1、牙髓病分類、臨床表現(xiàn)及診斷,一 牙髓病的臨床分類,根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后，臨床上將牙髓病分為 1、可復(fù)性牙髓炎 2、不可復(fù)性牙髓炎 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 逆行型牙髓炎 3、牙髓壞死 4、牙髓鈣化 （髓石、彌漫性鈣化） 5、牙內(nèi)吸收,第一節(jié) 分 類,三、轉(zhuǎn)歸 可復(fù)性牙髓炎 牙髓退變 牙髓壞死 完整-無炎癥牙髓 不可復(fù)性牙髓炎 根尖周炎 牙內(nèi)吸收,二 各型牙髓炎臨床表現(xiàn)和診斷,準(zhǔn)確的診斷是治療成功的基礎(chǔ)。 在牙髓炎的各型診斷中：,確定患牙是關(guān)鍵，也是難點(diǎn),牙髓病的診斷可以 按照三個步驟來進(jìn)行：,尋找患牙,了解主訴牙癥狀,確定患牙及牙髓的情況, 可復(fù)性牙髓炎,是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主

2、要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。 此時如果能徹底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同時給予患牙適當(dāng)?shù)闹委?，患牙的牙髓可以恢?fù)到原有狀態(tài)。 若外界刺激持續(xù)存在，則牙髓的炎癥繼續(xù)發(fā)展，患牙可發(fā)展成不可復(fù)性牙髓炎。, 可復(fù)性牙髓炎,1、臨床表現(xiàn)：（兩個方面） 1）癥狀： a、溫度刺激痛 當(dāng)患牙遇到冷熱刺激或者酸甜化學(xué)刺激時，立即出現(xiàn)瞬間疼痛反應(yīng)，尤其對冷刺激更為敏感。刺激去除后，疼痛持續(xù)數(shù)秒隨即消失。 b、絕無自發(fā)性疼痛, 可復(fù)性牙髓炎,2）體征及輔助檢查： a、查及患牙有深齲等接近髓腔的牙體硬組織病損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷、過大的正畸外力等。 b、溫度測驗(yàn)，尤其冷測時，患牙表現(xiàn)為一過性敏感，且反應(yīng)迅速。當(dāng)去

3、除刺激后，癥狀僅持續(xù)數(shù)秒即消失。 c、叩診反應(yīng)同正常對照牙。也就是：叩（-）, 可復(fù)性牙髓炎,診斷 1）了解主訴情況 無自發(fā)痛病史,對溫度刺激一過性敏感。 2）尋找患牙 如深齲、楔狀缺損、深牙周袋、咬合創(chuàng)傷等。 3) 確定患牙及牙髓情況 患牙對冷測的反應(yīng)閾值降低。,表現(xiàn)為一過性敏感，刺激去除后反應(yīng)持續(xù)數(shù)秒即得到緩解， 表明牙髓可恢復(fù)到原有狀態(tài)。,1.深齲 深齲對溫度制激也敏感，但一般是當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深齲洞內(nèi)才出現(xiàn)，而刺激去除后癥狀并不持續(xù)，臨床檢查時，用冰棒冷測深齲患牙的正常牙面，不會引起疼痛，只有當(dāng)冰水滴入齲洞中方引起疼痛，而可復(fù)性牙髓炎患牙在冷測牙面時即出現(xiàn)一過性敏感。 2.不可復(fù)性牙髓

4、炎 兩者主要可從是否有自發(fā)痛史、溫度測試反應(yīng)、是否有叩痛等方面鑒別。前者無自發(fā)痛史，而后者一般有自發(fā)痛史，患牙對溫度測驗(yàn)的反應(yīng)，前者有一過性敏感，而后者由溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)程度重，持續(xù)時間較長久，不可復(fù)性牙髓炎有時可能出現(xiàn)輕度叩痛。 3.牙本質(zhì)敏感癥 牙本質(zhì)敏感癥患牙往往對探、觸等機(jī)械刺激和酸、甜等化學(xué)刺激 更敏感。而可復(fù)性牙髓炎主要是對冷、熱溫度制激一過性敏感。,鑒別診斷, 不可復(fù)性牙髓炎,定義：是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，可發(fā)生于牙髓的某一局部，也可涉及全部牙髓，甚至在炎癥的中心部位已發(fā)生了程度不同的化膿或壞死，此類牙髓炎癥發(fā)展的最終結(jié)果為全部牙髓壞死，幾乎沒有恢復(fù)正常的可能，因此稱

5、為不可復(fù)性牙髓炎。,急性牙髓炎 慢性牙髓炎 殘髓炎 逆行性牙髓炎, 不可復(fù)性牙髓炎,1.急性牙髓炎 臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，特別是齲源性者。 若無慢性過程的急性牙髓炎多發(fā)生在近期進(jìn)行過牙體手術(shù)或受意外創(chuàng)傷的牙齒。如在制洞時，牙體硬組織切割過多或產(chǎn)熱過多，使用較強(qiáng)烈的刺激性藥物消毒窩洞，充填齲洞未作墊底處理等。,不可復(fù)性牙髓炎,1、臨床表現(xiàn)：（兩個方面） 1）癥狀： 劇烈疼痛 a、自發(fā)性陣發(fā)性痛 b、夜間加重 c、溫度刺激加劇 d、疼痛不定位,1)自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛 自發(fā)性疼痛指在未受到任何刺激的情況下發(fā)生疼痛。 陣發(fā)性疼痛指疼痛可有持續(xù)過程和緩解過程。

6、 急性牙髓炎的疼痛是劇烈的尖銳疼痛，疼痛呈現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作或加重，在炎癥早期，疼痛持續(xù)時間短，緩解時間長，炎癥晚期，疼痛的持續(xù)時間延長，甚至沒有間歌期，牙髓化膿時，患者主訴有搏動性跳痛。,2)夜間加重 疼痛往往在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天更劇烈。常因牙痛使患者不能入睡。 目前還沒有詳細(xì)的研究資料加以分析說明。現(xiàn)在對于這種夜間自發(fā)痛發(fā)生機(jī)理的解釋為：這是一種由于牙髓腔內(nèi)的壓力增高而引起的疼痛。夜間患部血液循環(huán)狀態(tài)惡化，局部瘀血加重，使牙根管內(nèi)的壓力增加，牙髓組織受壓，而產(chǎn)生夜間痛。,3)溫度刺激加劇疼痛 冷熱刺激可激發(fā)患牙的劇烈疼痛，特別是當(dāng)疼痛發(fā)作時。 但若牙髓已有化膿或部分壞死，則表現(xiàn)為“熱痛冷

7、緩解” 這是因?yàn)檠浪璧牟∽儺a(chǎn)物中有氣體出現(xiàn)，受熱膨脹后使髓腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，產(chǎn)生劇痛，反之，冷空氣或冷水可使氣體體積收縮，減小壓力而緩解疼痛。因此，患者常含冷水就診，以緩解疼痛。,4)疼痛不能自行定位 疼痛發(fā)作時，患者大多不能明確指出患牙所在位置，疼痛呈放射性或牽涉性，常沿三叉神經(jīng)第二、第三支分布區(qū)域放散至同側(cè)的上下頜牙或頭、頸、面部，不會牽涉到對側(cè)區(qū)域。,三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，是第5對腦神經(jīng)，也是面部最粗大的神經(jīng)。 支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運(yùn)動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。 三叉神經(jīng)由眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和

8、口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。,2）體征及輔助檢查： a、患牙可查及接近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾病、充填體或深牙周袋等。 b、探診?？梢饎×姨弁?，有時可探及穿髓孔，并可見有膿血滲出。 c、溫度測驗(yàn)時，反應(yīng)敏感或出現(xiàn)激發(fā)痛，刺激去除后，疼痛持續(xù)一段時間 d、晚期牙髓的炎癥，可出現(xiàn)垂直向的叩診不適,急性牙髓炎,診斷 由于急性牙髓炎的疼痛不能定位 因此，對患牙的定位是診斷的關(guān)鍵 1）了解主訴癥狀：有典型的疼痛癥狀 2）尋找患牙；有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因的患牙。 3) 確定患牙及牙髓情況：常采用溫度測驗(yàn)、電活力測驗(yàn)等方法幫助定位患牙，必要時可采用局部麻醉的方法幫助確定患牙，溫度

9、測驗(yàn)時，與對照牙相比，患牙敏感，反應(yīng)速度快，疼痛程度強(qiáng)，持續(xù)時間長。,急性牙髓炎,鑒別診斷 1）三叉神經(jīng)痛：急性牙髓炎與三叉神經(jīng)痛的主要鑒別在于，后者較少在夜間發(fā)作；對溫度刺激不引發(fā)疼痛;發(fā)作一般有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”，患者每次觸及該點(diǎn)即誘發(fā)疼痛 。 2）齦乳頭炎：齦乳頭炎也可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)性疼痛，但疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛；對溫度刺激也會出現(xiàn)敏感反應(yīng)，但一般不會出現(xiàn)激發(fā)痛；患者對疼痛可定位亭常有食物嵌塞；檢査時可見齦乳頭充血、水腫現(xiàn)象，觸痛明顯。 3) 急性上頜竇炎：患有急性上頜竇炎時，患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀，這是因?yàn)樯项M后牙根尖區(qū)與上頜竇底相毗鄰，但急性上頜竇炎所出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性

10、脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累而出現(xiàn)兩三顆牙均有叩痛；不能查及可引起牙髓炎的牙體組織疾病上頜竇前壁有壓痛；可伴有頭痛、鼻塞。膿涕等上呼吸道感染的癥狀。,是臨床最為常見的一型牙髓炎，大多是齲病發(fā)展的結(jié)果，或急性牙髓炎發(fā)展而成。臨床癥狀不典型，容易被患者忽視或被醫(yī)師誤診而延誤治療。,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，但有時可出現(xiàn)不明顯的陣發(fā)性隱痛或鈍痛。 病程較長，可有長期的溫度刺激痛史。因此，炎癥容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜，使患牙常表現(xiàn)有咬合不適或輕度叩痛?；颊咭话憧蓽?zhǔn)確定位患牙。,慢性牙髓炎,臨床上，視髓腔開放與否又被分為慢性閉鎖性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎。后者又分

11、為潰瘍性和増生性兩種類型。三種慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表現(xiàn)外，又各具特點(diǎn)。,慢性牙髓炎,1）慢性閉鎖型牙髓炎 2）慢性潰瘍性牙髓炎 3）慢性增生性牙髓炎,慢性牙髓炎,1.慢性閉鎖性牙髓炎 1)癥狀：一般無明顯的自發(fā)痛；但可有急性劇烈的自發(fā)痛病史；有長期的冷、熱溫度刺激痛史。 2）體征及輔助檢查：可査及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾病，探診感覺遲鈍；去凈腐質(zhì)后無穿髓孔，對熱溫度測驗(yàn)引起遲緩性鈍痛；可有輕度叩痛或叩診不適。,慢性牙髓炎,2.慢性潰瘍性牙髓炎 1)癥狀：多無自發(fā)痛；當(dāng)有食物嵌人洞內(nèi)時常引起劇烈疼痛，當(dāng)冷、熱溫度刺激時產(chǎn)生劇烈疼痛。 2)體征及輔助檢查：可查及深齲

12、洞或其他近髓的牙體損害，因怕痛而出現(xiàn)長期廢用的患牙，出現(xiàn)大量牙石堆積，去除腐質(zhì)可見穿髓孔；探及穿髓孔疼痛明顯，有滲血，溫度測驗(yàn)敏感，一般無叩痛或僅有輕微叩診不適。,慢性牙髓炎,3.慢性增生性牙髓炎 多見于青少年，根尖孔粗大，血運(yùn)豐富。髓孔較大的時候，炎癥牙髓增生呈息肉狀，并自髓腔突出。, 不可復(fù)性牙髓炎,1.急性牙髓炎 臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，特別是齲源性者。 若無慢性過程的急性牙髓炎多發(fā)生在近期進(jìn)行過牙體手術(shù)或受意外創(chuàng)傷的牙齒。如在制洞時，牙體硬組織切割過多或產(chǎn)熱過多，使用較強(qiáng)烈的刺激性藥物消毒窩洞，充填齲洞未作墊底處理等。, 不可復(fù)性牙髓炎,1.急

13、性牙髓炎 臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，特別是齲源性者。 若無慢性過程的急性牙髓炎多發(fā)生在近期進(jìn)行過牙體手術(shù)或受意外創(chuàng)傷的牙齒。如在制洞時，牙體硬組織切割過多或產(chǎn)熱過多，使用較強(qiáng)烈的刺激性藥物消毒窩洞，充填齲洞未作墊底處理等。, 不可復(fù)性牙髓炎,1.急性牙髓炎 臨床特點(diǎn)是發(fā)病急，疼痛劇烈。絕大多數(shù)屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現(xiàn)，特別是齲源性者。 若無慢性過程的急性牙髓炎多發(fā)生在近期進(jìn)行過牙體手術(shù)或受意外創(chuàng)傷的牙齒。如在制洞時，牙體硬組織切割過多或產(chǎn)熱過多，使用較強(qiáng)烈的刺激性藥物消毒窩洞，充填齲洞未作墊底處理等。,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（ir

14、reversible pulpitis） （一）急性牙髓炎（acute pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，疼痛劇烈 1）癥狀： a、自發(fā)性陣發(fā)性痛 b、夜間痛 c、溫度刺激痛加重 d、疼痛不定位 2）檢查： a、牙體缺損 b、探痛明顯 c、溫度測誘發(fā)持續(xù)痛 d、晚期叩痛,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis） （一）急性牙髓炎（acute pulpitis） 2、診斷要點(diǎn)：1）典型疼痛癥狀 2）有牙體、牙周病變 3）溫度測可定位患牙 3、鑒別診斷：1）三叉神經(jīng)痛 2）齦乳頭炎 3）急性上頜竇炎,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎

15、（irreversible pulpitis） （二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)： 1）慢性閉鎖型牙髓炎 a、癥狀：無明顯自發(fā)痛 長期冷熱刺激痛 b、檢查：深齲洞、充填體等 探診感覺遲鈍 溫度測反應(yīng)遲鈍 輕度叩痛,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis） （二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)： 2）慢性潰瘍性牙髓炎 a、癥狀：無明顯自發(fā)痛、食物嵌塞痛 冷熱刺激痛 b、檢查：牙體缺損 有穿髓孔、探痛 溫度測敏感 一般無叩痛,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversi

16、ble pulpitis） （二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)： 3）慢性增生性牙髓炎 a、癥狀：無明顯自發(fā)痛 有進(jìn)食痛或出血 b、檢查：齲洞內(nèi)有牙髓息肉 患側(cè)牙有大量牙石堆積 c、鑒別：牙齦息肉 牙髓息肉 牙周膜息肉,齲洞內(nèi)息肉的來源,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis） （二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis） 2、診斷要點(diǎn)： 1）患牙一般可定位，冷熱刺激痛或自發(fā)痛史 2）有引起牙髓炎的牙體牙周疾病 3）對溫度刺激反應(yīng)異常 4）叩痛 3、鑒別診斷： 1）深齲 2）可復(fù)性牙髓炎 3）干槽癥,第二節(jié)

17、 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis） （三） 殘髓炎（residual pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、有牙髓治療史 b、自發(fā)痛、刺激痛、放射痛 c、輕微咬合痛、叩痛 2）檢查：a、患牙牙冠有充填體 b、溫度測反應(yīng)遲鈍 c、叩診稍痛 d、根管探查有疼痛 2、診斷要點(diǎn)： a、牙髓治療史 b、慢性牙髓炎臨床表現(xiàn) c、叩痛，溫度測遲緩性痛 d、根管有探痛,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis） （四）逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis） 1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀： a、急性

18、或慢性牙髓炎癥狀 b、有牙周病史，松動，叩痛 2）檢查： a、深牙周袋或根分叉病變 b、一般無牙體缺損 c、多根牙溫度測反應(yīng)不同 d、叩痛 e、X線有牙周根分叉病變 2、診斷要點(diǎn)：1）長期牙周病史 2）近期牙髓炎癥狀 3）無牙體缺損 4）有嚴(yán)重牙周病,三、牙髓壞死（pulp necrosis ） 1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀： a、無自覺癥狀 b、牙冠變色 c、有自發(fā)痛史、外傷史等 2）檢查： a、有齲病或牙周病等 b、牙冠變色（灰色） c、活力測（-） d、叩（-） e、牙齦無瘺管開口 f、X線根尖周無明顯異常 2、診斷要點(diǎn)：1）無自覺癥狀 2）牙冠變色，活力測（-），X線正常 3）牙冠情況及病史

19、為參考 3、鑒別診斷：慢性根尖周炎,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,四、牙髓鈣化（pulp calcification） 當(dāng)牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙時，會造成牙髓組織營養(yǎng)不 良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊的鈣化物質(zhì)。 1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀： a、一般無臨床癥狀 b、個別有與體位有關(guān)自發(fā)痛。 2）檢查： a、活力測異常、遲鈍或敏感 b、X線，髓腔內(nèi)有阻生物 2、診斷要點(diǎn)： a、x線為重要依據(jù) b、排除其他自發(fā)痛原因 c、外傷或氫氧化鈣治療史 3、鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛,牙 髓 鈣 化,第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷,五、牙內(nèi)吸收（internal resorption ） 正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織

20、，其中的破牙本質(zhì)細(xì)胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織，使髓腔壁變薄，嚴(yán)重可造成病理性牙折。 1、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀： a、無自覺癥狀，拍X線片時偶然發(fā)現(xiàn) b、少數(shù)有自發(fā)痛、放射痛等 2）檢查： a、牙冠呈粉紅色 b、一般溫度測正?；蜻t鈍 c、叩（-） d、X線 2、診斷要點(diǎn) ： 1）X線 2）病史、癥狀參考,牙內(nèi)吸收,返回牙髓 返回牙周膜 返回牙槽骨,根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,1、急性根尖周炎： 1）急性漿液性根尖周炎 2）急性化膿性根尖周炎： a、根尖膿腫 b、骨膜下膿腫 c、粘膜下膿腫 2、慢性根尖周炎： 1）根尖周肉芽腫 2）根尖周囊腫 3）慢性根尖周膿腫 4）根

21、尖周致密性骨炎,第一節(jié) 急性根尖周炎,急性根尖周炎： 是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。 是一個病變成都由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。 急性根尖周炎 慢性根尖周炎,根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷,根管內(nèi)致病因素 根尖周致密性骨炎 急性漿液性根尖周炎 根尖周肉芽腫 急性化膿性根尖周炎 慢性根尖周膿腫 蜂窩織炎 頜骨骨髓炎 根尖周囊腫,第一節(jié) 急性根尖周炎,一、急性漿液性根尖周炎 （一）臨床病理： 根尖牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血 局部組織水腫 中性粒細(xì)胞浸潤 根尖部牙骨質(zhì)及牙槽骨無明顯變化 轉(zhuǎn)歸：其臨床過程較短 1）如細(xì)菌毒力強(qiáng)， 機(jī)體抵抗力低， 局部引流不暢

22、 化膿性炎癥 2）如細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部引流通暢 慢性根尖周炎,第一節(jié) 急性根尖周炎,一、急性漿液性根尖周炎 （二）臨床表現(xiàn)： 1、癥狀：患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫） 1）開始無自發(fā)疼或只有輕微鈍疼 (有時咬緊患牙可緩解癥狀） 2）繼而出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性鈍疼 （咬合時疼痛癥狀加重） 3）最終影響咀嚼和進(jìn)食 4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放散 （疼痛因牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激引起患者能夠指明患牙）,第一節(jié) 急性根尖周炎,一、急性漿液性根尖周炎 （二）臨床表現(xiàn)： 2、檢查： a、有齲壞、充填體、或深牙周袋等 b、牙冠變色 牙髓活力測（-） c、叩痛（+）（+），根尖部觸診不適或疼痛 d、患

23、牙可有1松動 e、X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn),第一節(jié) 急性根尖周炎,一、急性漿液性根尖周炎 （三）診斷要點(diǎn)： 1、患牙典型咬合疼痛癥狀 2、觸痛、叩痛 3、溫度測反應(yīng)結(jié)合其他病史作參考 （牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史）,第一節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎 （又稱為急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫 ） （一）臨床病理 多由急性漿液期發(fā)展而來，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來 漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多 ，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液） 膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引 流，就會向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。 膿液有以下三種方式排出：,第一

24、節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎 （一）臨床病理 多由急性漿液期發(fā)展而來，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來 漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多 ，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液） 膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引 流，就會向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。 膿液有以下三種方式排出：,1、通過骨髓腔突破骨膜、 粘膜、或皮膚向外排膿 2、經(jīng)根管從冠部缺損處排 3、從齦溝或牙周袋排膿,第一節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎 （一）臨床病理 1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿 # 膿液自根尖周穿過骨松質(zhì)骨外板 營養(yǎng)孔骨膜下（形成骨膜下膿腫） 疼痛劇烈 #當(dāng)骨

25、膜下膿液集聚達(dá)相當(dāng)壓力時，骨膜破裂， 膿液排除于粘膜或皮膚下， 形成粘膜下膿腫或皮下膿腫。 疼痛緩解 #此種方式是急性根尖周炎最常見的典型的自然發(fā)展過程，常伴發(fā)合面部蜂窩織炎。 # 臨床上有以下四種排膿途徑：,第一節(jié) 急性根尖周炎,1）穿通骨壁突破粘膜 ： 多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及 (最終形成齦竇） 下頜牙從唇頰側(cè)突破。 若牙根尖偏向舌側(cè)/上頜后牙腭根則 在固有口腔中排膿 2）穿通骨壁突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇） 上頜尖牙（面竇） 下頜磨牙（頰竇） 3）突破上頜竇壁 ：上頜前磨牙和磨牙 （少見） 4）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）,第一節(jié) 急性根尖周炎,2、通過根尖孔經(jīng)根管從冠

26、部缺損處排膿 #特點(diǎn)：對根尖周組織的破壞最小 #需具備的條件：根尖孔粗大 根管通暢 冠部缺損呈開放狀態(tài) #但臨床上患者很難同時具有這三個條件， 因此 應(yīng)盡早開放髓腔，減輕炎癥對根尖周組織的損傷,第一節(jié) 急性根尖周炎,3、通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿： #特點(diǎn)：預(yù)后差（同時患有牙周?。?#膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，形成牙周竇道，牙周膜纖維遭到嚴(yán) 重破壞，加重牙周病變， 使牙更為松動甚至脫落 #但青少年修復(fù)能力較強(qiáng)， 經(jīng)系統(tǒng)治 療后， 牙周組織可恢復(fù)正常,第一節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎 （二）臨床表現(xiàn)： 1、根尖膿腫： 1）癥狀： a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛 b、伸長感加重，有早接觸，不

27、敢對合 2）檢查：a、叩痛（+）（+） b、松動23度 c、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛 d、相應(yīng)合下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛,第一節(jié) 急性根尖周炎,2、骨膜下膿腫： （疼痛達(dá)最高峰） 1）癥狀：a、跳痛劇烈（骨膜堅(jiān)韌致密壓力大） b、伸長感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛 c、全身癥狀明顯，可有體溫升高，全 身乏力， 影響睡眠和進(jìn)食。 2）檢查：a、痛苦面容，精神差。體溫38，血象白細(xì)胞 升高， 相應(yīng)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大和捫疼。 b、叩痛（+）；松動3度；牙齦紅腫，移形溝變 淺；壓痛明顯，觸診有波動感。 c、嚴(yán)重可出現(xiàn)蜂窩織炎。,第一節(jié) 急性根尖周炎,3、粘膜下膿腫： （疼痛有所緩解） 1）

28、癥狀： a、由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕 b、全身癥狀緩解 2）檢查： a、叩痛（+）（+），松動1度。 b、粘膜腫脹局限，呈半球形，波動感明，易破潰,粘膜下膿腫：,第一節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎 （三）診斷要點(diǎn) 主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。 1、根尖膿腫 （自發(fā)劇烈持續(xù)跳痛） 2、骨膜下膿腫（疼痛加劇，根尖部紅腫明顯，叩診可引 起劇烈疼痛，伴全身癥狀） 3、粘膜下膿腫（疼痛減輕，腫脹明顯而局限） 急性根尖周炎可由牙髓病發(fā)展而來，或可由慢性根尖 周炎急性發(fā)作而來,第一節(jié) 急性根尖周炎,二、急性化膿性根尖周炎

29、 （四）鑒別診斷：見書中表（P186）,第二節(jié) 慢性根尖周炎,#定義：指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激物的存 在，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)， 表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。 #病變類型包括： 根尖周肉芽腫 慢性根尖周膿腫 根尖周囊腫 根尖周致密性骨炎,第二節(jié) 慢性根尖周炎,一、臨床病理： 1、根尖周肉芽腫periapical granuloma 1）炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎,第二節(jié) 慢性根尖周炎,2）形成過程： 根尖部牙周膜發(fā)生慢性炎癥性變化炎癥周圍分化出破骨細(xì)胞鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)吸收被炎癥肉芽組織取代其中成纖維細(xì)胞形成纖維組織以纖維被膜方式包繞病變區(qū)限制炎癥向深層擴(kuò)散 其中慢性炎癥細(xì)胞可消滅進(jìn)入根尖周組織的細(xì)菌和毒素， 維持病變的相對穩(wěn)定 當(dāng)局部病變活動時纖維成分減少，破骨成份增多 造成更大的骨質(zhì)破壞,慢性根尖周炎的相互轉(zhuǎn)歸,慢性根尖周膿腫 根尖周肉芽腫 根尖周囊腫,第二節(jié) 慢性根尖周炎,2、慢性根尖周膿腫 chronic periapical abscdss 1）形成過程： 隨病變進(jìn)展炎癥肉芽組織體積不斷增大中心部位發(fā)生血