1、海綿竇解剖及常見(jiàn)疾病影像診斷,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耿左軍,1,海綿竇解剖,海綿竇(cavernous sinus)為一對(duì)重要的硬腦膜竇，位于蝶竇和垂體的兩側(cè)，前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端。竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小腔隙。竇中血流緩慢，感染時(shí)易形成栓塞。,2,每側(cè)海綿竇前起眶上裂的內(nèi)側(cè)端， 向后達(dá)顳骨巖部尖端， 長(zhǎng)約2cm ， 內(nèi)外寬1cm 。在橫切面上，海綿竇略呈尖端向下的三角形。上壁向內(nèi)與鞍膈相移行;內(nèi)側(cè)壁在上部與垂體囊相融合，下部以薄骨板與蝶竇相隔; 外側(cè)壁較厚， 又分為內(nèi)外兩層， 內(nèi)層疏松，外層厚韌。 兩側(cè)海綿竇在前床突的前方借海綿間前竇相通， 在后

2、床突之后借海綿間后竇相溝通。因而在蝶鞍周?chē)纬闪艘粋€(gè)完整的環(huán)狀靜脈竇，稱(chēng)為環(huán)竇(circular sinus)。,3,在前床突和后床突之間的海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層中，由上而下依次排列著動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。 海綿竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)，頸內(nèi)動(dòng)脈在竇內(nèi)上升并折轉(zhuǎn)向前，展神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈和眼神經(jīng)之間，或在竇的外側(cè)壁內(nèi)。 在后床突之后，外側(cè)壁內(nèi)只有滑車(chē)神經(jīng)(居上) 和眼神經(jīng)(居下)。,4,海綿間前竇,海綿間后竇,垂體,5,海綿竇內(nèi)神經(jīng)示意圖,6,7,海綿竇（CS）常見(jiàn)疾病 腫瘤 原發(fā)腫瘤（19.61%） 繼發(fā)腫瘤（75.49%） 感染及非感染性疾病 血管性病變,8,腫瘤 常見(jiàn)原發(fā)腫

3、瘤/腫瘤樣病變 腦膜瘤 神經(jīng)源性腫瘤 硬膜海綿狀血管瘤 表皮樣囊腫/皮樣囊腫,9,腦膜瘤 腦膜瘤是鞍旁最常見(jiàn)的占位性病變，多見(jiàn)于中老年女性,高峰年齡在 41 50 歲。 腦膜瘤大部分起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬腦膜上皮細(xì)胞群。 鞍旁腦膜瘤常沿腦膜向周?chē)L(zhǎng)，前可達(dá)眶尖、后可達(dá)斜坡，向外沿顱中窩底擴(kuò)展，向內(nèi)可累及鞍內(nèi)。,10,雖然鞍旁腦膜瘤具有腦膜瘤的一般特點(diǎn), 多數(shù)易于診斷, 但該區(qū)為腦膜瘤誤診的好發(fā)部位, 而且其他腫瘤也常有類(lèi)似腦膜瘤的表現(xiàn), 需引起注意。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助于顯示腦膜瘤的早期強(qiáng)化特點(diǎn), 并可提示其硬度, 有助于手術(shù)方案制訂。,11,影像學(xué)表現(xiàn)： M RI 表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊, 較

4、少出現(xiàn)分葉, 呈等或稍長(zhǎng) T1信號(hào)，等或稍長(zhǎng) T2信號(hào)； 有時(shí)可見(jiàn)出血或囊變，鄰近血管常被包繞變窄； 鈣化, 臨近骨質(zhì)破壞或增生較常見(jiàn)，此種骨質(zhì)增生硬化極少見(jiàn)于其他鞍旁腫瘤，因此是確定腦膜瘤診斷的重要征象； 增強(qiáng)掃描時(shí)呈中度到明顯強(qiáng)化，并常見(jiàn)腦膜尾征，此為腦膜瘤典型表現(xiàn)。,12,病例1：CT示左側(cè)橋小腦角區(qū)圓形等密度病變（黃箭），于MRI上呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2高FLAIR信號(hào)，與左側(cè)海綿竇分界不清（紅箭）。,13,病例1：增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，累及左側(cè)海綿竇（紅箭），并見(jiàn)腦膜尾征（黃箭）。,14,病例2：右側(cè)鞍上等密度腫物，邊緣見(jiàn)鈣化，MR呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2高FLAIR信號(hào)。,15,病例2：增強(qiáng)掃描明顯

5、強(qiáng)化，右側(cè)海綿竇受侵。,16,神經(jīng)源性腫瘤,多見(jiàn)于中年, 無(wú)明顯性別差異。 主要來(lái)自三叉神經(jīng), 包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜腫瘤。,17,影像學(xué)表現(xiàn)（三叉神經(jīng)瘤）： 鞍旁腫塊并向后延伸到橋小腦角 ,典型者例呈啞鈴狀，形態(tài)學(xué)對(duì)診斷幫助較大； M RI 多表現(xiàn)為長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2信號(hào)；常見(jiàn)壞死、囊變或出血； 常見(jiàn)神經(jīng)孔道擴(kuò)大及神經(jīng)增粗。 多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤可見(jiàn)病變填充 M eckel 腔 。 鄰近血管可被包繞或推移, 但一般無(wú)狹窄； 增強(qiáng)掃描時(shí)呈顯著均勻或不均勻強(qiáng)化。,18,三叉神經(jīng)瘤：右側(cè)橋小腦角區(qū)-鞍旁囊實(shí)性腫物，內(nèi)見(jiàn)分隔， 累及右側(cè)海綿竇（紅箭）。,19,增強(qiáng)掃描腫物不均勻強(qiáng)化，

6、囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化， 累及右側(cè)海綿竇（紅箭）,20,硬膜海綿狀血管瘤 顱內(nèi)海綿狀血管瘤分為腦內(nèi)型和腦外型，中年女性發(fā)病率較高，其中鞍旁海綿狀血管瘤，起自海綿竇間隙血管，約占顱內(nèi)海綿狀血管瘤0.4% 2.0 %， 是腦外海綿狀血管瘤最好發(fā)的部位。,21,由于顱中窩血管、神經(jīng)豐富，當(dāng)鞍旁海綿狀血管瘤截面超過(guò)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀，向海綿竇生長(zhǎng)可壓迫、對(duì)腦神經(jīng)，前生長(zhǎng)可壓迫視神經(jīng)管，向鞍上池生長(zhǎng)可壓迫視交叉，其臨床癥狀有視物下降、復(fù)視、頭痛、眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙等。,22,影像學(xué)表現(xiàn)： 腫塊常累及蝶鞍，鞍旁部分大，鞍內(nèi)部分小，呈“橫啞鈴 狀”改變； 1呈稍低/低信號(hào)，呈明顯高信號(hào)，類(lèi)似“ 燈泡征”； 增強(qiáng)后呈顯著較

7、均勻強(qiáng)化或不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化, 因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)延遲強(qiáng)化“ 填充”為海綿狀血管瘤典型表現(xiàn);,23,等信號(hào)，值明顯升高(腫瘤內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞，水分子擴(kuò)散速度明顯快)； 無(wú)峰、峰、峰(因病灶內(nèi)無(wú)腦組織)。,24,左鞍旁腫物，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2稍高FLAIR信號(hào)，累及左側(cè)海綿竇（紅箭）。,25,增強(qiáng)掃描早期腫瘤呈蜂窩狀強(qiáng)化，后期強(qiáng)化進(jìn)展，左側(cè)海綿竇受侵（紅箭）。,26,表皮樣囊腫/皮樣囊腫 鞍旁表皮樣囊腫多為先天性, 系神經(jīng)管閉合時(shí)外胚層上皮成分卷入顱內(nèi)所致, 鞍旁發(fā)病率僅次于橋小腦角區(qū), 占第二位。 鞍旁皮樣囊腫發(fā)病機(jī)理與表皮樣囊腫相似 , 只是還含有皮附器、毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等成分。,27,影像學(xué)表現(xiàn)(表皮樣囊

8、腫)： 病變多位于蛛網(wǎng)膜下腔, 形態(tài)不規(guī)則, 呈長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào),多不均勻; 病變易包繞神經(jīng)、血管, 但不會(huì)導(dǎo)致血管狹窄; DWI 呈高信號(hào),ADC值近似腦實(shí)質(zhì); 大部分病變無(wú)強(qiáng)化,少數(shù)囊壁強(qiáng)化(1/3)。,28,皮樣囊腫信號(hào)不均 , 可見(jiàn)短T1脂肪信號(hào), 并可見(jiàn)脂液界面, 脂肪抑制序列可確定其脂肪性質(zhì), 鈣化 CT 顯示更佳, 囊腫常破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)脂肪信號(hào)影。,29,病例1：表皮樣囊腫，左側(cè)鞍旁病變，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2混雜FLAIR信號(hào)，擠壓左側(cè)海綿竇（紅箭）。,30,病變?yōu)镈WI高信號(hào)，ADC接近于腦實(shí)質(zhì)信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，擠壓左側(cè)海綿竇（紅箭）。,31,病例2：皮樣囊腫破裂內(nèi)容物游

9、離至蛛網(wǎng)膜下腔：右側(cè)海綿竇區(qū)病變，長(zhǎng)/短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)斑點(diǎn)狀短T1信號(hào)，擠壓右側(cè)海綿竇（紅箭）。,32,病變FLAIR上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化，擠壓右側(cè)海綿竇（紅箭）,33,腫瘤 常見(jiàn)繼發(fā)腫瘤 垂體瘤 脊索瘤 其他類(lèi)型腫瘤（如鼻咽癌、轉(zhuǎn)移瘤、蝶竇癌等）,34,垂體瘤 垂體瘤是最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤,最大徑超過(guò)10mm者稱(chēng)為垂體大腺瘤,好發(fā)于 20 40 歲。 臨床表現(xiàn)主要是以?xún)?nèi)分泌功能障礙和顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)礙為主。,35,侵襲性垂體瘤可以浸潤(rùn)到硬腦膜之外骨骼、 蝶竇及海綿竇。術(shù)前依靠 MRI 明確有無(wú)海綿竇受累及和其侵犯的范圍，對(duì)于手術(shù)治療計(jì)劃的制定、預(yù)后和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)有重大意義。,3

10、6,影像學(xué)表現(xiàn)： T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，伴壞死、出血、囊變時(shí)信號(hào)不均; 增強(qiáng)掃描呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化; 典型者冠狀位及矢狀位腫瘤呈“8”字征，此時(shí)一般鞍上部分大于鞍內(nèi)；,37,影像學(xué)表現(xiàn)： 不典型者起源于垂體一側(cè)，廣泛侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)； 侵襲性垂體瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，但不引起頸內(nèi)動(dòng)脈移位和狹窄，此特征可與腦膜瘤鑒別。,38,病例1，垂體瘤：患者，女，47歲，雙眼視物模糊3年，加重伴周身水腫、頭痛20天，CT示鞍區(qū)擴(kuò)大，并可見(jiàn)葫蘆狀腫物，MR呈等T1等T2信號(hào)，并見(jiàn)囊變區(qū)，左側(cè)海綿竇受侵。,39,病例1：增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，侵及左側(cè)海綿竇（紅箭）及包繞左側(cè)頸

11、內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（黃箭）。,40,病例2,垂體瘤：等T1等T2病變，增強(qiáng)掃描中度較均勻強(qiáng)化，侵及左側(cè)海綿竇（紅箭）及包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（黃箭）。,41,脊索瘤 脊索瘤是局部的侵襲性或惡性腫瘤，是累及斜坡與骶尾部常見(jiàn)的硬膜外腫瘤，由胚胎殘留或異位脊索形成。這些腫瘤可以發(fā)生于沿脊柱中軸的任何部位，但以斜坡嘴側(cè)和骶尾部最常見(jiàn)。 脊索瘤的生長(zhǎng)雖然緩慢，且很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(晚期可轉(zhuǎn)移)，但其局部破壞性很強(qiáng)，因腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)而危害人體，且手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，故仍屬于惡性腫瘤，且預(yù)后較差。,42,臨床上可發(fā)生于任何年齡，40-60歲多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與腫瘤部位有關(guān)，其中鞍區(qū)者常導(dǎo)致視物模糊，視力低下、復(fù)視、垂體功

12、能低下，累及海綿竇時(shí)，可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)癥狀。,43,影像學(xué)表現(xiàn)： T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻中高信號(hào)，廣泛浸潤(rùn)者因有出血、囊變、骨質(zhì)破壞及鈣化，表現(xiàn)為彌漫性混雜信號(hào); 增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，?？沙史涓C狀強(qiáng)化; 可累及頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇，侵入蝶竇及鼻咽腔，致臨近骨質(zhì)破壞；,44,斜坡上偏左腫物，MR呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，CT上見(jiàn)腫物左側(cè)局部骨質(zhì)破壞（紅箭）。,45,增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，左側(cè)海綿竇受累，正常結(jié)構(gòu)顯示不清（紅箭）。,46,轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于老年。 多有原發(fā)腫瘤病史和顱內(nèi)其他轉(zhuǎn)移灶, 鼻咽癌直接侵犯者易于診斷。無(wú)原發(fā)腫瘤病史和其他轉(zhuǎn)移灶時(shí)診斷困難。,轉(zhuǎn)移瘤,47,病

13、例1：鼻咽癌直接侵犯海綿竇；患者，男，22歲，鼻塞及右側(cè)面部麻木2個(gè)月，CT示鼻咽頂壁及后壁軟組織明顯增厚，周?chē)l(fā)多骨質(zhì)破壞，MR呈等T1等T2信號(hào)。,48,病例1：MR平掃顯示雙側(cè)海綿竇增寬（紅箭）。,49,病例1：增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，并可見(jiàn)增寬的海綿竇明顯強(qiáng)化（紅箭），右顳極腦膜明顯增厚強(qiáng)化（黃箭）。,50,病例2，蝶竇癌累及海綿竇：CT示鞍區(qū)軟組織病變伴周?chē)琴|(zhì)破壞，MRI示病變呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。,51,病例2：同一患者，蝶竇癌術(shù)后，鼻咽右側(cè)壁仍見(jiàn)軟組織腫物（黃箭），右側(cè)海綿竇外側(cè)壁增寬、明顯強(qiáng)化（紅箭）。,52,病例3，肺癌腦轉(zhuǎn)移：兩側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)紊亂、增寬，明顯強(qiáng)化（紅箭）， 右

14、側(cè)小腦半球見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶（黃箭）。,53,非感染性及感染性疾病 非感染性疾病 Tolosa-Hunt 綜 合 征 感染性疾病 毛霉菌病 真菌性腦膜炎等,54,Tolosa-Hunt 綜 合 征 痛性眼肌麻痹綜合征(Tolasa- - Hunt 綜合征，THS)，是指局限于海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其附近硬腦膜部位的非特異性炎性肉芽腫病變引起的一組臨床癥狀，主要特點(diǎn)為眶周疼痛、伴有、中單支或多支顱神經(jīng)麻痹、以及糖皮質(zhì)激素治療迅速好轉(zhuǎn)。該病屬臨床少見(jiàn)病，易誤診、漏診。,55,Tolosa-Hunt 綜 合 征 THS 的病因尚不明確，目前更多傾向于與免疫反應(yīng)有關(guān)的非特異性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞、漿

15、細(xì)胞和成纖維細(xì)胞為主組成的肉芽腫樣病變，可引起某些顱神經(jīng)受壓及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。,56,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)于 2005 年提出的 THS 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 單次發(fā)作或多次發(fā)作的單側(cè)眼眶疼痛，未經(jīng)治療平均持續(xù)數(shù)周； 、和/或中單支或多支顱神經(jīng)麻痹，和/或經(jīng) MRl 或活檢證實(shí)的肉芽腫； 顱神經(jīng)麻痹與疼痛同時(shí)或在疼痛發(fā)作 2 周內(nèi)出現(xiàn)； 足量糖皮質(zhì)激素治療后 72h 內(nèi)疼痛和腦神經(jīng)麻痹緩解； 排除其他原因所致的損害。,57,影像學(xué)表現(xiàn)： 表現(xiàn)為患側(cè)海綿竇不同程度增寬 、增大,以致兩側(cè)海綿竇形狀不對(duì)稱(chēng) 。MRI 平掃 T1、T2均呈中等信號(hào)軟組織影 ; 脂肪抑制增強(qiáng)圖像上雙側(cè)海綿竇影均明顯強(qiáng)化 ,但患側(cè)海綿竇強(qiáng)化的

16、軟組織影明顯增多,并向眶尖部及顱底延續(xù),而健側(cè)海綿竇增強(qiáng)軟組織影僅限于海綿竇區(qū) ； 部分病變可見(jiàn)患側(cè)顳極部腦膜受累強(qiáng)化。,58,病例1，痛性眼肌麻痹：患者，女，48歲，頭痛待查，T1、T1軸位及壓脂T1冠狀位顯示，兩側(cè)海綿竇不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)海綿竇稍增寬（紅箭）。,59,病例:1：增強(qiáng)掃描，右側(cè)海綿竇增寬（紅箭），明顯強(qiáng)化，右顳極腦膜局部增厚、強(qiáng)化（黃箭），右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)周?chē)梢?jiàn)環(huán)形強(qiáng)化（紫箭）。,60,病例2：痛性眼肌麻痹，右側(cè)眶尖脂肪信號(hào)消失，可見(jiàn)等T1等T2等FLAIR信號(hào)（紅箭），右側(cè)海綿竇稍增寬（黃箭）。,61,病例2：右側(cè)海綿竇（紅箭）、右側(cè)眶尖（黃箭）見(jiàn)明顯強(qiáng)化信號(hào)，右顳極 局部腦膜增厚

17、（藍(lán)箭）。,62,感染性病變 多由海綿竇本身炎癥或其它部分感染性病變累及所致。,63,病例1，毛霉菌病：患者，女，47歲，惡心、嘔吐半個(gè)月，MR提示鼻竇炎，并向后累及兩側(cè)海綿竇（紅箭），強(qiáng)化顯示較清。,64,病例2：真菌性腦膜炎，右側(cè)海綿竇增寬，明顯強(qiáng)化（紅箭），右側(cè)眶尖脂肪信號(hào)消失（黃箭）。,65,血管性病變 頸動(dòng)脈海綿竇瘺 動(dòng)脈瘤,66,頸動(dòng)脈海綿竇瘺 頸動(dòng)脈與海綿竇的直接交通即頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)，是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)眼科綜合征。由于特殊的解剖原因，海綿竇區(qū)是全身發(fā)生動(dòng)靜脈瘺最多的部位。80%以上的患者首先發(fā)生眼部癥狀和體征，如眼球

18、突出、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等而就診于眼科醫(yī)師。,67,頸動(dòng)脈海綿竇瘺是一般的名稱(chēng)，頸總動(dòng)脈的任何分支，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分出的細(xì)小血管，與海綿竇的直接或間接交通都可稱(chēng)為頸動(dòng)脈海綿竇瘺。,68,病因,自發(fā)性 先天性 頸動(dòng)脈瘤破裂 血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化 分娩,外傷性,顱骨骨折 穿通傷 醫(yī)源性,69,分類(lèi)（Barrow classification）,A型：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段-海綿竇直接溝通 高流量（直接） B型：頸內(nèi)動(dòng)脈腦膜分支動(dòng)脈-海綿竇間接溝通 低流量（間接） C型：頸外動(dòng)脈腦膜分支動(dòng)脈-海綿竇間接溝通 低流量（間接） D型：頸內(nèi)（外）動(dòng)脈腦膜分支動(dòng)脈-海綿竇間接溝通 低流量（間接）,70,海綿竇靜脈引流 SOV:眼上靜脈 IOV:眼下靜脈 SPS：巖上竇 IPS：巖下竇 AC:前冠狀靜脈竇 PC:后冠狀靜脈竇 SMV:大腦淺中靜脈,71,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）： 表現(xiàn)為眼上靜脈增粗(有時(shí)眼下靜脈也可同時(shí)增粗)； 海綿竇增大，還可繼發(fā)眼球突出，眼外肌增粗，眼瞼腫脹； 增強(qiáng)顯示增粗的眼上靜脈和增大的海綿竇明顯強(qiáng)化。,72,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）： 由于海綿竇壓力增大，眼上靜脈動(dòng)脈化，顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴(kuò)大，呈流空信