下床活動，防止肝斷面出血。 2、吸氧： 半肝以上切除者，間歇吸氧3-5日。 3、繼續(xù)采取保肝、抗炎、支持治療：,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（2）,4、病情觀察： 生命體征，傷口敷料，引流。 5、體液平衡的護(hù)理： 記錄24小時出入量，觀察體重、腹圍變化。,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（2）,6、肝動脈介入栓塞術(shù)后護(hù)理： a、體位： b、飲食：2h無嘔吐可進(jìn)食，鼓勵多飲水排尿。 c、并發(fā)癥觀察：消化道癥狀、發(fā)熱、腹痛、 出血等 d、復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能

11、。,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（3）,1、癌腫破裂出血： 原發(fā)性肝癌的常見并發(fā)癥。少數(shù)出血可自行停止，多數(shù)需手術(shù)止血。不能手術(shù)的晚期肝癌病人，可輸液輸血，止血治療,但預(yù)后較差。 避免腹內(nèi)壓增加的因素，加強(qiáng)腹部體征的觀察。,并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 和 護(hù) 理,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（3）,2、上消化道出血晚期肝癌伴肝硬化者常見。 預(yù)防：情緒：穩(wěn)定、生活規(guī)律； 飲食：少粗纖維，忌刺激性食物； 監(jiān)測：肝功和凝血功能。 出血：量少禁飲食、休息、應(yīng)用止血劑； 量多輸血、補(bǔ)血容量、三腔二囊管止血 手術(shù)止血。,并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 和 護(hù) 理,（六）護(hù)理 護(hù)理措施（3）,3、肝昏迷肝功失代償或瀕失代償?shù)母伟┗颊摺?（1）避免誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、 便秘、應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜催眠劑，手術(shù)等； （2）減少血氨形成：禁用肥皂水灌腸、限制蛋白質(zhì)攝入； 口服腸道不吸收抗生素； （3）降血氨：靜滴谷氨酸鉀或谷氨酸鈉； （4）排腸道內(nèi)的氨：保持大便通暢，便秘者口服乳果糖。,并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防 和