1、呼吸機臨床操作培訓(xùn),重癥醫(yī)學(xué)科 陳偉明，陳揚（部分） 2015.7.17,1,快速順序性氣管插管,氣道評估 困難氣道備選方案 插管準(zhǔn)備 藥物選擇 實施流程 插管后確認(rèn),2,2020/9/5,困難氣道評估,既往阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼?既往氣管插管發(fā)生氣道損傷 面部解剖學(xué)異常（頭面部、頸部外傷性、先天性） 上呼吸道解剖學(xué)異常（占位、聲門下） 上呼吸道梗阻（會厭炎、喉炎） LEMON原則 (look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility) Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26,3,2020

2、/9/5,常用困難插管評估,困難氣管插管,4,2020/9/5,困難球囊通氣,B Beards O Obesity O Older patients T Toothlessness S Snores or stridor,5,2020/9/5,困難氣管插管備選,雙人加壓面罩通氣 有經(jīng)驗醫(yī)師再嘗試1次 更換小1號插管嘗試 喉罩通氣 纖支鏡引導(dǎo) 環(huán)甲膜穿刺,6,2020/9/5,插管準(zhǔn)備器械,SOAP-ME Suction-吸引 Oxygen-氧氣 Airway equipments-氣道管理設(shè)備 Pharmacology-藥物 Monitor equipments-監(jiān)護(hù)儀,7,各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,8

3、,鎮(zhèn)靜藥物選擇策略,頭部外傷 禁用氯胺酮，首選依托咪酯 休克 禁用異丙酚、硫噴妥鈉，慎用依托咪酯 首選氯胺酮 哮喘 禁用硫噴妥鈉，芬太尼；首選氯胺酮 Curr Opin Pediatr 17:355362,9,2020/9/5,常規(guī)RSI,插管前準(zhǔn)備：評估、病史、器械、藥物、靜脈 監(jiān)護(hù)，體位 100%氧，高流量面罩/加壓面罩（Pre-oxygen) 0min 輔助藥物(Premedication) 2min 利多卡因 1-2mg/kg 阿托品 0.01-0.02mg/kg(推薦1歲應(yīng)用，最小0.1mg，最大1mg) 芬太尼 1-2ug/kg（可選） 鎮(zhèn)靜劑 4min 環(huán)狀軟骨壓迫 （PALS不

4、推薦，臨床可考慮） 肌松劑 4min30s 評估頜部肌肉松弛度，實施插管 確認(rèn)插管位置,10,2020/9/5,氣管插管位置確認(rèn),可視喉鏡直視下進(jìn)入聲門（可靠）,11,2020/9/5,氣管插管位置確認(rèn),呼氣末CO2波形確認(rèn)（可靠）,六次正壓通氣后可顯示CO2波形,12,2020/9/5,氣管插管位置確認(rèn),臨床判斷：看氣管插管內(nèi)水蒸氣 看兩側(cè)胸廓起伏對稱 聽呼吸音對稱（五點聽診法：左右腋中線、兩肺底、腹部）,13,2020/9/5,氣管插管位置確認(rèn),胸片輔助法 食道探測儀 喉與隆突之間,14,2020/9/5,保護(hù)性肺通氣策略,低吸氣峰壓(防止肺泡過膨) ： 30-35 cmH2O 通氣模式：

5、PCV、PRVC、APRV 病人觸發(fā)通氣（PTV）： 流量，壓力 小潮氣量 ： 48 ml/kg 允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia PHC）：5080 mmHg 適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放 524 cmH2O,15,2020/9/5,ARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案,16,2020/9/5,保護(hù)性肺通氣策略,I:E比目標(biāo)：1：11：3，必要時可延長吸氣時間至反比通氣； 體位：必要時采取俯臥位（P/F100）； 維持pH：7.207.45，PaO2：5080mmHg；SPO2：8895左右；,ARDSNet. NEJM 2004;351:327,ARDSNet. NEJM 2

6、000;342:1301,17,2020/9/5,肺開放+PEEP設(shè)定,PEEP遞增法開放肺 具體步驟：PCV模式，設(shè)置氣道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP達(dá)到35cmH2O；然后繼續(xù)每30s遞增PEEP5cmH2O，至PEEP達(dá)35；高PEEP持續(xù)保持30s，然后降低到合適水平；,18,2020/9/5,持續(xù)性肺充氣SI,CPAP模式：將CPAP增大至30-45cmH2O維持30-40s； 將Insp Hold按住維持15-20秒,19,2020/9/5,最佳PEEP的選擇,.最佳氧合法確定最佳PEEP PEEP遞增法肺復(fù)張后逐步下降 PEEP從25cmH2O

7、開始，每4min降低2cmH2O，測定不同時段的動脈血氣 當(dāng)PaO2比前一次PEEP值時下降10%以上時，提示前次PEEP為肺泡萎陷臨界值 再次進(jìn)行肺復(fù)張操作，選定此前PEEP+2cmH2O為最佳PEEP,20,2020/9/5,靜態(tài)P-V曲線繪制-伽利略,Setting window,Main window,21,2020/9/5,P-V曲線呼氣支拐點,22,2020/9/5,VAP系統(tǒng)性預(yù)防,器械相關(guān)預(yù)防措施 與操作相關(guān)預(yù)防措施 藥物預(yù)防 集束性方案,23,2020/9/5,VAP系統(tǒng)性預(yù)防-器械,呼吸機清潔與消毒 呼吸機回路無需定時更換 1A MV時采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲HHs作為濕化

8、裝置 2B HMEs每5-7d更換1次，受污或氣道阻力增加時及時更換 1B MV不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器 2C 吸痰方式不影響VAP方式，密閉吸痰無需每日更換 1B ICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生獨立危險因素,24,2020/9/5,25,2020/9/5,26,密閉吸痰裝置,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作,

9、經(jīng)鼻插管患者出現(xiàn)難以解釋發(fā)熱需影像學(xué)評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B），藥物可預(yù)防鼻竇炎但不降低VAP 建議人工氣道患者行聲門下吸引 1B 早期氣管切開不降低VAP發(fā)生率 （13d）2B 應(yīng)用動力治療床可降低VAP發(fā)生率 2B MV應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)生率 1C,27,2020/9/5,28,使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管插管，有利于積存聲門下氣囊上方分泌物的引流,VAP預(yù)防措施-聲門下吸引,2020/9/5,29,2020/9/5,VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作,MV患者選擇經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持可降低VAP 2B 持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力20-25cmH2O可降低VAP 2B 加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低

10、VAP 1C MV患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理降低VAP 1C 治療VAT可有效降低VAP 2C 早期康復(fù)治療 -活動治療、胸壁高頻震蕩、呼吸功能康復(fù),30,2020/9/5,31,2020/9/5,物理治療,上葉尖段、前段及后段（右）引流,32,2020/9/5,33,口腔衛(wèi)生用具,2020/9/5,VAP預(yù)防-藥物,MV患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（頭孢他啶研究不降低發(fā)生率） 不常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防(不降低病死率) 選擇性消化道去污染 2B -PTA凝膠口腔護(hù)理及PTA懸液口服 不建議常規(guī)使用益生菌預(yù)防 2B 預(yù)防MV應(yīng)激性潰瘍選用硫糖鋁降低VAP，但需評價消化道出血風(fēng)險,3

11、4,2020/9/5,35,VAP預(yù)防 bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,2020/9/5,呼吸機撤離預(yù)測指標(biāo),淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt （L） 預(yù)測敏感性97%，特異性22 64% RR/Vt 105 撤機困難 Baumerster等 兒童閾值

12、: f/(Vt/kg)11bpm/(ml/kg) 自主呼吸試驗結(jié)束后測定,36,2020/9/5,SBT前后RSBI變化率(兒童),RSBI=(RSBI2-RSBI1)/RSBI1 被認(rèn)為預(yù)測撤機價值優(yōu)于RSBI RSBI 閾值0.306，敏感度75%，特異度82.2% RSBI 4.737，敏感度75%，特異度75.6%,37,2020/9/5,撤離的綜合性指標(biāo),0.1秒末閉合氣壓( P0.1 ) 吸氣開始后0.1秒在氣管插管口測得的壓力下降值 反應(yīng)中樞驅(qū)動力和神經(jīng)肌肉通路完整性 46 cm H20 過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進(jìn)呼吸肌收縮

13、,38,2020/9/5,撤離的綜合指標(biāo) CROP,CROP指數(shù)： 反應(yīng)多種生理功能的綜合指標(biāo) 包括肺動態(tài)順應(yīng)性、肺氣體交換和呼吸肌肌力等 CROP指數(shù)=Cdyn Pimax(PaO2PAO2)RR Baumeister等：0.1ml/mmHg.bpm.kg 100%成功 成功敏感性83%和陽性預(yù)測值96% 失敗特異性53%和陰性預(yù)測值20%,39,2020/9/5,撤離的綜合性指標(biāo),自主呼吸能力測試（SBT） 運用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機械通氣的病人，通過短時間（30min 2h ）的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測撤機成功可能性的目的。,40,202

14、0/9/5,41,2020/9/5,自主呼吸試驗(SBT),SBT應(yīng)用時機 有創(chuàng)通氣24 h后，每天應(yīng)對患者進(jìn)行一次評價，以判斷其是否具備撤機條件 每日評估達(dá)SBT準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)后直接進(jìn)行30min 2hSBT，成功考慮撤機 有創(chuàng)通氣21 d)，SBT判斷能否脫機的準(zhǔn)確性較差，因存在呼吸肌肉廢用性萎縮和無力，即使通過SBT，脫機后維持自主呼吸時間也較短，采取呼吸肌肌力和耐力鍛煉輔助撤機，更有可能使其完全脫離呼吸機,42,2020/9/5,實施：SBT除外,需除外以下情況： 急性驚厥發(fā)作接受鎮(zhèn)靜治療； 試驗前因持續(xù)躁動增大鎮(zhèn)靜藥物劑量； 應(yīng)用肌松劑； SAT前24小時內(nèi)有急性心肌缺血證據(jù)； 顱內(nèi)壓增高證據(jù),43,2020/9/5,實施：停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不出現(xiàn),a）進(jìn)行性煩躁或疼痛加劇； b）呼吸頻率增快持續(xù)5min（年齡5歲大于35次/分）； c）SPO290%持續(xù)5min； d）出現(xiàn)急性心律失常； e）出現(xiàn)呼吸窘迫（輔助呼吸機運動，大汗，矛盾呼吸等）,44,2020/9/5,實施：進(jìn)行SBT試驗條件,a. 在吸入氧濃度小于等于40%或呼氣末正壓小于等于5cmH2O條件下患兒血氧飽和度94%，24小時以內(nèi)無通氣參數(shù)上調(diào)； b. 自主呼吸運動持續(xù)5分鐘； c.無明顯躁動； d.血液動力學(xué)穩(wěn)定（多巴胺及多巴酚丁胺劑量小于等于5ug/kg/min，應(yīng)用任何劑量的